Место растительных НПВП в лечении остеоартроза остеоартрита Смульская О

Место растительных НПВП в лечении остеоартроза(остеоартрита) Смульская О. А. , Шемеровская Т. Г. , Поликарпова Т. В. СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница№ 25»

Социальная значимость остеоартроза • Распространенность остеоартроза составляет 11%13%. • В возрасте 45 -64 лет ОА диагностируется у каждого 3 -го пациента, в возрасте старше 65 лет – в 70%. • Распространенность ОА растет. К 2020 г. – удвоится. • Остеоартроз – одна из ведущих причин инвалидизации в мире. • Остеоартроз КС занимает четвертое место у женщин и восьмое - у мужчин по инвалидности (ВОЗ). Rogers R, Shepstone. L, Dieppe F, 2004 Dequeker I, Luyten F. P. , 2008

Факторы риска остеоартроза Генетические: • женский пол • дефекты гена коллагена II типа (синдром Стиклера), • мутации гена коллагена II (COL 2 AI) • этническая принадлежность • наследственные • заболевания костей и • суставов Приобретенные: • • • пожилой возраст, избыточная масса тела дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин приобретенные заболевания костей и суставов операции на суставах эндокринная патология Факторы внешней среды: избыточная физическая нагрузка гиподинамия • травмы • диета, курение

Основные признаки остеоартроза • • Прогрессирующий болевой синдром Ограничение подвижности суставов Реактивные синовиты пораженных суставов Изменения суставов, выявляемые различными методами визуализации

Исход остеоартроза опорных сустаов • Изменение оси сустава • Выраженная функциональная недостаточность суставов (ограничение самообслуживания) • Эндопротезирование суставов • Инвалидность вальгусная варусная

Общие принципы лечения больных ОА • Образование больных • Уменьшение болевого синдрома • Улучшение функции суставов • Предотвращение инвалидности • Модификация течения остеоартроза (остеоартрита)

Методы лечения остеоартроза Основа лечения остеоартрозакомбинация немедикаментозных и медикаментозных методов

Классификация медикаментозных средств для лечения ОА • Симптоматические средства быстрого действия: ацетоминофен, НПВП, опиоидные аналгетики, ГКС • Средства замедленного действия SYSADOA: хондроитин, глюкозамин, гиалуроновая кислота, диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои, экстракт имбиря (сдерживают прогрессирование ОА)

Патогенез остеоартроза Хрящевая ткань • В основе патогенеза ОА лежит нарушение нормального метаболизма в хряще и субхондральной кости с преобладанием деградации над синтезом. • Баланс метаболизма регулируется определенными медиаторами

Патогенез остеоартроза (остеоартрита)

ИНТЕРЛЕЙКИН-1 МЕТАЛЛОПРОТЕАЗЫ: КОЛЛАГЕНЗА, СТРОМЕЛИЗИН, АГГРЕКАНАЗЫ СЕРИНОВЫЕ И ЦИСТЕИНОВЫЕ ПРОТЕАЗЫ ОКСИД АЗОТА NO ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НА ХРЯЩ

НПВП растительного происхождения • Неомыляемые соединения авокадо/сои (пиаскледин) • Экстракт корня имбиря (зинаксин) • Диацереин – экстракт из сока алое барбаденсис (артродарин, артрокер, диафлекс)

Общие свойства растительных НПВП • Основной механизм действия – ингибиция активности интерлейкина 1 (ИЛ 1) • Оказывают симптоматическое (обезболивающее действие спустя 2 -4 недели от начала лечения) • Обладают структурно-модифицирующим действием: способны замедлять процесс прогрессирования остеоартрита • Обладают последействием

EULAR рекомендации по лечению остеоартрита 2003 г, 2006 г. , 2009 г. 1. Комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов лечения 2. Учет факторов риска остеоартрита 3. Немедикаментозная триада: физические упражнения, вспомогательные средства (фиксаторы), снижение массы тела 4. Ацетаминофен – болеутоляющее первой линии для длительного приема 5. Местное применение НПВС 6. Неэффективность ацетаминофена НПВ 7. Опиатные анальгетики при неэффективности НПВС 8. Глюкозамин и хондроитин, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин оказывают симптоматическое и модифицирующее действие 9. Внутрисуставное введение ГК только при наличии экссудата в суставе 10. Эндопротезирование при рентген-признаках остеоартрита, рефрактерной боли, инвалидизации

Рекомендации OARSI 2008 • Лечение глюкозамина сульфатом и/или хондроитина сульфатом может обеспечить симптоматический эффект у больных ОА КС. При отсутствии ответа в течение 6 месяцев прием этих препаратов следует прекратить • Только три препарата в настоящее время рассматриваются как структурно-модифицирующие – глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат (при ОА КС) и диацереин (при ОА ТС). Назначение других средств эксперты считают нецелесообразным.

Диацереин (артродарин, артрокер, диафлекс) • Получен в результате обработки алоина, извлекаемого из сока алое (Aloe Barbadensis). • Из алоина выделяют реин, который путем эстерификации превращают в ацетилированную форму – диацереин. • Цель ацетилирования – повышение липофильности и увеличение абсорбции в кишечнике.

Механизм действия артрокера (диацереина)

ПОКАЗАНИЯ: Первичный и вторичный остеоартроз

Какой эффект можно ожидать от АРТРОКЕРА? АРТРОКЕР относится к болезнь-модифицирующим препаратам, поэтому проявляет: 1. Хондропротективное действие (замедляется прогрессирование сужения суставной щели) 2. Обезболивающее действие, которое начинается спустя 2 недели от начала приема. Потребность в НПВС у пациента снижается. АРТРОКЕР показан всем пациентам с ОА, особенно тем, кому противопоказаны НПВС.

Дозировка АРТРОКЕРА: По 1 капсуле 50 мг 2 раза в день утром и вечером во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком и запивать водой. Эффект от лечения следует ожидать через 2 -4 недели. Артрокер применяется длительно или курсами не менее 4 -х месяцев.

Побочные эффекты АРТРОКЕРА: • Аллергические реакции • Реакция со стороны желудочнокишечного тракта (Диарея, тошнота, рвота, боли в животе) • Интенсивное окрашивание мочи в желто-коричневый цвет

Дополнительные механизмы • Диацереин ингибирует также супероксидазную продукцию, хемотаксис и фагоцитарную активность нейтрофилов, в дополнение к эффектам миграции макрофагов и фагоцитозу. • В отличие от НПВС диацереин не ингибирует синтез простагландинов; никогда не наблюдались явления желудочно-кишечной токсичности Диацереина. • Также была продемонстрирована способность Диацереина предотвращать потери гидрокиспролина и протеогликанов в суставном хряще. Данный эффект не наблюдается у неселективных ингибиторах ЦОГ-2 (Mahajan A et al, 2006).

Доказательная база диацереина • Проведено более 20 РДСПКИ и РКИFidelix • Опубликован Кохрановский обзор с метаанализом 7 РКИ, включивших 2069 пациентов, подтвердивший модифицирующее действие на ОА ТЗБС* • Опубликован метаанализ 21 РКИ по оценке эффективности и безопасности, подтвердивший более значимое снижение боли к концу исследования приеме диацереина, чем приеме НПВП** • • *Fidelix T, Soares B, Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. , 2006 **Leeb B. F. , Rintelen B. Systematic meta-analysis trials with Diacerein in osteoartritis, 2005

Исследование ECHODIAH • 507 пациентов получали диацереин (50 мг 2 р. д. ) или плацебо. • Через 3 года у пациентов, получавших диацереин, сужение суставной щели было достоверно меньшим, чем у пациентов, получавших плацебо • Доказан структурно-модифицирующий эффект диацереина. • Диацереин хорошо переносился Arthritis Rheum. 2001 Nov; 44(11): 2539 -47

Efficacy and safety in knee osteoarthritis • 223 пациента в 17 -недельном триале. • Оценивалась боль при ходьбе на 20 метров, болезненность при пальпации, потребность в диклофенаке при 4 -недельном курсе лечения. Диацереин: – Эффективен как и диклофенак – Лучше переносился и обладал эффектом последействия • Chin Med Sci J. 2006 Jun; 21(2): 75 -80 Оценка эффекта 12 -недельного курса

Артрокер. Собственный опыт 20 пациентов с ОА коленных суставов • Женщины – 19 • Мужчины – 1 • Вторичный синовит - 8 ( у 40% пациентов) • Средний возраст пациентов – 59, 25 (от 34 до 81 г. ) • Сопутствующая патология: ГБ, ИБС, СД, хр. гастрит, язвенная болезнь Пациенты получали артрокер в капсулах по 50 мг 2 раза в день в течение 4 недель

Динамика индекса WOMAC через 1 месяц после лечения артрокером

Динамика боли при ходьбе через 1 месяц лечения артрокером по ВАШ в мм

Динамика угла сгибания КС через 1 месяц лечения артрокером в град. 97. 00 91. 50 92. 00 87. 00 82. 00 78. 50 77. 00 Вцелом по группе увеличение на 8, 5˚ 72. 00 До лечения в среднем После лечения в среднем У 13 пациентов улучшение в среднем на 13, 1˚

Динамика окружности КС через 1 месяц лечения артрокером в см У 20 пациентов улучшение в среднем на 0, 5 см У 8 пациентов улучшение в среднем на 1, 25 см

Динамика потребности в НПВП через 1 месяц лечения артрокером Через 1 месяц после лечения 4 Число больных не принимавших НПВП после лечения Число больных принимавших НПВП после лечения в полной дозе 10 6 Число больных принимавших НПВП после лечения со сниженной дозой

Артрокер. Выводы • • • Индекс WOMAC снизился на 210 мм Болевой синдром снизился 50% и более у 65, 0% пациентов, Синовит - значительно уменьшился у всех пациентов, имевших его до лечения Угол сгибания КС увеличился у 65% пациентов в среднем на 13, 5˚ Потребность в НПВП – 35% всех больных снизили дозу НПВП – 5, 8% больных прекратили прием НПВП

Нежелательные эффекты • У 75% пациентов нежелательных явлений не было • У 15% пациентов отмечалось послабление стула и незначительное чувство тошноты, которые были купированы снижением дозы артрокера. • Отмены лечения не было ни в одном случае

Спасибо за внимание