Метаболическая поддержка больных в отделении реанимации хирургического профиля

Метаболическая поддержка больных в отделении реанимации хирургического профиля. ЗВЯГИН А. А. ФГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского. Москва.

Белково-энергетическая недостаточность. (Данные ESPEN, 2000 г. ) Хирургия. 27 – 48% Хирургическая инфекция 50 – 60% (п/о осложнения) Онкология. Гастроэнтерология 46 – 88% 46 – 60%

Восполнение метаболических потерь – абсолютно необходимый компонент интенсивной терапии послеоперационого периода и послеоперационных осложнений. Многоцентровые исследования доказали, что адекватное проведение метаболической терапии достоверно снижает летальность при хирургических заболеваниях и сепсисе.

Флегмона ( анаэробная, аэробная ) мягких тканей.

Послеоперационная анаэробная неклострид. флегмона. Площадь раны - 3 500 кв. см.

АНАЭР. НЕКЛОСТР. ИНФ. ПЛОЩАДЬ П/О РАНЫ – 3000 кв. см.

Тонко кишечный свищ. Потери – до 1500 мл отделяемого в сутки.

СЕПСИС Патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной этиологии. Согласительная конференция РАСХИ. Россия, Калуга, 2004 г.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА. СЕПСИС ► нарушения тканевой перфузии ►органная дисфункция ►осложнения. • 1. Сердце –→ кардиомиоцит, эндотелий –→ дисфункция ССС –→ сердечная недостаточность. • 2. Дыхательная система –→ эндотелий -→ респираторный дисстрес-синдром, пневмония, эрозии слизистой трахеи и бронхов. • 3. ЖКТ –→ слизистая пищевода и желудка –→ эрозивно-язвенное поражение слизистой ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения, транслокация бактерий. • 4. Печень –→ гепатоцит –→ нарушения синтеза белков, печеночная недостаточность.

Больной Х – в, и/б N 2564. Диагноз – Панкреонекроз. Сепсис. Бронхоскопия - Эрозивный трахеобронхит (поражение слизистой).

Энергетические и белковые потери у больных с хирургической патологией. I Энергетические потери: 1. 1 Основной обмен 1. 2 Функция ЖКТ 1. 3 Ранний послеоперационный период 1. 4 Потери через раневую поверхность II Потери азота: 2. 1 Экскреция азота через почки (стресс) 2. 2 Потери через раневую поверхность

ПП. Динамика уровня аминокислот в крови и моче после обширных операций (n=35). N-100 -400 мг/сут. N-4 -8 мг/%

ОСОБЕННОСТИ нутритивной терапии после обширных операций. ■ Катаболическая фаза обмена веществ. ■ Высокие дополнительные белковоэнергетические потери (гипертермия, раневые поверхности, многократные операции и травматичные перевязки). ■ Стрессорная гипергликемия. ■ Угнетение функции ЖКТ. ■ Госпитальная инфекция.

Причины гипергликемии в хирургии. ● 1. Обширные, травматичные операции. ● 2. Послеоперационные осложнения: 2. 1. Брюшная полость – перитонит, панкреотит, кишечные свищи. 2. 2. Грудная полость – эмпиема плевры, остеомиелит грудины и ребер. ● 3. Остеомиелит - посттравматический и гематогенный. ● 4. Хирургическая инфекция мягких тканей (аэробная, анаэробная).

Послеоперационный период. • Выраженная активация нейроэндокринной и симпатоадреналовой систем. (Характерно для больных в послеоперационном периоде). • гипергликемия - проявление активации этих систем на фоне, как нормального, так и повышенного содержания в крови инсулина.

Степень нутритивной недостаточности. Показатели Легкая Средняя Альбумин 35 -30 г/л 30 -25 г/л <25 г/л Трансферрин 2, 0 – 1, 8 – 1, 6 < 1, 6 Лимфоциты 1800 - 1600 1500 - 800 < 800 21 – 30% > 30% 17, 5 – 15, 5 < 15, 5 Дефицит массы тела (% от 10 – 21% ИМТ) Индекс 19 – 17, 5 масса/рост Тяжелая

Тонко-кишечный свищ (длительное течение). Истощение.

Нутритивная поддержка ( фаза гиперметаболизма). Рекомендации. РАСХИ, Калуга, 2004, (уровень доказательности). Категория доказательств В. Раннее начало (24 -32 ч) Категория доказательств С. Энергетическая ценность 35 -50 ккал /кг/ 24 ч Глюкоза до 6 г/кг/ 24 ч Липиды 0, 5 -1 г/кг/ 24 ч Белки 1, 2 -2 г/кг/ 24 ч Электролиты, витамины, микроэлементы (в суточной дозировке) Категория доказательств С. При ПП – дипептивен

Алгоритм лечебного питания (схема). 1. Тяжелый сепсис (перитонит, панкреотит и др). 1. 1. Выраженные нарушения ЖКТ: ПП (7 дн) ► Комбинированное питание (7 дн) ► ЭП 2. Сепсис (п/о гнойные осложнения). 2. 1. Умеренные нарушения ЖКТ: Комбинированное питание (7 дн) ► ЭП Дополнительное питание ►Фрезубин-зн. нап. и др. ) 3. Тонко-кишечные свищи. Комбинированное питание (7 дн) ► ЭП (Зонд проводится дистальнее свища) 4. Алиментарная метаболическая недостаточность. Дополнительное питание (Нутридринк и др. )

Комбинированное питание (тонко-кишечн. свищ)

Условия, определяющие выбор препаратов для метаболической терапии. *Характер послеоперационных осложнений – перитонит, панкреатит, кишечные свищи, хирургическая инфекция. *Моторно-эвакуаторная и всасывательная функция ЖКТ. *Органная дисфункция или недостаточность. ССС, печень, почки, легкие (ИВЛ). *Сопутствующие заболевания – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, пневмония.

Т 1/2, мин Функция ЖКТ у больных тяжелым сепсисом (п/о осложнения). %

Критерии выбора препаратов парентерального и энтерального питания. 1. Препараты ПП, готовые для клинического применения – « 3 в 1» ; дипептивен, витамины. Препараты ЭП – готовые, стерильные смеси. 2. Комфортные условия для больного и мед. персонала (снижение затрат времени). 3. Учет особенностей основного и сопутствующих заболеваний (ССС, печень, почки, диабет, стрессорная гипергликемия). 4. Профилактика госпитальной инфекции.

Перспективные препараты ПП и ЭП. • ПП. Кабивен, Оликлиномель. (Центральный, периферический). Дипептивен. Омегавен. Виталипид. Церневит. Адамель • ЭП. Фрезубин-оригинал (с ПВ), Фрезубинэнергия (с ПВ), Интестамин (глутамин). Фрезубин-энергия – напиток (сиппинг) Нутризон стандарт, Нутризон-энергия (с ПВ), Диазон. Нутридринк (сиппинг).

ОРИТ. Перспективные препараты ПП и ЭП для больных с хирургическими заболеваниями. Компоненты ( в 1 л ) Белки (г) Препараты 1. 1. Оли. Клиномель 40 1. 2. Кабивен 34 Жиры Углеводы (г) Энергия (ккал) 40 160 1000 40 100 900 1. 3. Дипептивен (100 мл) Г Л Ю Т А М И Н (20 г) 2. 1. Диазон (диабет) 43 42 113/пищ. вол. 1000 2. 2. Фрезубин энергия 56 58 18, 8 1500 2. 3. Фрезубин-эн, п. в. 56 58 188 1500

Полное парентеральное питание • МАКРОНУТРИЕНТЫ – АМИНОКИСЛОТЫ: синтез белков и пептидов – ЛИПИДЫ (15 -50%): энергия, незаменимые ЖК, липидные медиаторы, структура и функция мембран, снижают риск гипергликемии – УГЛЕВОДЫ (50 -85%): • МИКРОНУТРИЕНТЫ – Микроэлементы – Витамины энергия

Способы проведения парентерального питания 1. Отдельные растворы 2. Стандартное ПП - Аминокислоты - - Глюкоза - Жировая эмульсия - Витамины и микроэлементы - Дипептивен комплексный препарат (АК+глюкоза+жирова я эмульсия) - Витамины и микроэлементы - Дипептивен

«три в одном» или флаконы? Пациенты без органной Пациенты недостаточности с почечной, печеночной, (80% б-х) легочной недостаточностью

Отдельные компоненты ПП Недостатки: ● Увеличивается время для расчета требуемых компонентов. ● Затраты времени на подготовку ПП (приготовление нескольких инфузионных систем, насосов, повторные смены в/в систем). ● Возрастает риск инфицирования - госпитальная инфекция. ● Материальные затраты (препараты, время работы медицинского персонала, использование нескольких инфузионных систем, насосов).

ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ ПП «ТРИ В ОДНОМ» . ■ СБАЛАНСИРОВАННОСТЬ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ. ■ СОКРАЩЕНИЕ ЗАТРАТ ВРЕМЕНИ МЕДПЕРСОНАЛА. ■ СНИЖЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЗАТРАТ. ■ СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. ■ СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ. ■ СНИЖЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Препарат «Три в Одном» • Глюкоза • Аминокислоты • Жировая эмульсия

Контейнер – препарат « 3 в 1» . Подготовка к проведению ПП.

Препарат ПП « 3 в 1» . Состав: Энергия (ккал) АК (г) Глюкоза (г) Липиды (г) Кабивен Центральный 1 л 900 34 100 40 1, 5 л 1400 51 150 60 2 л 1900 68 200 80 Кабивен Периферический ( инфузия в периферическую вену меньше осмолярность) 1, 5 л 1000 34 97 52 2 л 1400 45 130 68 + Электролиты + витамины

Динамика концентрации общего белка крови при различных видах ПП у больных (n=12) хирургическим сепсисом. г/л * * * Дни - p < 0, 05 по сравнению с исходными данными

Динамика концентрации альбумина крови при различных видах ПП у больных хирургическим сепсисом. г/л * * * Дни - p < 0, 05 по сравнению с исходными данными

Экономическая эффективность проведения парентерального питания препаратом «Три в одном» (1 пациент) 8 клиник. Оценивали среднее время приготовления системы парентерального питания: • Гравитационное смешивание (отдельные флаконы) – 15. 0 мин Х 2 = 30 мин (смена флаконов) • Автоматизированная система (помпы) – 18. 4 мин Х 2 = 36, 8 мин (смена флаконов) • Готовые к использованию контейнеры «Три в одном» - 6. 4 мин

Сравнение стоимости полного ПП с использованием препаратов « 3 в 1» и отдельных флаконов. Пациент с массой тела - 70 кг • Система отдельных флаконов – 51. 6 Евро/день • 3 -компонентные контейнеры – 42. 2 Евро/день Экономическая эффективность 9. 4 Евро/день. 94 Евро – 10 дней. • Экономия обеспечивается меньшей ценой и меньшими трудозатратами персонала Schneider H and Brook E, 2006

Возможность проведения ПП у активизированных пациентов Пример: Больная с заболеванием крови Кабивен – единственный препарат в суточной метаболической терапии Может использоваться инфузионный насос Шулутко, Яцков, ГНЦ РАМН, 2006

Глутамин (Дипептивен). Показания – дефицит 10 -12 г/сутки (по данным литературы) Тяжелый - Ожоги, травмы, большие операции гиперкатаболизм - Инфекции/сепсис Нарушения слизистых покровов Кишечная дисфункция Иммунодефицит - Стрессовое повреждение слизистых покровов (эррозии, язвы) ЖКТ, трахеи и бронхов. - Нарушения функции ЖКТ при тяжелом сепсисе -Дисфункция иммунной системы, связанная с критическим состоянием. -Тяжелый сепсис

ЭФФЕКТЫ ГЛУТАМИНА (ДИПЕПТИВЕН). (По данным литературы). ■ Восполняет дефицит глутамина. ■ Улучшает азотистый баланс. ■ Повышает усвоение глюкозы клеткой (гипергликемия). ■ Восстанавливает барьерную и иммунную функцию эндотелия кишечника. ■ Снижает риск госпитальной инфекции. ■ Снижает койко-день. ■ Снижает летальность при гнойно-септических осложнениях.

Дипептивен. Сепсис. Снижение летальности. Griffiths RD et al, 1997, 2002, n=84, (поливалентная реанимация, сепсис - 71% больных) Снижение летальности на 16, 6%. (P = 0. 027) Wischmeyer et al, 2001, n=31, ( ожоговый сепсис) Снижение летальности на 18, 0%. Goeters C et al, 2002, n=144, (поливалентная реанимация, сепсис -73% больных) Снижение летальности на 26, 7%. (P = 0. 027)

ПП (3000 ккал, белок-2 г/кг) + ДИПЕПТИВЕН (1, 5 мл/кг/сут). Тяжелый хирургический сепсис (n = 12). * * p<0. 05 (к исходным данным) *

Омегавен - эмульсия на основе рыбьего жира для внутривенного введения Омегавен - быстрое восполнение дефицита -3 ЖК. Источник: высоко-очищенный рыбий жир. Характеристики: высокое содержание -3 ЖК Доза: 1, 5 -2 мл/кг/сут Возможно изолированное применение препарата.

Клинические эффекты «ОМЕГАВЕН» а (по данным литературы). • Повышение концентрации -3 ЖК в плазме и клеточных мембранах. • Противовоспалительный эффект. • Улучшает результаты лечения: - снижает число осложнений - снижает длительность госпитализации в ОРИТ. - улучшает результаты лечения в условиях интенсивной терапии.

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПП. *Осложнения, связанные с техникой катетеризации центральной вены. *Нагноение мягких тканей в области катетера. *Инфицирование катетера центральной вены ( «катетерный сепсис» ). *Тромбирование просвета катетера. *Тромбообразование в центральной вене. *Метаболические нарушения (гипергликемия, гиперосмолярность и др. ).

ОРИТ. Частота осложнений при катетеризации центральных вен (данные литературы). • Инфекционные – 5 - 26% • Тромботические – 2 - 26% • Механические осложнения– 5 - 19% Сидоренко С. В. , Яковлев С. В. , 2003.

ЦЕН. КАТЕТЕР - БИОПЛЕНКА С ЛЕЙКОЦИТАМИ. УВ. -200

Профилактика «катетерного сепсиса» . Катетер с импрегнацией антисептиков «Arrow» Прозрачные “пленочные” повязки ( « 3 М» )

Доказанные эффекты энтерального питания. ● Сокращение частоты госпитальной инфекции на 20 -25%. ● Сокращение сроков госпитализации в ОРИТ на 3 -4 суток. ● Сокращение расхода препаратов крови на 1520%. ● Снижение послеоперационной и госпитальной летальности на 8 -15%.

Проведение энтерального питания. I. Нормальная функция ЖКТ: 1 день - концентрация 0, 5 ккал/мл, объем – 1000 мл. 2 день - концентрация 0, 75 ккал/мл, объем – 1500 мл. 3 -4 день - концентрация 1 ккал/мл, объем – 2000 -3000 мл. II. Нарушение функции ЖКТ: 1 день - концентрация 0, 25 ккал/мл, объем – 500 мл. 2 -7 день – концентрация - постепенное увеличение до 1 ккал/мл, объем – постепенное увеличение до 2000 -3000 мл.

ЭП. ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. *Эрозии слизистой ЖКТ (пищевод, желудок). *Закупорка зонда. *Диспептические нарушения. (Тошнота, рвота, диарея). *Метаболические нарушения.

Проведение энтерального питания (профилактика осложнений). • Система для подачи питательной смеси • Назогастральный полиуретановый зонд для энтерального питания. • Насос (помпа) для энтерального питания

Мониторинг метаболической терапии. Основные показатели Альбумин Электролиты Интервалы еженедельно ежедневно Азот мочевины, креатинин Три раза в неделю Функциональные пробы печени 1 -2 раза в неделю Азотистый баланс 1 -2 раза в неделю Масса тела 1 -2 раза в неделю Уровень сахара в крови 2 раза в день Функция кишечника ежедневно

ОРИТ. Профилактика госпитальной инфекции проведении ПП и ЭП. • Соблюдение эпидемиологического режима в ОРИТ. • Гигиеническая обработка рук медперсонала, смена стерильных перчаток после контакта с инфицированным больным. • Применение современных технологий катетеризации центральной вены (катетеры с импрегнацией антисептиками). • Обработка области имплантации катетера центральной вены (повязки типа « 3 М» ).

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! И УСПЕХОВ ВАМ !