Скачать презентацию Методические международные рекомендации по лечению сепсиса тяжелого сепсиса Скачать презентацию Методические международные рекомендации по лечению сепсиса тяжелого сепсиса

Сепсис-протокол с добавлениями.ppt

  • Количество слайдов: 59

Методические (международные) рекомендации по лечению сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока Dellinger R. et Методические (международные) рекомендации по лечению сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока Dellinger R. et al. , 2003 Dellinger R. et al. , 2007 Разработаны в рамках движения за выживаемость больных с сепсисом

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА - основная причина смерти в отделениях ИТ некоронарного профиля - в Европе ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА - основная причина смерти в отделениях ИТ некоронарного профиля - в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS) в 2003 году частота сепсиса 50 -100 случаев на 100 000 населения - более 700 000 случаев тяжелого сепсиса ежегодно в США - 11 -е место среди всех причин смертности населения - в 63, 2% сепсис – осложнение госпитальной инфекции - 17, 4 % всех больных в ОРИТ (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) (Европа, Израиль, Канада) - в 58% случаев тяжелого сепсиса развивается септический шок

Определение, классификация и диагностика Сепсис – клинический синдром, определяемый наличием инфекции и системной воспалительной Определение, классификация и диагностика Сепсис – клинический синдром, определяемый наличием инфекции и системной воспалительной реакции. 1992: Критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP) и Общества специалистов в области интенсивной терапии (SCCM) 2001: Критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP), Европейского общества специалистов в области интенсивной терапии (ЕSICM), Американского торакального общества (ATS) Общества по хирургическим инфекциям (SIS)

Классификация ACCP/SCCM, 1992 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001 Синдром системная реакция организма системной организма на множество на Классификация ACCP/SCCM, 1992 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001 Синдром системная реакция организма системной организма на множество на воздействие воспалительн тяжелых клинических различных инфекционных и ой реакции нарушений неинфекционных условий (ССВР) Клинико 2 и более признака: Клинико-лабораторные лабораторны q Температура ≥ 38 или признаки, обозначенные в 1992 е признаки году слишком неспецифичны. ≤ 36 о. С Будущее за q ЧСС ≥ 90 /мин иммунологическими/ q ЧД > 20 /мин или биохимическими критериями Pa. CO 2 ≤ 32 мм. Hg (повышение концентраций IL-6, q Лейкоциты крови прокальцитонина, С >12*109 /мл или <4*109 реактивного белка) /мл, или незрелых форм Требует больших ; > 10% проспективных

Классификация ACCP/SCCM, 1992 Сепсис Клиниколабораторн ые признаки SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001 Инфекция + системная воспалительная реакция Классификация ACCP/SCCM, 1992 Сепсис Клиниколабораторн ые признаки SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001 Инфекция + системная воспалительная реакция Наличие очага инфекции и двух или более признаков ССВР Основные критерии: гемодинамическая нестабильность; - артериальная гипоксемия; - олигоурия; - коагулопатия; -изменение тестов функции печени. Но!!! При невозможности объяснить данные отклонения.

Диагностические критерии сепсиса (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001) Инфекция (патологический процесс, вызванный микроорганизмами), предполагаемая или подтвержденная, в Диагностические критерии сепсиса (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001) Инфекция (патологический процесс, вызванный микроорганизмами), предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих признаков Общие критерии 1) 36 о. С < Ттела > 38, 3 о. С 2) ЧCC > 90/мин (>2 стандартных отклонения от возрастной нормы) 3) Тахипноэ 4) Нарушение сознания 5) Значительный отек или положительный водный баланс (>20 мл/кг за 24 часа) 6) Gluкрови > 7, 7 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета) Критерии воспаления 1) 4*109/ л < Лейкоциты >12*109/ л 2) Незрелые формы > 10%, при нормальном содержании лейкоцитов 3) С – реактивный белок плазмы > 2 стандартных отклонений от нормы

Диагностические критерии сепсиса (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001) Гемодинамические критерии 1) АДсист < 90 мм. рт. ст. Диагностические критерии сепсиса (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001) Гемодинамические критерии 1) АДсист < 90 мм. рт. ст. , АДср < 70 мм. рт. ст. или снижение АДсист > 40 мм. рт. ст / на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы 2) Sv. O 2 < 70% 3) СИ > 3, 5 л/мин/м 2 Критерии органной дисфункции 1) Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 2) Острая олигурия < 0, 5 мл/кг/ч 3) ↑креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0, 5 мг/дл) 4) АЧТВ > 60 с или МНО > 1. 5 5) Тромбоцитопения < 100*109/л, гипербилирубинемия > 70 ммоль/л 6) Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) 7) Гипербиллирубинемия (общий биллирубин плазмы > 70 ммоль/л) Критерии тканевой гипоперфузии Гиперлактатемия > 1 ммоль/л Синдром замедленного заполнения капилляров

Классификация ACCP/SCCM, 1992 Тяжелый сепсис Септическ ий шок SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001 Сепсис + ПОН + Классификация ACCP/SCCM, 1992 Тяжелый сепсис Септическ ий шок SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001 Сепсис + ПОН + гипотензия + нарушение тканевой перфузии ( концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания) Сепсис+ органная дисфункция (по SOFA) Сепсис + признаки тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонии, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии Острая циркуляторная недостаточность, характеризуемая неустранимой артериальной гипотензией (АДсист. < 90 мм. рт. ст. , АДср < 60 мм. рт. ст. или снижение АДсист > 40 мм. рт. ст от исходного),

Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J. -L. Vincent, 1996) Система SOFA Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J. -L. Vincent, 1996) Система SOFA 0 1 2 Дыхание (Pa. O 2/Fi. O 2) 3 4 c респираторной поддержкой ≤ 200 ≤ 100 >400 Коагуляция (тромбоциты × 103/мм 3) Печень (билирубин) мг/дл мкмоль/л ЦНС (Шкала ком Глазго) ≤ 400 ≤ 300 >150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 >12 >204 <6 <2 <20 1, 2 -1, 9 20 -32 2, 0 -5, 9 33 -101 6, 011, 9 102204 15 13 -14 10 -12 6 -9

Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J. -L. Vincent, 1996) Система SOFA Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J. -L. Vincent, 1996) Система SOFA Сердечнососудистая система Гипотензия Почки Креатинин (мг/дл) (мкмоль/л) или мочевыделе ние 0 1 нет САД <70 mm. Hg <1, 2 -1, 9 <110 110 -170 2 3 4 Допамин>5 Допамин>15 ≤ 5 или или добутамин адреналин≤ 0, адреналин>0, в той же 1 или дозе* норадреналин н ≤ 0, 1 >0, 1 2, 0 -3, 4 171 -299 3, 5 -4, 9 300 -440 или < 500 мл/сут >5, 0 >400 или < 200 мл/сут * Применение симпатомиметиков, по крайней мере, в течение часа (доза в мкг/кг/мин. )

Клиническая значимость SOFA при поступлении > 11 указывает на 90% летальность. Снижение показателя SOFA Клиническая значимость SOFA при поступлении > 11 указывает на 90% летальность. Снижение показателя SOFA в течение первых 48 часов (кроме балла >11) связано с летальностью менее 6%. Если показатель не изменяется или увеличивается в течение 48 часов: 2 -7 баллов при поступлении – 37% летальность; 8 -11 баллов - 60% летальность Ferriera, 2001

Категории и уровни доказательности I уровень - Большое рандомизированное исследование с четким разделением результатов, Категории и уровни доказательности I уровень - Большое рандомизированное исследование с четким разделением результатов, с низким риском ложноположительной (альфа) или ложноотрицательной (бета) ошибки II уровень - Небольшие рандомизированные исследования с сомнительными результатами; риск от умеренного к высокому ложноположительной (альфа) и/или ложноотрицательной (бета) ошибки III уровень – Нерандомизированные одновременные исследования IV уровень – Нерандомизированные ретроспективные исследования и экспертное мнение V уровень - Серия наблюдений, бесконтрольное исследование и мнения экспертов категория А – подтвержденный двумя исследованиями I-го уровня категория В – подтвержденный одним исследованием I-го уровня категория С – подтвержденный одним исследованием II-го уровня категория D – подтвержденный одним исследованием III-го уровня категория Е – подтвержденный исследованиями IV или V-го уровней Дополнения из рекомендации R. Ph. Dellinger et al. , 2007: 1 – сильные рекомендации, определяющие что желанные эффекты значительно превосходят нежелательные (риск, тяжесть, стоимость); 2 – слабые рекомендации, выявляют, что соотношение польза/вред менее очевидно

Ключевые рекомендации: 1. Ранняя целенаправленная ИТ (в течение 6 часов после постановки диагноза «сепсис» Ключевые рекомендации: 1. Ранняя целенаправленная ИТ (в течение 6 часов после постановки диагноза «сепсис» - В, 1 С) 2. Микробиологическая диагностика (выявление возбудителя до начала антибиотикотерапии - D , 1 С) 3. Антибиотикотерапия (раннее назначение антибиотиков широкого спектра в/в (в течение 1 -го часа (Е, при септическом шоке 1 В, при тяжелом сепсисе без септического шока – 1 D) 4. Контроль источника инфекции методом санации (дренирование абсцессов, удаление некротизирующих тканей - Е, с учетом баланса риск/польза - 1 С) 5. Инфузионная терапия (С , 1 В) и инфузионная нагрузка (Е , 1 С) 6. Применение вазопрессоров при гипотензии с адекватным восстановлением объема (Е, 1 С) R. Ph. Dellinger et al. , 2003 R. Ph. Dellinger et al. , 2007

. . . ключевые рекомендации … 7. Инотропная терапия при низком СИ и адекватной . . . ключевые рекомендации … 7. Инотропная терапия при низком СИ и адекватной волемии (Е, 1 С) 8. В/в назначение кортикостероидов при септическом шоке (С, 2 С) 9. Иммунокоррекция (пентаглобин) 10. Целевая концентрация гемоглобина 7 -9 г/дл после разрешения тканевой гипоперфузии (В, 1 В) 11. Разумное использование свежезамороженной плазмы и тромбоцитов (Е , 2 D) 12. Использование «малых» (6 мл/кг) ДО (1 В), ограничение Рплато (уровень доказательств В, 1 С), адекватное ПДКВ при ОПЛ и РДСВ (Е, 1 С) 13. Прон-позиция при опасных уровнях Fi. O 2 и давления плато (Е, 2 С) 14. При отсутствии противопоказаний поднимание головного конца кровати на 45° для профилактики ВАП (С, 1 В) R. Ph. Dellinger et al. , 2003 R. Ph. Dellinger et al. , 2007

. . . ключевые рекомендации. 15. Постепенный уход от седации (ежедневная оценка по шкалам . . . ключевые рекомендации. 15. Постепенный уход от седации (ежедневная оценка по шкалам седации (В, 1 В) 16. Избегать использования миорелаксантов (Е, 1 В) 17. Поддержание уровня гликемии <8, 3 ммоль/л с контролем уровня гликемии через 30 -60 мин(D, 1 С) 18. Предпочтительное использование энтерального пути введения питательных веществ (Е, нет данных) 19. Равноценность постоянной вено-венозной гемофильтрации и прерывистого гемодиализа при ОПН в отсутствии гемодинамической нестабильности (В, 2 В) 20. Отсутствие необходимости использования гидрокарбоната при p. H ≥ 7, 15 (С, 1 В) 21. Профилактика тромбоза глубоких вен (А, 1 А) 22. Профилактика стрессорных язв (А, 1 В) R. Ph. Dellinger et al. , 2003 R. Ph. Dellinger et al. , 2007

1. Ранняя целенаправленная ИТ сепсиса При тяжелом сепсисе и вызванной сепсисом тканевой гипоперфузии (гипотензия, 1. Ранняя целенаправленная ИТ сепсиса При тяжелом сепсисе и вызванной сепсисом тканевой гипоперфузии (гипотензия, не отвечающая на нагрузку жидкостью, или концентрация лактата крови > 4 ммоль/л) должна начаться, как только синдром был обозначен, не дожидаясь поступления в ОРИТ. Повышенная концентрация лактата сыворотки выявляет тканевую гипоперфузию у пациентов в группе риска без гипотензии. В течение первых 6 часов РЦТ вследствие гипоперфузии включает достижение ниже перечисленных целевых параметров (В – Dellinger, 2003; 1 С- Pottecher, 2006; 1 С – Dellinger, 2007): - центральное венозное давление (ЦВД) 8 -12 мм. рт. ст. - среднее артериальное давление (САД) 65 мм. рт. ст. - диурез 0, 5 мл/кг х ч - сатурация в центральной вене (верхняя полая вена – Scv. O 2) >70% или сатурация кислорода в смешанной венозной крови (Sv. O 2) >65%

1. Ранняя целенаправленная терапия сепсиса Обоснование: • РЦТ в первые 6 часов снижает 28 1. Ранняя целенаправленная терапия сепсиса Обоснование: • РЦТ в первые 6 часов снижает 28 -дневную летальность на 16, 0% (1 В - Rivers еt al. , 2001). • При выполнении протокола более высокие целевые показатели ЦВД (до 12 -15 мм. рт. ст. ) оправданы: - у пациентов на ИВЛ, - при увеличении внутрибрюшного давления, - при диастолической дисфункции (Bendjelid K et al. , 2003; Malbrain M. L. , 2005). • Показана хорошие клинические исходы септического шока при САД > 65 мм. рт. ст. , и Scv. O 2 >70% (сатурация в центральной вене может измеряться как прерывисто, так и постоянно) (Varpula M. et al. , 2005).

1. Ранняя целенаправленная терапия сепсиса Дополнения: • При жизнеугрожающей гипотензии (Диаст. АД < 40 1. Ранняя целенаправленная терапия сепсиса Дополнения: • При жизнеугрожающей гипотензии (Диаст. АД < 40 мм. рт. ст. ) необходимо немедленно начать терапию вазопрессорами наряду с инфузионной терапией (Е- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). Ранняя целенаправленная терапия (в первые 6 часов) В – Dellinger, 2003, 2 С - Dellinger, 2007. ЦВД = 8 -12 мм. рт. ст Scv. O 2 < 70% или Sv. O 2 < 65% назначение инфузии добутамина (до 20 мкг кг-1 мин-1) трансфузия эритроцитарной массы для достижения гематокрита 30% Scv. O 2 > 70% или Sv. O 2 > 65% Продолжить инфузионную терапию

2. Диагностика (выявление возбудителя до начала введения антибиотиков) До начала АБ терапии необходимо взять 2. Диагностика (выявление возбудителя до начала введения антибиотиков) До начала АБ терапии необходимо взять все нужные пробы (крови, мочи, цереброспинальной жидкости, раневого отделяемого …. . ) для посева (D, если они не вызывают q значительной задержки в назначении антибиотиков -1 С) В целях точной идентификации возбудителей необходимо получить не менее 2 гемокультур (одна проба - чрезкожно пункционно, а другие - через каждый внутрисосудистый катетер при условии его нахождения не менее 48 часов). q Если рост культуры, взятой через сосудистый катетер, отмечается значительно раньше роста культуры, взятой из периферической крови (более 2 -х часов), - источник инфекции - сосудистый катетер (Blot F, Schmidt E. , 1998). q R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

2. Диагностика Безотлагательно выполняются рентгенографические исследования и процедуры для подтверждения потенциального источника инфекции. q 2. Диагностика Безотлагательно выполняются рентгенографические исследования и процедуры для подтверждения потенциального источника инфекции. q При нестабильности пациента - отказ от инвазивных процедур. Приоритет - прикроватные методы ( УЗИ…). q (Е – Dellinger, 2004, 1 С - Dellinger, 2008).

3. В/в эмпирическая антибиотикотерапия начинается в течение 1 -го часа от момента диагностики тяжелого 3. В/в эмпирическая антибиотикотерапия начинается в течение 1 -го часа от момента диагностики тяжелого сепсиса (Е, 1 D), септического шока (1 D) после получения выделенных культур (Е, 1 D), но это не должно влиять на быстрое назначение антимикробной терапии (1 D). q включает один или более препаратов, активных против вероятных патогенов (бактериальных и грибковых) и способных проникать в предполагаемый источник сепсиса в адекватных концентрациях. q Эмпирический выбор антибиотиков зависит от: - анамнеза жизни пациента (включая переносимость препаратов) - сопутствующих заболеваний - состояния больного - профиля чувствительности микроорганизмов в амбулаторной практике и стационаре (D, 1 В), R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

3. Антибиотикотерапия Антимикробная терапия подвергатся переоценке каждые 24 часа (1 С); 48 -72 (Е) 3. Антибиотикотерапия Антимикробная терапия подвергатся переоценке каждые 24 часа (1 С); 48 -72 (Е) часа с учетом микробиологических и клинических данных, чтобы: предотвратить резистентность, снизить токсичность, уменьшить затраты. q До выделения патогена нет данных, что комбинация препаратов будет более эффективна, чем монотерапия (Е). q q - Комбинация препаратов рекомендуется: - при выделенной или подозреваемой Pseudomonas, - у пациентов с нейтропенией при тяжелом сепсисе (Е, 2 D). При комбинации препаратов у пациентов с тяжелым сепсисом длительность курса не должна превышать 3 -5 дней (2 D). q R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

3. Антибиотикотерапия q Продолжительность терапии - 7 -10 дней с учетом клинической картины (Е, 3. Антибиотикотерапия q Продолжительность терапии - 7 -10 дней с учетом клинической картины (Е, 1 D). q Более длительные курсы оправданы при: медленном клиническом ответе, недренированом очаге инфекции, иммунодефиците, включая нейтропению (1 D) q Если клинический синдром связан с неинфекционной причиной АБТ должна быть немедленно остановлена (Е, 1 D) В половине случаев тяжелого сепсиса и септического шока посевы культур крови отрицательные. R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

4. Контроль источника инфекции методом санации Оценка возможного очага инфекции, подлежащего санации (Е) так 4. Контроль источника инфекции методом санации Оценка возможного очага инфекции, подлежащего санации (Е) так быстро, как возможно (1 С) , в пределах первых 6 часов (1 D) для: q q дренирования абсцесса или локального очага инфекции хирургической санации удаления имплантанта радикального иссечения источника микробного заражения. При предполагаемом инфицированном некрозе поджелудочной железы вмешательства должны быть отсрочены до возникновения адекватной демаркации между жизнеспособными и нежизнеспособными тканями (2 В), q Преимущество чрезкожных методов над хирургическими!!! (1 D) R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

4. Контроль источника инфекции методом санации Возможные локализации источника инфекции Метод контроля источника инфекции 4. Контроль источника инфекции методом санации Возможные локализации источника инфекции Метод контроля источника инфекции Дренирование Локализация q q q Хирургическая санация q q Интрабдоминальный абсцесс Эмпиема плевры Артрит Пиелонефрит Холангит Некротический фасцит Инфицированный панкреонекроз ? Инфаркт кишечника Медиастинит Категория доказательности - Е, 1 С R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

4. Контроль источника инфекции методом санации Возможные локализации источника инфекции Метод контроля источника инфекции 4. Контроль источника инфекции методом санации Возможные локализации источника инфекции Метод контроля источника инфекции Локализация Удаление имплантанта q Инфицированный сосудистый катетер q Мочевой катетер q Колонизированная эндотрахеальная трубка q Внутриматочное противозачаточное устройство Радикальная операция q Резекция сигмовидной кишки при дивертикулите q Холецистэктомия при гангренозном холецистите q Ампутация при клостридиальном мионекрозе Категория доказательности - Е, 1 С R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

4. Контроль источника инфекции методом санации Если внутрисосудистые катетеры являются потенциальной причиной тяжелого сепсиса 4. Контроль источника инфекции методом санации Если внутрисосудистые катетеры являются потенциальной причиной тяжелого сепсиса или септического шока, то они должны быть немедленно удалены после установки другого сосудистого катетера Состояние Центральный венозный катетер Сепсис с неустановленным источником Не меняется Тяжелый сепсис или септический шок с неустановленным источником Замена на новый* Катетерный сепсис Замена на новый * даже в случаях если катетер установлен хирургическим путем Категория доказательности - Е, 1 С R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

5. Инфузионная нагрузка/терапия Проблема инфузионной нагрузки должна четко отделяться от проблемы длительной инфузионной терапии 5. Инфузионная нагрузка/терапия Проблема инфузионной нагрузки должна четко отделяться от проблемы длительной инфузионной терапии q Инфузионая нагрузка: термин, используемый для описания начального периода инфузии большого объема растворов, требуется строгий мониторинг, направленный на оценку ответа пациента и предотвращение отека легких, поступление жидкости больше, чем выделение, определение соотношения поступление/выделение бесполезно для определения потребности в инфузии в течение определенного периода времени q Категория доказательности - Е, 1 D R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

5. Инфузионная нагрузка Вызванная сепсисом гипоперфузия (1 D). Увеличение количества и скорости инфузии Гиповолемия 5. Инфузионная нагрузка Вызванная сепсисом гипоперфузия (1 D). Увеличение количества и скорости инфузии Гиповолемия 500 -1000 мл кристаллоидов или 300 -500 мл коллоидов каждые 30 мин. (Е, 1 D). Ответ на терапию Увеличение САД и диуреза (1 D) Продолжение инфузионной нагрузки толерантность (признаки внутрисосудистой перегрузки объемом) Уменьшение скорости введения жидкости (1 D) R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

5. Инфузионная терапия Устранение артериальной гипотензии повышает доставку кислорода к тканям и улучшает прогноз 5. Инфузионная терапия Устранение артериальной гипотензии повышает доставку кислорода к тканям и улучшает прогноз пациентов с тяжелым сепсисом, поэтому показана ранняя и агрессивная инфузионная терапия (В- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). К о Основные тенденции Автор, год л л Инфузионная нагрузка должна состоять из С - Dellinger, 2003; о натуральных или искусственных коллоидов или 1 В -Dellinger, 2007 и кристаллоидов. Нет превосходства одних над другими. д ы К р и с т а л л о и д ы Компоненты крови, альбумин, декстраны и крахмалы с молекулярной массой более 150 к. Да не должны использоваться как растворы первой линии для восстановления объема. В- French Intensive Care Societies, 2006 Полиионные кристаллоиды – растворы первой линии. Инфузионная терапия ГЭК- 200 является губительной для пациентов с тяжелым сепсисом (в рекомендованных дозах он вызывает почечную дисфункцию, в высоких дозах – ухудшает выживаемость в течение 90 дней). Эти неблагоприятные эффекты свойственны 1 В - Вrunkhorst, 2008

Вред от введения крахмалов Вред от введения крахмалов

Вред от введения крахмалов Исходы и частота возникновения неблагоприятных эпизодов у пациентов, получающих ГЭК Вред от введения крахмалов Исходы и частота возникновения неблагоприятных эпизодов у пациентов, получающих ГЭК и раствор Рингера лактат Переменная ОПН От общего количества пациентов % (95% ДИ) Почечная заместительная терапия От общего количества пациентов % (95% ДИ) Все пациенты Растворы Значение р Рингера лактат ГЭК 153/533 28, 7 (24, 9 -32, 6) 62/272 22, 8 (17, 8 -27, 8) 91/261 34, 9 (29, 1 -40, 7) 0, 001 132/533 24, 8 (21, 1 -28, 4) 51/272 18, 8 (14, 1 -23, 4) 81/261 31, 0 (25, 4 -36, 7) 0, 001

Вред от введения крахмалов Кумулятивные эффекты ГЭК На рисунке взаимоотношение между кумулятивными дозами HES Вред от введения крахмалов Кумулятивные эффекты ГЭК На рисунке взаимоотношение между кумулятивными дозами HES и Рингера лактата, которым потребовались заместительная почечная терапия (панель А) или частота смерти в пределах 90 дней (панель В). Необходимость в почечной заместительной терапии и 90 дневной летальности значительно коррелировала с кумулятивными дозами HES (P< 0, 001 и р=0, 001, соответственно), но не с дозами Рингера-лактата (р=0, 11 или р=0, 31, соответственно).

6. Применение вазопрессоров Показания: 1. Адекватная нагрузка жидкостью не может восстановить САД > 65 6. Применение вазопрессоров Показания: 1. Адекватная нагрузка жидкостью не может восстановить САД > 65 мм. рт. ст. (Е, 1 С) и перфузию органов. 2. Поддержание перфузии при жизнеугрожающей гипотензии, даже если нагрузка жидкостью продолжается и гиповолемия еще не скоррегирована (Е). 3. При жизнеугрожающей гипотензии (Диаст. АД < 40 мм. рт. ст. ) наряду с инфузионной терапией (Е- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

6. Применение вазопрессоров • Препараты выбора – норадреналин (2 -20 мкг/мин - Hollenberg SM 6. Применение вазопрессоров • Препараты выбора – норадреналин (2 -20 мкг/мин - Hollenberg SM et al. , 2004) и допамин (5 -20 мкг/кг/мин - Hollenberg SM et al. , 2004) (через центральный венозный катетер так скоро как возможно) для коррекции гипотензии при септическом шоке (D; 1 С). • Предлагается не использовать адреналин, мезатон и вазопрессин в качестве препаратов выбора при септическом шоке (2 С). • Рекомендуется адреналин как альтернативный препарат выбора при плохом ответе на норадреналин и допамин у пациентов с септическим шоком (2 В). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

6. Применение вазопрессоров • При рефрактерном шоке, несмотря на адекватное восполнение объема и высокие 6. Применение вазопрессоров • При рефрактерном шоке, несмотря на адекватное восполнение объема и высокие дозы обычных вазопрессоров используется вазопрессин (у взрослых скорость инфузии - 0, 01 -0, 04 ед/мин; может уменьшить минутный объем дыхания (Е, 2 С). • Вазопрессин может использоваться совместно с норадреналином (0, 03 ед/мин) с ожиданием эффекта, эквивалентного одному норадреналину (1 С). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

6. Применение вазопрессоров • Низкие дозы допамина не должны использоваться для восстановления почечной функции 6. Применение вазопрессоров • Низкие дозы допамина не должны использоваться для восстановления почечной функции как часть лечения тяжелого сепсиса (В, 1 А). • Всем пациентам, требующим применения вазопрессоров необходима постановка артериального катетера, так быстро как возможно, при наличии ресурсов (Е, 1 D). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

7. Инотропная терапия Только у 10 -20% взрослых с сепсисом развивается сердечнососудистая недостаточность, характеризующаяся 7. Инотропная терапия Только у 10 -20% взрослых с сепсисом развивается сердечнососудистая недостаточность, характеризующаяся низким сердечным индексом и низкой сатурацией в смешанной венозной крови, несмотря на адекватное воспонение объема. В этих случаях показаны инотропные средства (В- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). • При низком сердечном выбросе, несмотря на адекватное восстановление объема, для повышения сердечного выброса рекомендуется добутамин (Е, 1 С). • При низком артериальном давлении он должен комбинироваться с терапией вазопрессорами (Е, 1 С). • Стратегия повышения сердечного индекса для достижения неоправданно высоких цифр не рекомендуется (А, 1 В). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

8. Назначение кортикостероидов при септическом шоке Гидрокортизон (200 -300 мг/сутки, вводимый в/в болюсно 3 8. Назначение кортикостероидов при септическом шоке Гидрокортизон (200 -300 мг/сутки, вводимый в/в болюсно 3 -4 раза/сутки или инфузионно, в течение 7 дней) рекомендуется больным септическим шоком, которые, несмотря на адекватную инфузионнную терапию, требуют назначения вазопрессоров для поддержания адекватного АД (С, 2 С). q q Для назначения кортикостероидов наличие результатов стимуляционного теста с АКТГ не обязательно (Е, 2 В). При наличии гидрокортизона пациентам с септическим шоком не должен вводиться дексаметазон (2 В). q R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

8. Назначение кортикостероидов при септическом шоке При прекращении терапии вазопрессорами терапия стероидами должна закончиться 8. Назначение кортикостероидов при септическом шоке При прекращении терапии вазопрессорами терапия стероидами должна закончиться (Е, 2 D). q Дозы кортикостероидов более 300 мг гидрокортизона в день не должны использоваться для лечения сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока (А, 1 А). q Кортикостероиды показаны при наличии в анамнезе терапии стероидами или надпочечниковой недостаточности (Е, 1 D). q R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

9. Иммунокоррекция • Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического 9. Иммунокоррекция • Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе. • Комбинация Ig. M с Ig. G (пентаглобин) – единственный препарат среди других препаратов иммуноглобулинов, который зарегистрирован Кохрейновским центром, получивший доказательную базу (I уровня), снижения летальности у больных с сепсисом

10. Назначение компонентов крови • При разрешении тканевой гипоперфузии и отсутствии смягчающих обстоятельств, таких 10. Назначение компонентов крови • При разрешении тканевой гипоперфузии и отсутствии смягчающих обстоятельств, таких как: - обширное поражение коронарных артерий -острое кровотечение -лактат-ацидоз, Эр. масса показана только при падении гемоглобина менее 7, 0 г/дл для достижения гемоглобина 7, 0 – 9, 0 г/дл. (В, 1 В). • Рутинное использование свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции в отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных процедур не рекомендуется (Е, 2 D). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

10. Назначение компонентов крови q. Эритропоэтин не рекомендуется в качестве специфического лечения анемии, связанной 10. Назначение компонентов крови q. Эритропоэтин не рекомендуется в качестве специфического лечения анемии, связанной с тяжелым сепсисом. Он может использоваться у септических больных с ОПН (В, 1 В). q. Назначение антитромбина (АТ) для лечения тяжелого сепсиса и септического шока не рекомендуется (В, 1 В). q. Рекомендации по применению трансфузии тромбоцитов: < 5 000/мм 3 независимо от наличия кровотечения 5 000 -30 000/мм 3 при значительном риске кровотечения не менее 50 000/мм 3 перед операцией или выполнением инвазивных манипуляций (Е ; 2 D) R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

11. Механическая вентиляция легких q q q Рекомендуется МВЛ заданными объемами (6 мл/кг) у 11. Механическая вентиляция легких q q q Рекомендуется МВЛ заданными объемами (6 мл/кг) у пациентов с ОПЛ/ОРДС (В, 1 В). Давление плато должно измеряться у пациентов с ОПЛ/ОРДС и составлять < 30 см Н 2 О (В, 1 С). Рекомендации ARDSNET по респираторной поддержке: Принудительная МВЛ с заданными объемами ↓ ДО до 6 мл/кг идеальной массы тела ИМТ (муж)=50+0, 9(рост(см)-152, 4) ИМТ (жен)=45, 5+0, 9(рост(см)-152, 4) Давление плато на высоте вдоха < 30 см Н 2 О (↓ ДО на 1 мл/кг ИМТ до достижения давления плато <30 см Н 2 О) q q Sata. O 2 в пределах 88 -95% Поддерживать ПДКВ в зависимости от Fi. O 2 R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

11. Механическая вентиляция легких q Пермиссивная гиперкапния допускается у пациентов с ОПЛ/ОРДС если необходимо 11. Механическая вентиляция легких q Пермиссивная гиперкапния допускается у пациентов с ОПЛ/ОРДС если необходимо снизить давление плато или дыхательные объемы (С, 1 С). q Рекомендуется устанавливать ПДКВ, коллапса альвеол в конце выдоха (Е, 1 С). чтобы избежать Выбор ПДКВ в зависимости от Fi. O 2 ПДКВ 0, 3 0, 4 5 5 0, 4 0, 5 0, 6 0, 7 0, 8 8 8 10 10 10 14 12 14 0, 9 1, 0 14 -18 20 -24 R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

11. Механическая вентиляция легких У больных с ОРДС, требующих потенциально опасных уровней Fi. O 11. Механическая вентиляция легких У больных с ОРДС, требующих потенциально опасных уровней Fi. O 2 и высоким Рпик. возможно использование прон-позиции, если нет риска неблагоприятных последствий при изменении положения • (Е, 2 С). Для предотвращения развития ВАП пациентам на ИВЛ необходимо поддерживать полусидячее положение с головным концом кровати поднятым до 45 (при отсутствии противопоказаний) q (С, 2 С). Неинвазивная масочная вентиляция показана для пациентов с легкой/умеренной гипоксемической дыхательной недостаточностью (отвечающей на низкие уровни поддержки давлением и ПДКВ), стабильной гемодинамикой, сохраненными защитными рефлексами дыхательных путей (2 В) • R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

11. Механическая вентиляция легких Критерии перевода на пробное самостоятельное дыхание: q наличие сознания q 11. Механическая вентиляция легких Критерии перевода на пробное самостоятельное дыхание: q наличие сознания q стабильная гемодинамика (нет потребности в вазопрессорах) q отсутствуют новые потенциально серьезные заболевания низкая зависимость от параметров ИВЛ (низкий уровень Pressure Support, использование Т-контура) и ПДКВ (5 cм Н 2 О) q требуемый уровень Fi. O 2 может обеспечиваться лицевой маской или назальным катетером q (категория доказательств - А, 1 А). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

Пробное самостоятельное дыхание при постепенном уходе от ИВЛ у больных с ОРДС 1. Исходное Пробное самостоятельное дыхание при постепенном уходе от ИВЛ у больных с ОРДС 1. Исходное заболевание разрешилось 2. Новых заболеваний нет 3. Отменены вазопрессоры и седативные препараты 4. Кашель во время санации мокроты 5. Соотношение Pa. O 2/Fi. O 2 >200 мм Hg 6. ПДКВ ≤ 5 см H 2 O 7. Минутная вентиляция <15 л/мин 8. Соотношение ЧДД/ДО ≤ 105 за время самостоятельного дыхания в течение 2 минут Проба самостоятельного дыхания (30 -120 минут) q ЧДД >35/мин q Sata. O 2 <90% q Пульс >140/мин или его изменение ≥ 20% q АДсист >180 мм Hg или <90 мм Hg q Возбуждение, потливость или тревожность q Соотношение ЧДД/ДО >105 Наличие любого Критерия во время пробы свидетельствует о неудаче попытки и необходимости возвращения к ИВЛ ДА НЕТ q Кашель адекватен для очистки дыхательных путей от секрета q Способен защитить дыхательные пути ДА Экстубировать НЕТ Вернуться к ИВЛ

11. Механическая вентиляция легких Не рекомендуется рутинное использование легочной артерии у пациентов ОПЛ/ОРДС • 11. Механическая вентиляция легких Не рекомендуется рутинное использование легочной артерии у пациентов ОПЛ/ОРДС • катетеризации (категория доказательств 1 А). С целью уменьшения длительности респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ рекомендуется стратегия ограничительной инфузионной терапии для пациентов с установленным диагнозом ОПЛ без признаков тканевой гипоперфузии • (категория доказательств 1 С). R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

12. Седация, аналгезия, миорелаксация q q • • Необходимые условия при проведении седации больным 12. Седация, аналгезия, миорелаксация q q • • Необходимые условия при проведении седации больным в критическом состоянии, находящимся на ИВЛ: использование протоколов седации, учитывающих цель седации применение шкалы оценки седации (Richmond) - В, 1 В Рекомендуемые виды седации у пациентов с сепсисом на ИВЛ: прерывистая болюсная седация постоянная инфузионная седация С ежедневными перерывами, пробуждением больного и переоценкой дозы до достижения заранее определенных критериев эффективности, определяемых по шкале седации - В, 1 В R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

12. Седация, аналгезия, миорелаксация У септических больных следует избегать назначения миорелаксантов в связи с 12. Седация, аналгезия, миорелаксация У септических больных следует избегать назначения миорелаксантов в связи с риском пролонгированной нейромышечной блокады после прекращения их введения. q Если применение миорелаксантов необходимо рекомендуется проводить мониторинг глубины блока как при прерывистом болюсном введении, так и при постоянной инфузии q Категория доказательности Е, 1 В R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

13. Контроль глюкозы После стабилизации больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком необходимо поддерживать 13. Контроль глюкозы После стабилизации больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком необходимо поддерживать уровень гликемии <8, 3 ммоль/л - D, 2 С. q Коррекция гликемического профиля осуществляется путем непрерывной в/в инфузии инсулина (протокол Leuven) - D, 1 В q Необходим частый мониторинг уровня гликемии (каждые 30 -60 мин. ), после стабилизации уровня глюкозы мониторинг проводится каждые 4 часа - D, 1 С q Низкие уровни глюкозы при исследовании капиллярной крови должны интерпретироваться с осторожностью, в связи с отличием от значений глюкозы плазмы крови - 1 В q R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

14. Заместительная почечная терапия Длительная вено-венозная гемофильтрация или прерывистый гемодиализ при ОПН и стабильной 14. Заместительная почечная терапия Длительная вено-венозная гемофильтрация или прерывистый гемодиализ при ОПН и стабильной гемодинамике - равноценны q Категория доказательств В, 2 В. У гемодинамически нестабильных пациентов с сепсисом оправдано использование продолжительных методов терапии q Категория доказательности В; 2 D R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

15. Терапия гидрокарбонатом Назначение гидрокарбоната в целях улучшения гемодинамики или уменьшения потребности в вазопрессорах 15. Терапия гидрокарбонатом Назначение гидрокарбоната в целях улучшения гемодинамики или уменьшения потребности в вазопрессорах не рекомендуется при лечении индуцированного гипоперфузией лактат-ацидоза с p. H ≥ 7, 15 q Категория доказательности С; 1 В R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

16. Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика ТГВ (низкими дозы НФГ или НМГ) у больных 16. Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика ТГВ (низкими дозы НФГ или НМГ) у больных тяжелым сепсисом обязательна (А; 1 А) • • q q Противопоказания к использованию НМГ: тромбоцитопения тяжелая коагулопатия кровотечение недавно перенесенное внутримозговое кровотечение При наличии противопоказаний к гепарину рекомендуются механические профилактические средства (при отсутствии противопоказаний - заболевания периферических сосудов) - А; 1 А • У пациентов высокого риска (сепсис, травма, ортопедические операции в анамнезе) возможна комбинация фармакологических и механических средств - А; 2 С • • НМГ более эффективны, чем НФГ у пациентов высокого риска - 2 С R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007

17. Профилактика стресс-язв Профилактика стрессорных язв должна проводиться у всех больных с тяжелым сепсисом 17. Профилактика стресс-язв Профилактика стрессорных язв должна проводиться у всех больных с тяжелым сепсисом ( А) q Н 2 – блокаторами - 1 А или q Ингибиторами протонной помпы - 1 В R. Ph. Dellinger et al. , 2003; R. Ph. Dellinger et al. , 2007