Скачать презентацию Место неинвазивной вентиляции в респираторной терапии критических состояний Скачать презентацию Место неинвазивной вентиляции в респираторной терапии критических состояний

5 Петрова.pptx

  • Количество слайдов: 31

Место неинвазивной вентиляции в респираторной терапии критических состояний Петрова М. В. Кафедра анестезиологии и Место неинвазивной вентиляции в респираторной терапии критических состояний Петрова М. В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета РУДН Медицинский междисциплинарный форум «Здравоохранение Севастополя»

Существует ли определение «критические состояния» в медицине ? Существует ли определение «критические состояния» в медицине ?

Критическое состояние - это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой Критическое состояние - это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций

 НМВЛ неинвазивная масочная вентиляция легких техника респираторной поддержки без эндотрахеального доступа НМВЛ неинвазивная масочная вентиляция легких техника респираторной поддержки без эндотрахеального доступа

НМВЛ или ИВЛ? вот в чем вопрос Цель ИВЛ в критическом состоянии –обеспечить частичную НМВЛ или ИВЛ? вот в чем вопрос Цель ИВЛ в критическом состоянии –обеспечить частичную разгрузку дыхательной мускулатуры, увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания, улучшение или сохранение параметров газообмена Паттерн дыхания-индивидуальные объемно-временные соотношения дыхательного цикла, которые меняются в зависимости от состояния человека и его энергетических потребностей

Показания к НМВЛ нарастание работы дыхания (выраженная одышка в покое, ЧДД> 25 -30 дых/мин, Показания к НМВЛ нарастание работы дыхания (выраженная одышка в покое, ЧДД> 25 -30 дых/мин, участие вспомогательной мускулатуры); гиперкапния (Pa. CO 2> 45 мм. рт. ст. и/или прогрессивное его нарастание); уровень p. H< 7, 35 и его прогрессивное снижение; симптоматические отсутствие эффекта от кислородотерапии, гипоксемия (Ра. О 2≤ 60 мм. рт. ст. , Sa. O 2≤ 90% при Fi. O 2=0, 4 -0, 5)

отделение реанимации ВНЦХ им Б. В. Петровского Применение НМВЛ с 1993 года отделение реанимации ВНЦХ им Б. В. Петровского Применение НМВЛ с 1993 года

Критерии прекращения НМВЛ и перевод на ИВЛ • частота дыхания >25 в мин; • Критерии прекращения НМВЛ и перевод на ИВЛ • частота дыхания >25 в мин; • нарушения газообмена (Sa. O 2 <90%, Pa. O 2 <55 мм рт. ст. ); • нарушения психического состояния; • участие в дыхании вспомогательных мышц; • непереносимость маски; • гемодинамическая нестабильность; • затруднения с управлением бронхиальной секрецией

Гематологический научный центр отделение реанимации Опыт применения аппаратной неинвазивной вентиляции У онкогематологических больных с Гематологический научный центр отделение реанимации Опыт применения аппаратной неинвазивной вентиляции У онкогематологических больных с 1997 г. Количество больных- в среднем 300 больных с послеоперационной ОДН в год Аппараты – Респироникс ( Bi. PAP Vision)

Галстян Г. М. , Кемельман С. А. , Феданов А. В Неинвазивная вентиляция легких Галстян Г. М. , Кемельман С. А. , Феданов А. В Неинвазивная вентиляция легких в лечении острой дыхательной недостаточности у иммунокомпрометированных больных Анестезиология и реаниматология 2001 Применение НМВЛ при лечении пневмонии и ОДН позволило избежать повторной интубации у 48% больных и выиграть время до подбора рациональной антибиотикотерапии

Преимущества НМВЛ отсутствие осложнений эндотрахеальной интубации уменьшение частоты нозокомиальных инфекции уменьшение необходимости медикаментозной седации Преимущества НМВЛ отсутствие осложнений эндотрахеальной интубации уменьшение частоты нозокомиальных инфекции уменьшение необходимости медикаментозной седации возможность мобилизации пациента

Недостатки НМВЛ необходимость сотрудничества пациента с медицинским персоналом разрешение гиперкапнии происходит медленнее, чем при Недостатки НМВЛ необходимость сотрудничества пациента с медицинским персоналом разрешение гиперкапнии происходит медленнее, чем при ИВЛ. невозможность применять высокие инспираторные давления отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации вероятность аэрофагии (при инспираторном давлении больше 25 см водн ст) возможность аспирации содержимого полости рта и желудка мацерация и некрозы кожи в местах давления маски

Чем проводить НМВЛ? Аппараты НМВЛ Аппараты ИВЛ с факультативной опцией НМВЛ Чем проводить НМВЛ? Аппараты НМВЛ Аппараты ИВЛ с факультативной опцией НМВЛ

Компенсация утечки из контура аппарата с факультативной опцией НМВЛ не превышает 50 л/мин, и Компенсация утечки из контура аппарата с факультативной опцией НМВЛ не превышает 50 л/мин, и в результате: Поток, генерируемый при вентиляции в условиях негерметичного контура бывает недостаточным и приводит к неэффективности НМВЛ у больного Вынуждает плотно фиксировать маску на лице больного, повышая риск возникновения трофических повреждений мягких тканей лица

НМВЛ сегодня Более быстрая адаптация к аппарату Вариантные характеристики контура Быстрый и точный ответ НМВЛ сегодня Более быстрая адаптация к аппарату Вариантные характеристики контура Быстрый и точный ответ на изменяющийся вентиляционный запрос пациента в условиях негерметичного контура Повышенный комфорт пациента, лучшая переносимость НИВЛ

Алгоритм Auto Trak: оптимальная синхрония и компенсация утечки - автоматическое распознавание и компенсация непреднамеренной Алгоритм Auto Trak: оптимальная синхрония и компенсация утечки - автоматическое распознавание и компенсация непреднамеренной утечки - обеспечение синхронии пациент- аппарат ИВЛ путем автогриттирования и авто-переключения с вдоха на выдох - снижение дыхательной работы пациента и как следствие, повышение комфорта пациента при проведении терапии

Функция Ramp Time способствует адаптации пациента к вентиляции, линейно увеличивая давление на вдохе и Функция Ramp Time способствует адаптации пациента к вентиляции, линейно увеличивая давление на вдохе и выдохе от субтерапевтического до заданного врачом уровня за установленное время Давление повышается шаг за шагом, без регулировок со стороны врача – до целевого уровня .

Rise Time Регуляция скорости повышения давления 1 соответствует наиболее быстрому подъему давления до целевого Rise Time Регуляция скорости повышения давления 1 соответствует наиболее быстрому подъему давления до целевого уровня, 5 - наиболее медленный подъем давления (от 1 до 5) Чтобы сделать вентиляцию более приемлемой вместо понижения давления, Вы можете сделать установку повышения давления менее агрессивной путем увеличения времени нарастания давления. Таким образом можно достичь большего комфорта и синхронизации при взаимодействии пациент – аппарат

Преимущества аппарата Respironics V 60 • невозможность применять высокие инспираторные • давления • • Преимущества аппарата Respironics V 60 • невозможность применять высокие инспираторные • давления • • разрешение гиперкапнии происходит медленнее, чем при • ИВЛ. • отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации • возможность аспирации • содержимого полости рта и желудка • мацерация и некрозы кожи в местах давления маски Компенсация утечки Режим адаптации к аппарату Наличие отверстия для бронхоскопа и зонда Нет трофических изменений в местах крепления маски

Показания к НМВЛ Гипоксемическая дыхательная недостаточность Острый отек легких (А) Пневмония (В+) ОРДС (С) Показания к НМВЛ Гипоксемическая дыхательная недостаточность Острый отек легких (А) Пневмония (В+) ОРДС (С) Категории с ОДН «Облегчение» отмены РП (A) Пациенты с иммунодефицитом (А) Послеоперационная дыхательная недостаточность (В) ОДН после экстубации (B++) Неинтубированные пациенты (C++)

Показания к НМВЛ Обструктивные заболевания ХОБЛ (А) Бронхиальная астма (В) Муковисцедоз (C) Рестриктивные заболевания Показания к НМВЛ Обструктивные заболевания ХОБЛ (А) Бронхиальная астма (В) Муковисцедоз (C) Рестриктивные заболевания (Mainly long term setting) Кифосколиоз (С) Нервно-мышечные заболевания (С) Синдром гиповентиляции при ожирении (C)

Установка параметров Необходимо достижение баланса между клинической эффективностью и субъективной переносимостью Диапазон давления: 8 Установка параметров Необходимо достижение баланса между клинической эффективностью и субъективной переносимостью Диапазон давления: 8 – 35 cm. H 2 O на вдохе 5 -12 cm. H 2 O на выдохе Поток: до 240 л в мин. Клинический опыт показывает, что реализация подобных параметров требует плавного титрования и длительной адаптации пациента

Метод в руках мастера… Улучшение спирометрических показателей и параметров газообмена у пациентов с гиперкапнической Метод в руках мастера… Улучшение спирометрических показателей и параметров газообмена у пациентов с гиперкапнической ХОБЛ при установке высоких значений IPAP (в среднем 28 см водн. ст. ) и высокой частоты дыхания (в среднем 21 в минуту), называя данный подход «высокоинтенсивной неинвазивной вентиляцией» . W. Windisch и соавт. (2009)

НИВЛ при кардиогенном отеке легких Сравнение СРАР и Вi. PAP (5/15 смводн ст): Эффективность НИВЛ при кардиогенном отеке легких Сравнение СРАР и Вi. PAP (5/15 смводн ст): Эффективность сравнима по улучшению показателей РО 2, РСО 2, сатурации При Вi. PAP время восстановления нормального газообмена меньше При Вi. PAP адаптация к аппарату происходит быстрее

Больная К. , 70 лет Диагноз при поступлении: Амиотрофия Шарко-Мари-Тута. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Больная К. , 70 лет Диагноз при поступлении: Амиотрофия Шарко-Мари-Тута. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ. Острая дыхательная недостаточность

Данные обследования КЩС: p. H - 7, 31 p. O 2 – 48 mm. Данные обследования КЩС: p. H - 7, 31 p. O 2 – 48 mm. Hg p. CO 2 – 56 mm. Hg BE -1, 6 mmjl/l Общий белок плазмы - 44 г/л Лейкоциты-2, 4 т Rg: Пневмония в нижней доли правого легкого УЗИ: свободная жидкость в плевральных полостях

Лечение ИВЛ в режиме VCV с параметрами : ДО – 530 мл; PEEP – Лечение ИВЛ в режиме VCV с параметрами : ДО – 530 мл; PEEP – 8 мм. рт. ст. ; f– 16 в минуту; Fi. O 2 - 80% Коррекция БЭН Неинвазивная вентиляция Вi. PAP. Р вд- 16 -18 cm. H 2 O Р выдоха – 5 -6 cm. H 2 O Из реанимации переведена домой на НМВЛ

Противопоказания к НМВЛ Состояние после СЛР Желудочно-кишечное кровотечение Неуправляемая гипотензия Высокий риск аспирации Трудности Противопоказания к НМВЛ Состояние после СЛР Желудочно-кишечное кровотечение Неуправляемая гипотензия Высокий риск аспирации Трудности при санации трахеи Относительное противопоказание- ОЖИРЕНИЕ ( более 150 % от ИМТ)

Возможность сохранения паттерна самостоятельного дыхания Возможность сохранения паттерна самостоятельного дыхания

Экстренная оксигенация больного, которому не произведена интубация, – это искусство, приобретае мое в процессе Экстренная оксигенация больного, которому не произведена интубация, – это искусство, приобретае мое в процессе клинической практики” (П. Сафар)

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!