Место неинвазивной вентиляции в респираторной терапии критических состояний

Место неинвазивной вентиляции в респираторной терапии критических состояний Петрова М. В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета РУДН Медицинский междисциплинарный форум «Здравоохранение Севастополя»

Существует ли определение «критические состояния» в медицине ?

Критическое состояние - это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций

НМВЛ неинвазивная масочная вентиляция легких техника респираторной поддержки без эндотрахеального доступа

НМВЛ или ИВЛ? вот в чем вопрос Цель ИВЛ в критическом состоянии –обеспечить частичную разгрузку дыхательной мускулатуры, увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания, улучшение или сохранение параметров газообмена Паттерн дыхания-индивидуальные объемно-временные соотношения дыхательного цикла, которые меняются в зависимости от состояния человека и его энергетических потребностей

Показания к НМВЛ нарастание работы дыхания (выраженная одышка в покое, ЧДД> 25 -30 дых/мин, участие вспомогательной мускулатуры); гиперкапния (Pa. CO 2> 45 мм. рт. ст. и/или прогрессивное его нарастание); уровень p. H< 7, 35 и его прогрессивное снижение; симптоматические отсутствие эффекта от кислородотерапии, гипоксемия (Ра. О 2≤ 60 мм. рт. ст. , Sa. O 2≤ 90% при Fi. O 2=0, 4 -0, 5)

отделение реанимации ВНЦХ им Б. В. Петровского Применение НМВЛ с 1993 года

Критерии прекращения НМВЛ и перевод на ИВЛ • частота дыхания >25 в мин; • нарушения газообмена (Sa. O 2 <90%, Pa. O 2 <55 мм рт. ст. ); • нарушения психического состояния; • участие в дыхании вспомогательных мышц; • непереносимость маски; • гемодинамическая нестабильность; • затруднения с управлением бронхиальной секрецией

Гематологический научный центр отделение реанимации Опыт применения аппаратной неинвазивной вентиляции У онкогематологических больных с 1997 г. Количество больных- в среднем 300 больных с послеоперационной ОДН в год Аппараты – Респироникс ( Bi. PAP Vision)

Галстян Г. М. , Кемельман С. А. , Феданов А. В Неинвазивная вентиляция легких в лечении острой дыхательной недостаточности у иммунокомпрометированных больных Анестезиология и реаниматология 2001 Применение НМВЛ при лечении пневмонии и ОДН позволило избежать повторной интубации у 48% больных и выиграть время до подбора рациональной антибиотикотерапии

Преимущества НМВЛ отсутствие осложнений эндотрахеальной интубации уменьшение частоты нозокомиальных инфекции уменьшение необходимости медикаментозной седации возможность мобилизации пациента

Недостатки НМВЛ необходимость сотрудничества пациента с медицинским персоналом разрешение гиперкапнии происходит медленнее, чем при ИВЛ. невозможность применять высокие инспираторные давления отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации вероятность аэрофагии (при инспираторном давлении больше 25 см водн ст) возможность аспирации содержимого полости рта и желудка мацерация и некрозы кожи в местах давления маски

Чем проводить НМВЛ? Аппараты НМВЛ Аппараты ИВЛ с факультативной опцией НМВЛ

Компенсация утечки из контура аппарата с факультативной опцией НМВЛ не превышает 50 л/мин, и в результате: Поток, генерируемый при вентиляции в условиях негерметичного контура бывает недостаточным и приводит к неэффективности НМВЛ у больного Вынуждает плотно фиксировать маску на лице больного, повышая риск возникновения трофических повреждений мягких тканей лица

НМВЛ сегодня Более быстрая адаптация к аппарату Вариантные характеристики контура Быстрый и точный ответ на изменяющийся вентиляционный запрос пациента в условиях негерметичного контура Повышенный комфорт пациента, лучшая переносимость НИВЛ

Алгоритм Auto Trak: оптимальная синхрония и компенсация утечки - автоматическое распознавание и компенсация непреднамеренной утечки - обеспечение синхронии пациент- аппарат ИВЛ путем автогриттирования и авто-переключения с вдоха на выдох - снижение дыхательной работы пациента и как следствие, повышение комфорта пациента при проведении терапии

Функция Ramp Time способствует адаптации пациента к вентиляции, линейно увеличивая давление на вдохе и выдохе от субтерапевтического до заданного врачом уровня за установленное время Давление повышается шаг за шагом, без регулировок со стороны врача – до целевого уровня .

Rise Time Регуляция скорости повышения давления 1 соответствует наиболее быстрому подъему давления до целевого уровня, 5 - наиболее медленный подъем давления (от 1 до 5) Чтобы сделать вентиляцию более приемлемой вместо понижения давления, Вы можете сделать установку повышения давления менее агрессивной путем увеличения времени нарастания давления. Таким образом можно достичь большего комфорта и синхронизации при взаимодействии пациент – аппарат

Преимущества аппарата Respironics V 60 • невозможность применять высокие инспираторные • давления • • разрешение гиперкапнии происходит медленнее, чем при • ИВЛ. • отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации • возможность аспирации • содержимого полости рта и желудка • мацерация и некрозы кожи в местах давления маски Компенсация утечки Режим адаптации к аппарату Наличие отверстия для бронхоскопа и зонда Нет трофических изменений в местах крепления маски

Показания к НМВЛ Гипоксемическая дыхательная недостаточность Острый отек легких (А) Пневмония (В+) ОРДС (С) Категории с ОДН «Облегчение» отмены РП (A) Пациенты с иммунодефицитом (А) Послеоперационная дыхательная недостаточность (В) ОДН после экстубации (B++) Неинтубированные пациенты (C++)

Показания к НМВЛ Обструктивные заболевания ХОБЛ (А) Бронхиальная астма (В) Муковисцедоз (C) Рестриктивные заболевания (Mainly long term setting) Кифосколиоз (С) Нервно-мышечные заболевания (С) Синдром гиповентиляции при ожирении (C)

Установка параметров Необходимо достижение баланса между клинической эффективностью и субъективной переносимостью Диапазон давления: 8 – 35 cm. H 2 O на вдохе 5 -12 cm. H 2 O на выдохе Поток: до 240 л в мин. Клинический опыт показывает, что реализация подобных параметров требует плавного титрования и длительной адаптации пациента

Метод в руках мастера… Улучшение спирометрических показателей и параметров газообмена у пациентов с гиперкапнической ХОБЛ при установке высоких значений IPAP (в среднем 28 см водн. ст. ) и высокой частоты дыхания (в среднем 21 в минуту), называя данный подход «высокоинтенсивной неинвазивной вентиляцией» . W. Windisch и соавт. (2009)

НИВЛ при кардиогенном отеке легких Сравнение СРАР и Вi. PAP (5/15 смводн ст): Эффективность сравнима по улучшению показателей РО 2, РСО 2, сатурации При Вi. PAP время восстановления нормального газообмена меньше При Вi. PAP адаптация к аппарату происходит быстрее

Больная К. , 70 лет Диагноз при поступлении: Амиотрофия Шарко-Мари-Тута. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ. Острая дыхательная недостаточность

Данные обследования КЩС: p. H - 7, 31 p. O 2 – 48 mm. Hg p. CO 2 – 56 mm. Hg BE -1, 6 mmjl/l Общий белок плазмы - 44 г/л Лейкоциты-2, 4 т Rg: Пневмония в нижней доли правого легкого УЗИ: свободная жидкость в плевральных полостях

Лечение ИВЛ в режиме VCV с параметрами : ДО – 530 мл; PEEP – 8 мм. рт. ст. ; f– 16 в минуту; Fi. O 2 - 80% Коррекция БЭН Неинвазивная вентиляция Вi. PAP. Р вд- 16 -18 cm. H 2 O Р выдоха – 5 -6 cm. H 2 O Из реанимации переведена домой на НМВЛ

Противопоказания к НМВЛ Состояние после СЛР Желудочно-кишечное кровотечение Неуправляемая гипотензия Высокий риск аспирации Трудности при санации трахеи Относительное противопоказание- ОЖИРЕНИЕ ( более 150 % от ИМТ)

Возможность сохранения паттерна самостоятельного дыхания

Экстренная оксигенация больного, которому не произведена интубация, – это искусство, приобретае мое в процессе клинической практики” (П. Сафар)

Спасибо за внимание!