Метастазы злокачественных новообразований в кости Подходы в лучевой

Метастазы злокачественных новообразований в кости «Подходы в лучевой терапии рака, основанные на доказательной медицине» Джиаде Лу и Лютер Бради

Уровни доказательства: I Доказательства, полученные на основе хорошо спланированных, крупномасштабных, контролируемых, мета-аналитических исследованиях. Рандомизированые исследования с низкой вероятностью ошибки. II Доказательства, полученные на основе одного крупномасштабного исследования. Рандомизированное исследование с высокой частотой ошибки. III Нерандомизированное исследование, контролируемое, одна группа, случайконтроль. IV Компаративные и корреляционные исследования. V Единичные случаи.

Степень рекомендации: А. Основана на результатах исследования I уровня доказательства, или множественных исследований II и III уровня. В. Основана на результатах единичных исследований II и III уровня доказательства. С. Основана на результатах исследований III и IV уровня доказательства. D. Эмпирические заключения и выводы.

Солитарные метастазы в кости встречаются менее чем в 10% случаев. У большинства больных с метастазами в кости имеются клинические или субклинические метастазы в висцеральные органы. Высокая частота метастазов в кости наблюдается при раке молочной железы и предстательной железы (на аутопсии свыше 70%). Низкая частота метастазирования отмечается при гастроинтестинальных опухолях (менее 10%).

Лабораторные исследования: - ОАК - почечные и печёночные тесты - щелочная фосфотаза - ЛДГ - кальций тотальный, ионизированный и связанный - n-telopeptide of type I collagen (grade C)

КТ необходима для оценки степени риска патологического перелома кости (степень рекомендации А). ФДГ-ПЭТ позволяет оценить степень распространенности метастазов, в том числе в висцеральные органы (степень рекомендации В). Сцинтиграфия костей необходимый метод при планировании радионуклидной терапии множественных метастазов в кости (Sr 89, SM 153), (степень рекомендации А). МРТ используется для оценки распространения костных метастазов на оболочки и структуры ЦНС. Более точно чем КТ оценивает риск потенциальных неврологических последствий переломов костей.

Показания для биопсии костного метастаза (степень рекомендации В): - костные метастазы при опухолях, для которых это не типично - солитарные метастазы сомнительные рентгенологически - техническая доступность

Факторы прогноза при метастазах в кости: - состояние пациента (степень кахексии, индекс Карновского, ECOG) - распространенность поражения костей - наличие висцеральных метастазов - уровень маркеров костной резорбции (щелочная фосфотаза, ЛДГ, Са) - продолжительность безрецидивного периода.

Предполагаемая выживаемость менее 6 месяцев (Falkmer et al. 2003): - ECOG ≥ 3, и. Карновского ≤ 50 - наличие висцеральных метастазов - кахексия любой степени - множественные метастазы в кости - безрецидивный период менее 2 лет

Шкала Y. Tokuhashi Вероятная продолжительность жизни менее 3 месяцев: - индекс Карновского менее 50 баллов - количество метастазов в кости более 3 - множественные висцеральные метастазы - первичная опухоль – рак лёгкого, рак желудка Для пациентов с данными признаками автор рекомендует симптоматическое лечение

Программы лечения больных с костными метастазами: 1. При хорошем прогнозе, удовлетворительном состоянии пациента, наличии солитарного метастаза в кости (после полного обследования), лечение может носить агрессивный радикальный характер , с целью увеличения продолжительности жизни. 2. Но, в основном, целью лечения является улучшение качества жизни и профилактика катастрофических осложнени (патологические переломы, компрессия нервных структур).

Осложнения костного метастазирования: - болевой синдром - патологические переломы - компрессия нервных структур - гиперкальциемия - лейко-эритробластная анемия

Болевой синдром имеют более 75% больных с метастазами в кости (усиливается ночью). Патологические переломы встречаются в 30% случаев. Наиболее часты переломы при метастазах в тела позвонков и рёбра. Компрессия нервных стволов и спинного мозга встречается в 5 % случаев как осложнение патологического перелома

Гиперкальциемия встречается в 20% случаев костного метастазирования (на фоне остеолитических метастазов). Наиболее опасна в сочетании с метастазами в печень

Главное в лечении гиперкальциемии – это лечение первичной опухоли (степень рекомендации А). При уровне кальция до 3, 2 и отсутствии симптомов, лечение проводится амбулаторно. При кальции выше 3, 2 иили появлении симптомов, неотложное начало терапии в условиях стационара.

Рекомендовано начинать лечение бифосфонатами при наличии (степень рекомендации В): - множественных метастазов - боль в местах костной деструкции - литический или смешенный характер поражения - быстрое прогрессирование метастазирования в кости - неудача первой линии противоопухолевого лечения

Показания для первичного оперативного лечения метастазов в кости (степень рекомендации В): - наличие патологического перелома - нестабильность позвонков, костные осколки - компрессия спинного мозга - выраженный болевой синдром - неврологический дефицит

Основные цели лучевой терапии метастазов в кости: - уменьшение болевого синдрома - профилактика патологических переломов - профилактика компрессии нервных структур

Показания для облучения единственной фракцией 8 Гр (Hartsell et al. 2005) : - предполагаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев - метастазы в «ненесущие» кости - наличие мягкотканного компонента

Показания для облучения классическим фракционированием СОД 40 -50 Гр: - предполагаемая продолжительность жизни свыше года - индолентное метастазирование в кости - метастазы в «несущие» кости

Методика единственной фракции в 8 Гр сопровождается 30% частотой рецидивов болевого синдрома, при которых требуется повторное облучение. Рецидивы боли при методике 30 Гр за 10 фракций наблюдаются в 10% случаев.

При метастазах в длинные «несущие» кости рекомендованы суммарные дозы в эквиваленте выше 40 Гр, т. к. это доза некроза опухолевых клеток. Такая доза может профилактировать патологический перелом (степень рекомендации В, уровень доказательства 2).

Не рекомендовано облучение единственной фракцией менее 8 Гр (степень рекомендации А). При плохой переносимости, возможно использование гипофракционного облучения РОД 4 Гр 1 раз в неделю (степень рекомендации В). Субтотальное облучение рекомендовано проводить в СОД 15 Гр, 5 фракций в неделю, РОД 3 Гр (степень рекомендации А).

В 70% случаев после облучения метастазов в кости в СОД 40 Гр и более наблюдаются процессы реоссификации и остеогенеза (Gainor et al. 1992, Matsubayshi et al. 1981). Средняя продолжительность процессов восстановления кости после облучения 6 месяцев.

Более 60% больных на момент первичной диагностики имеют множественные метастазы костис выраженным болевым синдромом. Наиболее целесообразным методом паллиации является радионуклидная терапия изотопами Sr 89 и Sm 153. Основная цель лечения - обезболивание. (Степень рекомендации А)

Преимущества радионуклидной терапии перед дистанционным облучением: - воздействие на множественные очаги костных метастазов - воздействие на субклинические зоны поражения - имеет элементы target therapy - простота технологии - хорошая переносимость, возможность сочетания с другими методами лечения - возможность амбулаторного лечения - низкая стоимость

Недостатки радионуклидной терапии: - узкий терапевтический интервал доз - системность и полиорганность побочных действий - ограниченная возможность фракционирования - отсутствие возможности точного дозиметрического планирования - эффективность метода сильно зависит от радиочувствительности опухоли

Используются радиофармпрепараты со следующими параметрами: Sr 89 150 -200 МВq Sm 153 1. 0 m. Cikg (степень рекомендации А)

Солитарное метастазирование в кости наблюдается не более чем в 10% случаев. Неблагоприятный прогноз – рак лёгкого Промежуточный прогноз – рак почки Благоприятный прогноз – рак молочной железы, рак предстательной и щитовидной железы. При этом возможно радикальное местное лечение – резекция метастаза сбез адьювантным облучением, или самостоятельная лучевая терапия по условно радикальной программе. (степень рекомендации В)

Метастазирование в кости требует мультидисциплинарный подход в лечении. Среди всех методов лечения нет главных или второстепенных. В связи с динамичностью метастазирования в кости, очень важна правильная последовательность методов и своевременность лечения.