Метаболические аспекты нефролитиаза А Н Цыгин А А

Метаболические аспекты нефролитиаза А. Н. Цыгин, А. А. Саркисян, А. М. Мазо Москва-Ереван

Нефролитиаз – симптом, а не болезнь

Возраст первых проявлений нефролитиаза Hesse et al. (2003), Eur Urol 44: 709 -713

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ДЕТСКОГО УРОЛИТИАЗА

ЭТИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО УРОЛИТИАЗА

ЭВОЛЮЦИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДЕТСКОГО УРОЛИТИАЗА

КРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Оксалат кальция моногидрат 64% Белок 1, 2% Оксалат кальция дигидрат 56% Цистин 0, 6% Карбонат апатит 32% Силикат 0, 4% Струвит 19% Кремния диоксид 0, 4% Урат аммония 15% Ньюберлит 0, 4% Мочевая кислота 9% Брушит 0, 4% Мочевая кислота дигидрат 4, 8% ? 0, 8% Урат натрия 1, 2%

Рентгенпозитивные камни -Кальциевые камни. -Струвит. -Цистин. -Триамтерен (тусклые). Рентгеннегативные камни -Мочевая кислота. -Индинавир.

СОСТАВ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ

Состав почечных камней Частота% Кальция оксалат и кальция фосфат 9. 9 Кальция оксалат 49. 3 Кальция фосфат 8. 8 Мочевая кислота 9. 8 Кальция оксалат и мочевая кислота 2. 2 Цистин 0. 5 Струвит 12. 4 Количество исследованных камней 10, 163

ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ Состав камней Этиология Оксалат кальция ↑ Ca, ↑ Ox, ↓ Cit, ↑ UA Струвит Инфекция мочевой системы Фосфат кальция Инфекция мочевой системы, RTA, иммобилизация, ↑ PTH Мочевая кислота Гиперурикозурия, ↓ p. H мочи Урат аммония Инфекция мочевой системы, эндемические Цистинурия Leumann & Hoppe, 1997

Факторы, предрасполагающие к нефролитиазу Ø Ø Ø Ø Наследственность Низкое потребление жидкости/диурез Гиперкальциурия Гипоцитратурия Гипомагнезиурия Гиперурикозурия Низкий p. H мочи Ø Ø Ø Ø Инфекции мочевыводящих путей Обструкция Высокое потребление натрия Низкое потребление кальция Высокое потребление оксалата и жиров Эндемические факторы Индивидуальные факторы

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Оксалат кальция

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Мочевая кислота

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Струвит

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Фосфат кальция

ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА Состав и микрофлора камней

Патогенез нефролитиаза Генетические причины è Цистинурия 1% è è è 2, 8 -Дигидрокси аденин Ксантинурия Ca-оксалат (перв. гипероксалурия) Инфекция è Струвит è Карбонат апатита 7 % è Урат аммония

Патогенез нефролитиаза Приобретенные дефекты/питание 10 - 15 % è Мочевая к-та / дигидрат мочевой к- 70 - 75 % è 1% è Ca-оксалат · Вевеллит · Веделлит Брушит Лекарства new è Индинавир (ВИЧ) ты Цефтриаксон

Наследственность и риск почечных камней Случаи нефролитиаза в семье НЕТ (n=30, 550) ДА (n=3, 951) Группа в целом (n) Возрастной RR Мультивар. RR 592 1. 0 203 2. 64 (2. 26 -3. 08) 2. 57 (2. 19 -3. 02) Возраст <60 yr. Мультивар. RR 1. 0 2. 88 (2. 40 -3. 46) Возраст >60 yr. Мультивар. RR 1. 0 1. 74 (1. 18 -2. 57) Curhan et al. , JASN, 1997.

Метаболические исследования при МКБ · · · Анамнез и физикальное обследование. Анализы мочи и конкремента. Сыворотка: КЩС, Калий, кальций, магний, фосфор, мочевая кислота, креатинин, ПТГ. Два суточных анализа мочи на нормальной диете: объем, кальций, натрий, калий, магний, фосфор, цитрат, мочевая кислота, оксалат p. H свежевыпущенной мочи. Качественный анализ на цистин.

Метаболические нарушения при нефротитиазе Wash U. (%) n=587 Перв. гиперпаратиреоидизм 1. 0 Идиопатич. гиперкальциурия 51 Гиперурикозурия 42 Гипоцитратурия 34 Гипероксалурия 34 Гипомагнезиурия 26 Низкий диурез 61 Идиопатич. нефролитиаз 2. 0 U. T. Southwestern (%)n=1270 1. 3 45. 9 27. 6 27. 5 6. 5 13. 5 4. 0

p. H мочи в течение суток

+ brushite 7. 5 5. 0 + uric acid 10. 0 100 % calcium oxalate 2. 5 0. 0 5. 0 + carbonate apatite 12. 5 Ca (mmol/L) 5. 5 6. 0 p. H 6. 5 7. 0

Показатели в 24 hчасовой моче взрослых Параметр Нормальные границы (ммоль) Кальций Магний Мочевая кислота Оксалат Цитрат > 8. 0 < 3. 0 > 4. 0 > 0. 5 < 2. 5

Ca-оксалатные камни Вевеллит Ca-оксалат моногидрат Веделлит Ca-оксалат дигидрат

Этиология первичной гиперкальциурии Семейная (До 40 % случаев). Генетика - Физиология - X-сцепленный рецессивный нефролитиаз Среда -Многочисленные диетические -исследования

Идиопатическая гиперкальциурия 1) Абсорбтивная гиперкальциурия (94%). - «Голодная» гиперкальциурия (~30%) 2) Ренальная гиперкальциурия (2%). 3) Ренальная фосфатурия (4%).

Классификация гипероксалурии • Метаболическая гиперпродукция оксалата. -Наследственная (перв. оксалурия) -Этиленгликоль, анестезия метоксифлураном. • Повышенная абсорбция оксалата в ЖКТ -Повышенное потребление оксалата -Нарушение всасывания жиров

Метаболизм оксалата Поступление с пищей (80 - 150 мг/день) Аскорбат Эндогенный синтез Кишечник Кальций 8 – 15 мг/д Бактериальная деградация 12 – 35 мг/д Оксалатный пул 3. 5 -6. 1 mg Кал Оксалат в моче 20 - 50 мг/день Глиоксилат

24 h Urine : Results - Calcium oxalate stone patients (n = 1000) 65 % ¯ 62 % ¯ 53 % 59 % 16 % 53 % ¯

Концентрация в моче Кальций Оксалат ~ 3. 0 mmol/l ~ 0. 3 mmol/l 10 : 1

Оксалат в диете и в моче Оксалат в диете Экзогенный оксалат в моче (мг/2500 Кал) (%) 10 24. 4 50 26. 9 180 39. 9 250 (с низким w Ca) 52. 6 Holmes et al. (2001), Kidney Int 59: 270 -276

Кишечная абсорбция оксалата Здоровые Больные с Ca. Ox камнями (n = 120) (mean ± SD, %) 8. 0 ± 4. 4 10. 2 ± 5. 2* * p < 0. 001 Voss et al. J Urol (2005) in press

Кишечная абсорбция оксалата - Резекция тонкой кишки (n = 10) mean ± SD 20. 5 ± 18. 4 range % 3. 1 - 81

Кишечная абсорбция [13 C 2]оксалата

Кинетика экскреции [13 C 2]оксалата с мочой

% потребл. 14 C оксалата в моче Влияние жиров на абсорбцию оксалата Хр. панкреатит Болезнь Крона 60 40 20 75 g Жиры в диете 3 g Lown et al, NEJM, 1977

Уратные камни § § У больных избыточно кислая реакция мочи. Обычно нет гиперуратурии. Показана алкалинизация мочи. Аллопуринол только при выраженной уратурии и гиперурикемии.

Диетические характеристики пациентов с нефролитиазом u Ниже количество принимаемой жидкости и объем мочи. Кофе с кофеином и вино вероятно лучше, чем вода. Грейпфрутовый сок хуже. u Количество натрия в пище выше, а калия ниже, чем у здоровых. u Количество кальция в пище ниже, чем у здоровых. u Витамин B 6 (40 мг/день) уменьшает RR камнеобразования до 0. 66 (0. 44 -0. 98). u Витамин C не повышает риск камнеобразования. u Фитин уменьшает риск образования почечных камней (Curhan, 2004).

Уролитиаз. Диетические факторы Употребление пива ведет к 53% снижению риска образования почечных камней* (*независимо от потребляемого количества) Kueger, JN et al: AJKD 28: 195, 1996

Кальций и риск симптоматического нефролитиаза у мужчин Гр. 1 Ca в диете Гр. 2 Гр. 3 Гр. 4 Гр. 5 <605 605 -722 723 -848 849 -1049 >1050 310 279 266 243 Частота/100, 000 435 Человек в год Отн. риск (95% Cl) 1. 0 0. 74 0. 68 0. 66 (0. 57 -0. 97)(0. 52 -0. 90) (0. 51 -0. 90)(0. 49 -0. 90) Curhan et al. NEJM, 1993 P = 0. 018

Лекарственная терапия Коррекция диеты. u Тиазиды при гиперкальциурии. u Цитрат калия при гипоцитратурии. u Аллопуринол при гиперурикозурии. u Магний при гипомагнезиурии. u Тиопронин при цистинурии. u Пиридоксин при перыичной оксалурии. u Прочее u

Сравнение двух диет в метафилактике МКБ Borghi et al. , NEJM 2002 ·Рандомизированное исследование рецидивов оксалатно-кальциевых камней и гиперкальциурии. ·Диета с нормальным кальцием (30 ммоль/день = 1200 мг/день); снижение животного белка (52 г/день); ограничение натрия (50 ммоль Na. Cl/день = 3 г/день) ПРОТИВ низкокальциевой диеты (10 ммоль/день = 400 мг/день).

Тиазиды при нефролитиазе · · · Гипокальциурический эффект. В рандомизированных исследованиях показано снижение частоты камнеобразования. Нет необходимостью документировать абсорбтивный характер гиперкальциурии. Эффективность ограничена при высоком потреблении натрия. Дополнительные преимущества при гипертензии и низкой минеральной плотности костей. Если необходим калий – лучше в форме цитрата.

Терапия цитратами при гипоцитратурии · · Снижает аггрегацию оксалата кальция. Показана эффективность в предотвращении рецидивов камней. Назначается как цитрат калия (0, 1 -0, 12 мг/кг). Цитрат- это ощелачивающий препарат, в форме цитрата калия может снижать содержание кальция в моче.

Аллопуринол предотвращает развитие оксалатно-кальциевых камней. Ettinger et al. , NEJM, 1986.

Тиазиды могут повышать минеральную плотность костей Adams et al. , Ann Intern Med. , 1999

Алендронат снижает экскрецию кальция с мочой и ее суперсатурацию у крыс с генетической гиперкальцийурией Bushinsky et al. , Kidney Int. 1999.

МЕТАФИЛАКТИКА УРОЛИТИАЗА § Оксалат кальция ü ощелачивание мочи, тиазиды ü § гиперкальциурия гипероксалурия Вит. В 6, ощелачивание мочи Струвит полное удаление камня, лечение ИМС, ацидификация мочи § Фосфат кальция полное удаление камня, лечение ИМС, ацидификация мочи ü § § гиперкальциурия тиазиды Мочевая кислота ощелачивание мочи, аллопуринол Цистин ощелачивание мочи, D-пеннициламин Leumann & Hoppe, 1997