МЕТОД ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
БЕЗУСЛОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ • Диагностика обструктивной коронарной болезни сердца: воспроизведение стенокардии напряжения и оценка ее ФК у пациентов с высоко вероятным клиническим подозрением на коронарную болезнь. Первоначальная стратификация риска развития вероятных клинических исходов • Оценка состояния пациентов с установленным диагнозом коронарной болезни сердца при значительных изменениях в клиническом течении заболевания • Стратификация группы риска, прогностический анализ у пациентов, перенёсших ИМ, определение у них допустимой физической нагрузки в период реабилитации, оценка адекватности проводимой антиишемической терапии • Клиническая оценка состояния пациентов, перенёсших операцию реваскуляризации, при возобновлении симптоматики
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ • Клинико-функциональная оценка состояния пациентов с вазоспастической стенокардией • Клинико-функциональная оценка состояния пациентов, перенесших ЧКВ или хирургическую реваскуляризацию, в первую очередь, перенесших ИМ • Диагностика АГ, клинико-функциональная оценка состояния пациентов с АГ • Диагностика СН, клинико-функциональная оценка состояния пациентов с СН • Определение функционального статуса у пациентов с умеренным поражением клапанного аппарата сердца • Скрининг коронарной недостаточности у лиц без симптоматики ИБС, но с фоновыми факторами высокого кардио-васкулярного риска, тем более в случаях экспертизы профпригодности к деятельности, связанной с интенсивными физическими нагрузками, с обеспечением человеческой безопасности
• Оценка симптомов (например, нарушений ритма сердца и/или синкопальных состояний), возникающих во время или после физической нагрузки • Стратификация риска у пациентов с ИБС перед большим хирургическим вмешательством • Стратификация риска у пациентов с ГКМП • Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТЕСТА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • • Острый ИМ Нестабильная стенокардия. Проведение нагрузочных тестов при нестабильной стенокардии возможно в категории низкого риска. Тахиаритмии (тахиситолия желудочков у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий, непрерывно рецидивирующая предсердная тахикардия, гемодинамически значимые пароксизмы суправентрикулярной тахикардии), тяжелые вентрикулярные нарушения ритма, синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада высоких степеней, острые внутрижелудочковые блокады Тяжелая, злокачественная степень АГ (220/110 мм. рт. ст. и более) Тяжелый аортальный стеноз с клиническими проявлениями Тяжелая декомпенсация застойной сердечной недостаточности Верифицированные тромбозы ТЭЛА, инфаркт лёгкого Острый миокардит, перикардит, эндокардит Диссекция аорты Любые острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • • Документированный стеноз ствола ЛКА Аневризма ЛЖ Систолическая дисфункция ЛЖ Умеренно выраженный стеноз клапанов сердца АГ ГКМП без обструкции выносящего тракта Нарушения ритма и проводимости сердца Электролитные нарушения Варикозная болезнь вен нижних конечностей Тяжелые метаболические нарушения – декомпенсация в течении сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы, ожирение 3 -4 степени • Психические или физические нарушения, препятствующие адекватному выполнению инструкций во время теста со стороны исследуемого
• НЕДОСТОВЕРНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ МОНИТОРИНГА ЭКГ НА ФОНЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ ПРИ НАЛИЧИИ ИСХОДНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ • Полная блокада левой ножки пучка Гиса • Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта • Дисфункция миокарда ЛЖ с перегрузкой: ГЛЖ, аортальный стеноз, в том числе ГКМП, дилатационный синдром • Исходная депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм на ЭКГ покоя • Изменения реполяризации на фоне приёма дигоксина • Артифициальный желудочковый ритм ЭКС
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ Перед проведением нагрузочного теста необходим врачебный анализ ключевых клинико-анамнестических положений с целью: • Детализация болевого синдрома в грудной клетке (кардиалгия, типичная стенокардия, ангинозные эквиваленты, атипичная локализация) • Оценка общего соматического статуса, гемодинамики, уровня физической тренированности • Медицинская документация • Медикаментозный фон • Исходная ЭКГ в покое, при необходимости серийный анализ ЭКГ
Анамнестические указания на наличие ассоциированных и других заболеваний с функциональными нарушениями: • • • АГ Сахарный диабет Ожирение Хронические заболевания лёгких, ДН Неврологические заболевания, включая когнитивные расстройства • Патология опорно-двигательного аппарата, НФС • Патология периферического кровообращения
• Инструктаж исследуемого, необходимые коррективы в режиме: • За 3 часа до исследования воздержание от приема пищи и курения; • В течение 12 -ти часов до исследования нежелательно выполнять непривычную или тяжелую физическую работу; • За 72 часа до исследования следует отменить βадреноблокаторы и не позднее, чем за сутки до тестирования другие пролонгированые антиангинальные препараты (кроме тех случаев, когда целью исследования является оценка антиишемической эффективности указанных лекарственных средств)
• Исследуемому рекомендуется иметь с собой список принимаемых лекарственных препаратов • Необходимо взять с собой легкую удобную одежду и спортивную обувь, а также полотенце • Следует тщательно подготовить места аппликации электродов для качественной регистрации исходной ЭКГ и ее дальнейшего мониторирования (при значительном волосяном покрове рекомендуется эпиляция) • В случае клинического подозрения на гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма следует обеспечить венозный доступ • Эластическая компрессия нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРОВЕДЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТА • Выявление клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью • Оценка ФК стенокардии • Оценка функционального состояния ССС у пациентов с АГ, с СН, НРС в случае относительных показаний к нагрузочному тесту или у пациентов с сочетанием указанных синдромов с клиникой ИБС • Оценка толерантности к физической нагрузке
МОНИТОРИРУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТА • Клиническая реакция иследуемого во время выполнения нагрузки и в период восстанвления (дискомфорт в грудной клетке, типичный приступ стенкардии, ангинозные эквиваленты, явления СН, ДН, общемозговая симптоматика, артромиалгия, общее утомление, нарушение самочувствия) • Гемодинамический ответ (ЧСС, АД, двойное произведение, пиковые значения ЧСС и АД), контроль в период восстановления • Изменения всех элементов ЭКГ в нагрузочную и восстановительную фазы теста
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДОЗИРОВАНИЯ НАГРУЗКИ ПРИ ЭРГОМЕТРИИ • Принцип равномерного ступенеобразного возрастания нагрузки • Фиксированная длительность каждой ступени – общепринятой является 3 минуты • Минимальная базисная нагрузка: ВЭМ - 20– 40 Вт, тредмиллэргометрия — 1, 8– 2, 0 МЕТ (1 МЕТ - 1, 2 кал/мин или 3, 5– 4, 0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела) • Адаптация в начале теста и по окончании нагрузочной фазы
Возрастание нагрузки проведении стресс-тестов
Критерии адекватной нагрузочной пробы • Достижение четвёртой ступени (13 МЕТ) • Достижение двойного произведения 20 000 и более • Достижение 85% от максимальной ЧСС • Допустимые изменения ЭКГ: - увеличение амплитуды зубцов Р - уменьшение амплитуды зубцов R - снижение точки j - остроугольная косовосходящая депрессия сегмента ST - уменьшение интервала Q–T - уменьшение амплитуды зубца Т
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОКОНЧАНИЮ НАГРУЗОЧНОЙ ФАЗЫ ТЕСТА • • • Развитие приступа стенокардии умеренной или большой интенсивности Развитие церебральной симптоматики (атаксия, головокружение, синкопе) Признаки гипоперфузии (бледность, цианоз, гипотермия, гипергидроз) Прогрессирующие явления СН, ДН Уровень САД 220 мм. рт. ст. и более, уровень ДАД 120 мм. рт. ст. и более Отсутствие прироста САД в течение 2 -х последовательных ступеней нагрузки Снижение уровня САД на 10 мм. рт. ст. и более от исходного на фоне продолжающейся и возрастающей нагрузки с приростом ЧСС при наличии признаков ишемии миокарда Отказ пациента от дальнейшего проведения исследования Технические проблемы
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОКОНЧАНИЮ НАГРУЗОЧНОЙ ФАЗЫ ТЕСТА • Прогрессирующая боль в грудной клетке • Повышение уровня САД до 200 мм. рт. ст. и уровня ДАД до 110 мм. рт. ст. • Снижение уровня САД на 10 мм. рт. ст. и более от исходного при отсутствии признаков ишемии миокарда • Отсутствие прироста ЧСС, снижение ЧСС на фоне продолжающейся и возрастающей нагрузки • Развитие ишемической боли в нижних конечностях и/или перемежающейся хромоты • Развитие нейро-мышечного и суставного болевого синдрома • Прогрессирующие общий дискомфорт, утомление
ЭКГ-КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕКРАЩЕНИЮ ТЕСТА • Устойчивая ЖТ • Элевация сегмента ST на ≥ 1, 0 мм в отведениях без диагностически значимых зубцов Q (кроме отведений V 1 или a. VR)
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕКРАЩЕНИЮ ТЕСТА • Динамика конечной части желудочкового комлекса – ST-Т - в виде горизонтальной, косонисходящей или «корытообразной» депрессии SТ на 2, 0 мм и более • Нарушения ритма и проводимости сердца (частая, полиморфная, парная и групповая, ранняя ЖЭ, желудочковая аллоритмия, суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия, развитие АВ-блокады и внутрижелудочковых блокад, в том числе недифференцируемых с ЖТ) • Углубление значимых зубцов Q и снижение вольтажа зубцов R, отрицательная и ложноположительая динамика зуба Т
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ЭКГ-КРИТЕРИИ • Максимальная депрессия сегмента ST • Максимальная элевация сегмента ST • Тип депрессии сегмента ST (косонисходящая, горизонтальная, косовосходящая) • Количество отведений, в которых регистрировали изменения • Продолжительность изменений сегмента ST в восстановительном периоде • Индекс ST/ЧСС • Вызванные нагрузкой желудочковые нарушения ритма • Продолжительность нагрузки до появления изменений сегмента ST
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ • • • Максимальная достигнутая ЧСС Максимальное САД Максимальное двойное произведение Общая продолжительность нагрузки Гемодинамическая реакция на нагрузку Хронотропная недостаточность КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ • Стенокардия и/или ее эквиваленты, индуцированные физической нагрузкой • Клинические проявления, лимитирующие выполнение нагрузки • Продолжительность времени нагрузки до возникновения приступа стенокардии
ВАРИАНТЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ • Программа теста: максимальная, субмаксимальная • Проба положительная • Проба отрицательная • Проба сомнительная • Проба неинформативная (незавершенная) • Толерантность к нагрузке: • высокая • средняя • низкая
• ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ – основные клинико-ЭКГ критерии коронарной недостаточности – типичный ангинозный приступ и достоверная ишемическая динамика реполяризации; вариант безболевой ишемии миокарда • ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ – отсутствие воспроизведения каких-либо диагностических критериев при условии достижения субмаксимальной ЧСС или выполнения нагрузки, соответствующей 10 МЕТ и более
• СОМНИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ – вероятный приступ стенокардии без регистрации достоверной ишемической динамики ЭКГ или развитие НРС, снижение САД более, чем на 10 мм. рт. ст. на фоне нагрузочного прироста ЧСС - в качестве критериев прекращения теста • НЕЗАВЕРШЕННАЯ (НЕИНФОРМАТИВНАЯ) ПРОБА – критерии прекращения теста без достижения субмаксимальной ЧСС или выполнения нагрузки <7 МЕТ при отсутствии клинико-ЭКГ знаков ишемии
• Динамика сегмента ST — наиболее достоверный электрокардиографический критерий ишемии миокарда • ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ - горионтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее, чем на 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки j • При обнаружении таких изменений чувствительность метода составляет 68%, специфичность — 77%, предсказующее значение положительного результата — 70– 80%
Максимальные ЭКГ-критерии в диагностике ИБС при мониторинге нагрузочного теста • Ранняя ишемическая динамика реполяризации миокарда (в течение первых 2 - ступеней нагрузки) • Стойкая депрессия сегмента ST в течение 6 мин и более в восстановительном периоде на фоне снижения ЧСС • Депрессия сегмента ST в пяти отведениях и более
Класс МЕТ Мощность пороговой нагрузки, Вт I >7, 0 >125 II 5, 0– 6, 9 75– 100 III IV 2, 0– 4, 9 <2. 0 50 <25
ПРЕИМУЩЕСТВА НАГРУЗОЧНЫХ ЭКГ-ПРОБ • • Относительная простота проведения Невысокая стоимость Одновременная оценка функционального статуса Безопасность: риск смерти — 0, 005– 0, 01%, риск остановки сердца — 0, 02% • Высокая чувствительность при поражении ствола левой коронарной артерии и трёхсосудистом поражении
• • • НЕДОСТАТКИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ НАГРУЗОЧНЫХ ЭКГ-ПРОБ Средние значения чувствительности и специфичности метода не превышают 70% Низкая частота выявления ИБС при однососудистом поражении Более низкая чувствительность и специфичность у женщин; более высокая чувствительность и низкая специфичность у пациентов пожилого возраста Необходимость достижения >85% максимальной ЧСС для получения достоверных результатов Технические проблемы (артефакты, смещение электродов, помехи, связанные с движением и дыхательными экскурсиями) Невозможность локации обструктивного поражения на основании депрессии сегмента ST (топическая диагностика возможна только при элевации сегмента ST)
ПРИЧИНЫ ФОРМАЛЬНО ЛОЖНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ • ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ: • Гипертрофия ЛЖ со вторичными изменениями реполяризации по типу систолической перегрузки в связи с диастолической дисфункцией: АГ, аортальный стеноз, ГКМП • Нарушения внутрижелудочковой проводимости • Вазоспастический механизм коронарной недостаточности • ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ: • Аномалия коронарной анатомии, изменения дистального русла, незначимые градации стенозирующего поражения, коллатеральное кровообращение
Скачать презентацию МЕТОД ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ БЕЗУСЛОВНЫЕ
лекция для курсантов Функциональный тест с физической нагрузкой.ppt