МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ к м н Колотилов

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ к. м. н. Колотилов

• Местные анестетики обратимо блокируют проведение импульса по мембранам аксонов и другим возбудимым мембранам, которые используют натриевые каналы как главный генератор потенциалов действия.

• Этот эффект может быть применен в клинике для локальной блокады болевых ощущений в определенных частях тела или для прерывания поступления к ним симпатических вазоконстрикторных импульсов.

В 1860 г Ниманн выделил первый препарат, обладающий подобным действием, — кокаин. В 1884 г Коллер впервые использовал его для анестезии в офтальмологии

Скоро стало известно о его сильных аддиктивных свойствах, но, несмотря на это, его широко использовали в течение последующих 30 лет, так как это был единственный пригодный для применения местный анестетик.

В попытке улучшить свойства кокаина, Эйнхорн в 1905 г синтезировал прокаин (новокаин), ставший основным местным анестетиком на следующие 50 лет. В эти годы создано множество местных обезболивающих средств.

Целью поиска новых препаратов было снижение местного раздражающего и повреждающего действия на ткани, уменьшение общей токсичности, более быстрое начало и большая продолжительность анестезии.

Целью поиска новых препаратов было снижение местного раздражающего и повреждающего действия на ткани, уменьшение общей токсичности, более быстрое начало и большая продолжительность анестезии. Самый популярный в настоящее время препарат этой группы лидокаин синтезирован Лефгреном в 1943 г и считается эталоном мес тных анестетиков.

Ни один из применяемых сегодня местных анестетиков не идеален, поиск новых препаратов продолжается

Базисная фармакология местных анестетиков

Химические свойства • Большая часть МА состоит из липофильной группы (часто в виде ароматического кольца), соединенной через промежуточную цепь (обычно включающую эфирную или амидную группу) с ионизируемой группой (как правило, третичным амином). • Для оптимальной активности требуется баланс между гидрофильными и липофильными группами.

Общая формула МА

Химические свойства • Кроме общих физических свойств молекул, большое значение имеет их специфическая стереохимическая конфигурация, что проявляется в различной степени выраженности эффекта у стереоизомеров некоторых соединений. • Так как эфирные связи (как в новокаине) легче гидролизуются, чем амидные, эфиры обычно имеют более короткое действие.

Химические свойства • МА состоят из липофильной и гидрофильной части, разделённые углеросвязывающим звеном. • Гидрофильная группа – это чаще всего третичный амин (например, диэтиламин), тогда как липофильная часть обычно ароматическое кольцо, такое как парааминобензойная кислота.

Химические свойства • Липофильная часть очень важна для анестетической активности. • В клинически активной форме МА требуется сбалансированность между растворимостью в жирах и воде

Химические свойства Практически во всех химических структурах МА связь углеводной цепи с липофильным ароматическим кольцом эфирная (- СО -) или амидная (- NHC -).

Химические свойства Природа этой связи является основой классификации препаратов на МА эфирного или амидного типов. Важнейшие различия между МА эфирного и амидного типа связаны с местом их метаболизма и возможными аллергическими реакциями.

• Модификация химической структуры МА приводит к изменению их фармакологического эффекта. • Например, удлинение связывающего углеводородного звена или увеличение числа атомов углерода в третичном амине или ароматическом кольце приводит к изменению липидной растворимости, мощности действия, скорости метаболизма и длительности эффекта

• Добавление бутиловой группы на место аминогруппы в бензольном кольце новокаина привело к появлению тетракаина. Последний больше растворим в жирах, в 10 раз мощнее своего предшественика и имеет длительность действия, соответствующую 4 -5 кратному снижению скорости метаболизма

• МА являются слабыми основаниями. • Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, так как это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. • В средах организма они существуют либо в виде неионизированного основания, либо в виде катиона

• Соотношение этих двух форм зависит от их р. Ка и р. Н жидкостей организма в соответствии с уравне нием. Гендерсона Хассельбаха • Катионная форма Log ———————— = р. Ка р. Н Неионизированная форма

• Так как р. Ка большинства местных анестетиков находится в пределах 8, 0 9, 0, большая их часть в жидких средах организма находится в ионизированном катионном состоянии

Ионизация лидокаина

• Рецепторы для МА, с которыми наиболее активно связывается катионная форма, расположены на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. • Связавшись с рецептором, катионы с трудом покидают закрытые каналы.

• Однако для трансмембранного переноса препаратов необходима неионизированная форма. • Это частично объясняет значительно меньшую активность МА, которую и стоматологи, и хирурги отмечают в воспаленных тканях, поскольку в них снижен р. Н и очень мала доля неионизированного местного анестетика, диффундирующего в клетку.

Фармакокинетика • МА являются слабыми основаниями и имеют р. Ка близкую к физиологической. • В результате менее ½ местного анестетика существует в жирорастворимой форме неионизированной форме при р. Н 7, 4.

Фармакокинетика • Например, только 5% тетракаина находится в неионизированной форме при р. Н 7, 4. • Ацидоз тканей (при инфекции), в которые вводится МА приводит к увеличению ионизированной фракции и недостаточной анестезии при инъекции в область инфицированной раны.

Фармакологическая активность МА определяется • Растворимостью в липидах (главная детерминанта анестетической мощности). Это согласуется с тем фактом, что 90% нервной мембраны состоит из липидов. • Связыванием МА с белками (влияет на длительность действия препарата, что отражает взаимодействие с белковыми компонентами нервной мембраны). Связывание МА с белками плазмы снижается системным ацидозом.

• Начало действия МА отражает диффузию неионизированной липидорастворимой формы МА через нервные мембраны. • МА с р. Ка вблизи физиологической имеет наиболее быстрое начало действия, отражая наличие оптимального соотношения ионизированной и неионизированной фракции. • На собственную вазодиляторную активность также влияет мощность и длительность действия.

МА обычно вводят инъекционно в область нервных волокон, проведение по которым необходимо заблокировать.

• Пути введения, абсорбция и распределение не имеют такого значения для времени начала эффекта, какое они имеют для срока окончания анестезии и развития токсического действия на ЦНС и ССС. • В случае же локальной аппликации МА как начало, так и окончание анестезии определяется способностью препарата к диффузии.

А. Абсорбция. Системная постинъекционная абсорбция МА из места введения зависит от нескольких факторов: • дозы • места введения • связывания препарата с тканями • присутствия вазоконстрикторов • физико химических свойств препарата

А. Абсорбция. Конечная концентрация МА в плазме определяется скоростью тканевого распределения и скоростью клиренса. Тканевое распределение пропорционально коэффициенту распределения ткань/кровь МА, массы и перфузии тканей.

А. Абсорбция. На абсорбцию и концентрацию МА в плазме также влияют: § возраст § кардиоваскулярный статус § функция печени

А. Абсорбция. Аппликации МА на области с богатым кровоснабжением, например на слизистую трахеи, приводят к очень быстрой абсорбции и более высокому уровню препарата в крови, чем после инъекции МА в зоны с менее активным кровоснабжением, например в сухожилие.

А. Абсорбция. При региональной анестезии (проводниковой блокаде крупных нервов) максимальные уровни МА в крови понижаются в зависимости от места введения в следующем порядке: межреберное > корешковое > эпидуральное > в плечевое сплетение > в область седалищного нерва.

А. Абсорбция. Вещества, обладающие вазоконстрикторными свойствами, например, адреналин, уменьшают системную абсорбцию МА из депо (места инъекции), снижая в нем кровоток. Это особенно выражено для препаратов среднего и короткого действия, например новокаина, лидокаина и мепивакаина.

А. Абсорбция. Снижение локального кровотока увеличивает местную концентрацию препарата и захват его нервом. На фоне вазоконстрикторов общие токсические эффекты уменьшаются из за понижения концентрации МА в периферической крови практически в 3 раза. Сочетание снижения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом приводят к продлению действия МА на 50 %.

А. Абсорбция. Эффект вазоконстрикторов наблюдается в меньшей степени применении жирорастворимых МА длительного действия (бупивакаин) видимо потому, что их молекулы прочно связываются с тканями. КА могут таким образом изменять функцию нейронов, что аналгезия продлевается, особенно при воздействии на спинной мозг. (Исключение кокаин в связи с его симпатомиметической активностью).

Б. Распределение • Амидные МА широко распределяются в организме после внутривенного болюсного введения. • После начальной фазы быстрого распределения, во время которой препарат скорее всего накапливается в хорошо перфузируемых тканях (мозг, печень, почки и сердце), наступает медленная фаза распределения в ткани с меньшим кровоснабжением (мышцы и жировая ткань).

Б. Распределение • Вследствие крайне малого периода полувыведения эфирных препаратов в плазме их распределение в тканях не изучено.

В. Метаболизм и выведение • В печени и в плазме МА приобретают большую гидрофильность и выводятся с мочой. • В неизмененной форме они хорошо проникают через липидные слои, то в этом виде они почти не попадают в мочу. • Подкисление мочи вызывает ионизацию третичных оснований до форм, более растворимых в воде.

В. Метаболизм и выведение • Эфирные МА очень быстро гидролизуются в крови бутирилхолинэстеразой (псевдохолинестеразой). • Их период полувыведения в плазме обычно очень короткий, в частности для новокаина и хлорпрокаина — менее минуты.

В. Метаболизм и выведение • Амидные связи МА гидролизуются микросомальными ферментами печени. • Скорость метаболизма разных препаратов весьма вариабельна: прилокаин (самый быстрый) > этидокаин > лидокаин > мепивакаин > бупивакаин (самый медленный). • В результате этого амидные МА чаще дают токсические эффекты у больных с нарушениями функции печени.

В. Метаболизм и выведение • Средний период полувыведения лидокаина может быть увеличен с 1, 8 часов у обычных пациентов до 6 часов и более у пациентов с тяжелыми повреждениями печени. • У больных с уменьшенным печеночным кровотоком также следует ожидать замедления инактивации МА. • Пропранолол может продлевать период полувыведения амидных МА.

Фармакодинамика

А. Механизм действия • Возбудимые мембраны аксонов, как и мембраны миокарда и тела нейронов, поддерживают трансмембранный потенциал на уровне от 90 до 60 м. В. • Во время возбуждения натриевый канал открывается, и ток натрия внутрь быстро деполяризует мембрану до потенциала равновесия натрия (+40 м. В). • Вследствие этой деполяризации натриевые каналы закрываются (инактивируются) и открываются калиевые каналы.

Явления, наблюдаемы при передаче нервного импульса по аксону

Явления, наблюдаемы при передаче нервного импульса по аксону

Явления, наблюдаемы при передаче нервного импульса по аксону

Явления, наблюдаемы при передаче нервного импульса по аксону

Явления, наблюдаемы при передаче нервного импульса по аксону

А. Механизм действия • Ток калия наружу реполяризует мембрану до потенциала равновесия калия (около 95 м. В), реполяризация возвращает натриевые каналы в состояние покоя. • Трансмембранные ионные градиенты поддерживаются натриевым насосом. • Эти процессы похожи на процессы в миокарде, поэтому МА оказывают сходное действие на все эти ткани.

А. Механизм действия • При прогрессивном повышении концентрации МА на поверхности нервного волокна порог возбуждения повышается, проведение импульсов и скорость возникновения потенциалов действия замедляются, амплитуда потенциалов действия снижается и, наконец, способность генерировать потенциал действия исчезает.

А. Механизм действия • Нарастающий эффект связан с последовательной блокадой анестетиком все большего числа каналов, в каждом канале связывание приводит к блоку натриевого тока. • Если ток ионов натрия заблокирован на определенном отрезке длины нерва, проведение по нерву невозможно. • При применении препаратов в минимальных дозах, достаточных для блокады проведения, потенциал покоя значительно не изменяется.

А. Механизм действия • Повышение уровня внеклеточного кальция частично блокирует действие МА за счет увеличения поверхностного потенциала мембраны, которое переводит ее в состояние покоя. • Наоборот, повышение концентрации внеклеточного калия деполяризует мембранный потенциал и стимулирует инактивацию, что усиливает эффект МА.

Характеристики структуры и активности МА • Чем меньше и липофильнее молекулы, тем быстрее они взаимодействуют с рецептором натриевого канала. • Эффект МА находится в прямой связи с растворимостью в жирах, если при этом гидрофильность препарата достаточна, чтобы диффундировать в место действия. • Лидокаин, новокаин и мепивакаин более водорастворимы, чем тетракаин, этидокаин и бупивакаин (последние препараты действуют сильнее и дольше).

Механизм действия МА, Для прохождения через липидную клеточную мембрану препарат должен быть свободным от основной формы. Для появления эффекта блока должна произойти реионизация

Б. Действие на нервные волокна • МА могут блокировать любые нервные волокна, но их действие не ограничивается только потерей чувствительности. • Паралич двигательных волокон иногда полезен, однако он сужает возможности пациента выполнять указания врача, например при родах. • Во время спинальной анестезии двигательный паралич может вызвать нарушения дыхания, а блокада вегетативных нервов — гипотензию.

Б. Действие на нервные волокна • Разные нервные волокна отличаются по чувствительности к действию МА, это зависит от их миелинизации и размера. • При воздействии МА на корешок нерва тонкие волокна В и С блокируются первыми, затем волокна A. • Таким образом, проведение боли исчезает первым, затем подавляются другие виды чувствительности, а далее и двигательные функции.

Виды нервных волокон

1. Значение диаметра волокон • МА действуют предпочтительно на тонкие волокна, пассивно проводящие электрические импульсы на короткие расстояния. • В ходе анестезии такие волокна блокируются первыми, прерывая проведение по коротким участкам нерва.

1. Значение диаметра волокон • Для прекращения проведения по миелинизированным волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась на 3 последовательных узла. • Чем толще нерв, тем больше расстояние между узлами, и это частично объясняет большую резистентность толстых волокон к МА.

1. Значение диаметра волокон • Миелинизированные волокна блокируются раньше, чем безмиелиновые того же диаметра. • По этой причине преганглионарные В волокна блокируются раньше, чем безмиелиновые С волокна.

2. Роль частоты импульсации. • Другая причина предпочтительной блокады чувствительных волокон связана с зависимостью действия МА от характеристик деполяризации. • Вызванная ими блокада более выражена при большей частоте и длительности деполяризации. • Сенсорные, особенно болевые, волокна имеют высокую частоту импульсации и сравнительно длительный потенциал действия (до 5 мс).

2. Роль частоты импульсации. • Двигательные волокна посылают импульсы с меньшей частотой и более коротким потенциалом действия (< 0. 5 мс). • А и С волокна имеют маленький диаметр и участвуют в передаче высокочастотных болевых импульсов, поэтому они блокируются раньше и меньшими концентрациями МА, чем А волокна.

3. Эффект положения волокон в пучке. • Анатомические особенности, которые иногда изменяют названные правила дифференцированной блокады нервов, — это положение волокна в пучке. • В крупных нервных стволах двигательные волокна часто расположены по наружной поверхности и поэтому первыми контактируют с препаратом, который введен в окружающие ткани.

3. Эффект положения волокон в пучке. • Следовательно, в крупных нервных стволах двигательная блокада наступает раньше, чем чувствительная. • В конечностям проксимальные чувствительные волокна расположены на наружной поверхности нерва, а дистальные — в его центре.

3. Эффект положения волокон в пучке. • Поэтому во время инфильтрационной блокады крупного нерва анестезия сначала развивается проксимально, а затем распространяется дистально, когда анестетик начинает проникать в центр нерва.

4. Влияния на другие возбудимые мембраны • МА вызывают слабую нервно мышечную блокаду, которая не имеет клинического значения. • Однако их влияние на мембраны кардиомиоцитов имеет огромное значение. • Некоторые из МА в концентрациях, ниже требуемых для блокады нервного проведения, являются отличными противоаритмическими препаратами, но все эти препараты в высоких концентрациях могут вызывать аритмии.

Клиническая фармакология местных анестетиков

• МА могут обеспечивать временную, но полную аналгезию некоторых частей тела. • Обычно используемые методы введения — это аппликационный, инъекции в область вокруг периферических нервных окончаний и крупных нервных стволов, инсталляция в эпидуральное или субрахноидальное пространство вокруг спинного мозга. • Блокаду вегетативных симпатических волокон можно использовать для изучения роли тонуса симпатической нервной системы у пациентов с периферическим вазоспазмом.

• Выбор МА основывается на необходимой длительности анестезии. • Новокаин и хлорпрокаин действуют коротко; лидокаин, мепивакаин и прилокаин имеют среднюю продолжительность действия; тетракаин, бупивакаин и этидокаин действуют долго.

• Анестезирующий эффект МА короткой и средней продолжительности действия можно пролонгировать, повышая их дозу или добавляя вазоконстриктор, например адреналин или мезатон. • Вазоконстриктор замедляет удаление препарата из места инъекции и снижает всасываемость в кровь и, следовательно, общую токсичность.

• Начало местной анестезии иногда можно ускорить использованием растворов, насыщенных двуокисью углерода. • Высокий тканевой уровень СО 2 приводит к развитию внутриклеточного ацидоза (СО 2 хорошо проходит через мембраны), который в свою очередь создает условия для внутриклеточной аккумуляции катионных форм местных анестетиков.

Добавление к р рам МА соды

• При повторных инъекциях МА во время эпидуральной анестезии теряется его эффективность – тахифилаксия (скорее всего является последствием локального внеклеточного ацидоза). • МА анестетики часто производятся в виде гидрохлоридов (р. Н 4. 0 6. 0).

• После инъекции препаратов р. Н повышается до физиологического уровня из за буферного действия тканей, вследствие чего выделяется достаточное количество свободных оснований, диффундирующих через аксональные мембраны.

• Повторные инъекции используют всю местную буферную емкость. • Последующий ацидоз увеличивает количество внеклеточных катионных форм, которые плохо диффундируют в аксон. • Клинические последствия этого — очевидная тахифилаксия, особенно в областях ограниченного буферного резерва, например в спинномозговой жидкости.

Способы введения МА в область спинального канала

Токсичность • В конечном итоге МА абсорбируются из места введения. • Если их уровень в крови значительно поднимается, то развиваются эффекты на некоторые органы и системы.

Плазменная концентрация лидокаина Изменение концентрации после инъекции в эпидуральное пространство 400 мг лидокаина без адреналина

Токсичность А. ЦНС • Еще с доисторических времен аборигены в Перу жевали листья растения Erythroxylon coca - источника кокаина, для повышения тонуса и снятия усталости. • Значительные эффекты на ЦНС, можно получить вдыханием порошка кокаина в нос и курением кокаина в форме основания. • Кокаин стал наиболее часто употребляемым наркотиком. • Считалось, что другие МА не обладают таким эйфоригенным эффектом кокаина. • Однако некоторые исследования показали, что привыкшие к кокаину наркоманы не могут отличить интраназальный кокаин от лидокаина, используемого таким же путем.

Токсичность А. ЦНС Другие центральные эффекты включают • сонливость • головокружение • зрительные и слуховые нарушения • двигательное беспокойство • нистагм, дрожь (в более высоких концентрациях) • тоникоклонические судороги с последующей депрессией ЦНС • смерть

Токсичность А. ЦНС МА подавляют корковые тормозящие пути, результатом чего является бесконтрольная активность возбуждающего компонента. Эта стадия несбалансированного возбуждения может затем перейти в генерализованное торможение ЦНС, если и дальше повышать уровень МА.

Токсичность А. ЦНС Лучший метод предотвращения судорог это использование минимальной дозы анестетика, необходимой для анестезии. При неизбежности применения больших доз для профилактики судорог целесообразна премедикация бензодиазепинами (диазепам в дозе 0. 1 0. 2 мг/кг парентерально). При возникновении судорог необходимо предотвратить гипоксемию и ацидоз.

Токсичность А. ЦНС Оксигенотерапия не предотвращает развитие судорог, но гипероксемия после их начала считается благоприятным фактором. Гиперкапния и ацидоз повышают риск развития судорог. Для терапии судорог рекомендуется гипервентиляция. Гипервентиляция повышает р. Н крови, что понижает содержание внеклеточного калия (Это гиперполяризует трансмембранный потенциал аксонов, что стимулирует развитие низкоаффинного состояния покоя натриевых каналов, приводящее к снижению системной токсичности местных анестетиков).

Токсичность А. ЦНС Судороги можно лечить малыми дозами короткодействующих барбитуратов, например тиопенталом в дозе 1 2 мг/кг или диазепамом — 0. 1 мг/кг внутривенно. Двигательный компонент судорог можно подавить короткодействующим миорелаксантом, (сукцинилхолин 0. 5 1 мг/кг внутривенно). Сукцинилхолин не влияет на ЭЭГ — картину центральных корковых процессов развития судорог. В особо тяжелых случаях судорог интубация с введением сукцинилхолина и ИВЛ помогает предотвратить аспирацию желудочного содержимого и облегчить проведение гипервентиляции.

Токсичность Б. Периферическая нервная система (нейротоксичность). При аппликации больших доз все МА могут оказывать токсическое действие на ткань нерва. Описаны случаи остаточных чувствительных и двигательных нарушений после спинальной анестезии с введением слишком больших объемов хлорпрокаина. (Неизвестно однако, обладает ли хлорпрокаин большей нейротоксичностью, чем другие местные анестетики).

Токсичность В. Сердечно сосудистая система. Действие МА на ССС частично связано с прямым эффектом на мембраны гладких мышц и миокарда и непрямым эффектом на вегетативные нервные волокна. МА блокируют натриевые каналы в миокарде и этим подавляют аномальную пейсмекерную активность, возбудимость и проводимость.

Токсичность В. Сердечно сосудистая система Все МА, кроме кокаина, также уменьшают силу сердечных сокращений и вызывают расширение артерий, что приводит к гипотензии. Сердечно сосудистый коллапс и смерть возникают только при использовании больших доз, но иногда они случаются и применении сравнительно малых доз для инфильтрационной анестезии.

Токсичность В. Сердечно сосудистая система Кокаин отличается от других МА по своим эффектам на ССС. Блокада обратного захвата норадреналина приводит к вазоконстрикции и гипертензии, что может ухудшить общее состояние больного при аритмиях. Вызванная кокаином вазоконстрикция может привести к ишемии слизистой носа, а при хроническом использовании к изъязвлению слизистой и даже к повреждению носовой перегородки. Эти вазоконстрикторные свойства кокаина можно использовать в клинике для уменьшения кровоточивости слизистой оболочки носоглотки при ее повреждении.

Токсичность В. Сердечно сосудистая система. Бупивакаин более кардиотоксичен, чем другие МА. Описано несколько случаев развития не только судорог, но и сердечно сосудистого коллапса после случайной внутривенной инъекции бупивакаина. Реанимация при этих состояниях была особо трудной или безуспешной.

Токсичность В. Сердечно сосудистая система. В отличие от лидокаина блокирующий эффект бупивакаина проявляется при нормальной частоте сердечных сокращений. Самое частое изменение ЭКГ при интоксикации бупивакаином — это медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS и электромеханической диссоциацией.

Токсичность В. Сердечно сосудистая система. Реанимация проводится обычными поддерживающими методами (своевременной коррекцией ацидоза гипервентиляцией и введением бикарбоната), а также активным использованием адреналина, атропина и бретилиума. Ропивакаин — это новый исследуемый амидный МА, похожий по местным эффектам на бупивакаин, но он обладает меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин.

Токсические эффекты лидокаина

Признаки и смптомы токсической реакции на ВВ введение МА

Токсичность Г. Кровь Введение больших доз (> 10 мг/кг) прилокаина для региональной анестезии может привести к кумуляции метаболита 0 толуидина — окислителя, который способен переводить гемоглобин в метгемоглобин. При наличии достаточного количества метгемоглобина (30 50 мг/л) у пациента развивается цианоз. Такие уровни метгемоглобинемии переносимы для здоровых людей, но могут вызвать декомпенсацию у пациента с заболеванием сердца или легких, что требует немедленного лечения. В этих случаях применяют восстановители типа метиленового синего или аскорбиновой кислоты для быстрого перевода метгемоглобина в гемоглобин.

Токсичность Д. Аллергические реакции Эфирные МА метаболизируются до дериватов аминобензойной кислоты. Эти продукты вызывают аллергические реакции у некоторых больных Амиды не метаболизируются до аминобензойной кис лоты, и аллергические реакции на препараты этой группы крайне редки.

Диаметр и чувствительность к блокаде нервных волокон разного типа Тип волокон Вид чувстви тельно сти (функция) Диаметр (мкм) Миелиниза ция Скорость проведения (м/с) Чувствитель ность к блокаде 12 20 полная 70 120 + Тип А Проприоцепция, двигательная