МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Лекция для студентов 3 -го курса

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Лекция для студентов 3 -го курса лечебного факультета Лектор: доцент Валентин Вадимович Астапенко

Тема лекции местная анестезия ! Слово «боль» … Это всегда неприятные ощущения! ВЫ ВСЕ УЖЕ ЗНАКОМЫ С БОЛЬЮ! БОЛЬ - ЭТО НЕГАТИВ. ТРАВМЫ, УШИБЫ, СИНЯКИ, ШИШКИ, МЕЛКИЕ РАНЫ, ГЕМАТОМЫ ЭТО БОЛЬ! Обезболивание и анестезия понятия разные. Под местной анестезией понимается обратимая утрата всех видов чувствительности на определенном участке человеческого тела при полном сохранении его сознания. Достигается прекращением проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокадой рецепторов.

Преимущества: отсутствие необходимости в сложном оборудовании (шприц, игла, анестетик, антисептики) малая токсичность препаратов, применяемых для местной анестезии, по сравнению с препаратами для общей анестезии; небольшой риск оперативного вмешательства и анестезии у неподготовленных больных и у больных с полным желудком; сохранение длительного безболевого периода; дешевизна.

Преимущества: Простота, доступность, экономичность, относительная безопасность (летальность от методов местной анестезии при группе анестезиологического риска 1 (минимальная) составляет 1 смертный случай на 1 миллион проведенных анестезий) способствуют широкому применению методов местной анестезии в современной анестезиологии.

Недостатки: невозможность управления жизненноважными функциями организма при обширных и травматических вмешательствах; отсутствие мышечной релаксации, что создает трудности ревизии органов брюшной полости; не всегда можно обезболивания; добиться полного нежелательный момент “присутствия больного на собственной операции”.

Показания: небольшие по объему и недлительные по продолжительности операции, противопоказания к наркозу, травмы, не тяжелые локальный болевой синдром.

Противопоказания: Аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам. Психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояние алкогольного опьянения. Ранний детский возраст. Необходимость миорелаксантов (кураре) использования

Противопоказания: Категорический отказ больного применения местного обезболивания. от Инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады. Поражения нервной системы. Геморрагический синдром. Эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным.

История местной анестезии Для местного обезболивания применялись химические и физические средства. Египтяне употребляли жир крокодила как средство, уменьшающее чувствительность кожи. Широко применялись также различные пасты с примесью мандрагоры, белены, синильной кислоты, опий, порошок мрамора, фенол, конопля. В Средние Века при проведении различных операций для обезболивания начали прибегать к физическим методам, из которых наибольшее распространение получили сдавление нервов и охлаждение.

История местной анестезии 1879 г. - В. К Анреп, русский ученый установил местное анестезирующее действие кокаина при смазывании слизистых оболочек (уретрит).

История местной анестезии Кокаин - алкалоид получен из листьев южноамериканского кустарника, вызывает на слизистых резкое чувство онемения. Сегодня считается наркотиком, т. к. быстро наступает зависимость, состояние опьянения, подъем общего тонуса, желание действий, общений, легкость движений, веселое настроение.

История местной анестезии 1867 г. – охлаждение хлорэтилом, который при 12 градусах по Цельсию испаряется и наступает быстрая полная анестезия. В XX веке при ампутациях конечностей широко использовалось охлаждение льдом.

История местной анестезии Создание эффективных методов местной анестезии было подготовлено: введением в медицинскую практику шприца (1845 г. ), полой иглы (1845 г. ) открытием в 1879 г. местноанестезирующего действия кокаина русским ученым В. К. Анрепом.

История местной анестезии Годом рождения современной местной анестезии надо считать 1884 год, когда венский офтальмолог Keller опубликовал свои наблюдения над действием кокаина. 1885 г. - J. Conway, введения кокаина при переломах. 1901 г. - A. Bier, немецкий хирург, открытие спинномозговой анестезии, 1909 г. - венозной. 1903 г. – H. Braun - добавление адреналина.

История местной анестезии В 1886 году А. И. Лукашевич провел операцию на пальцах кисти под проводниковой кокаиновой анестезией. В 1888 году опыт Оберстом. был повторен В 1908 году внутривенное местное обезболивание под жгутом было впервые произведено Биром.

История местной анестезии В конце 19 века родились два основных метода местной анестезии – метод инфильтрационной анестезии и метод областной (проводниковой) анестезии.

История местной анестезии В 1904 г. A. Einhorn синтезировал новокаин, который оказался в несколько раз менее токсичен, чем кокаин. Ганглиоблокатор.

История местной анестезии В 1903 году было предложено прибавлять к растворам местных анестетиков адреналин, благодаря чему удлинялось действие анестезии, и можно было пользоваться более слабыми растворами 1911 D. Kulenkampff - блокада плечевого сплетения

История местной анестезии Большим достижением в проблеме обезболивания была разработка методов спинномозговой и эпидуральной анестезии. Спинномозговая анестезия (субарахноидальная) достигается введением анестетика после прокола твердой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника.

История местной анестезии В СССР в середине прошлого столетия основным методом местной анестезии стала инфильтрационная анестезия, являющаяся наиболее простой и доступной. Распространению этому методу во многом способствовал великий хирург А. В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационной анестезии. Тогда почти все операции выполнялись с применением этого вида анестезии. Тогда практически любая операция в т. ч. большие операции на органах грудной и брюшной полостей выполнялись под местной анестезией. В последующем от этого отказались.

История местной анестезии 1942 г. - для клинического использования был предложен лидокаин - первый амидный местный анестетик, лучше новокаина, эффективен при спинальной и эпидуральной анестезии. Малотоксичен.

История местной анестезии 1946 г – ксилокаин 1948 г. – тримекаин - амид. Малотоксичен. Эффективен при проводниковой и эпидуральной анестезии 1976 г. – артикаин (ультракаин, картикаин, убистезин, сентанест) - действие ч/з 1 -3 мин. , продолжительность - 60 -180 мин. 4% раствор. Макс. разовая доза 7, 0 мг/кг массы тела.

Классификация и механизм действия Местная анестезия может вызываться химическими и физическими факторами. К физическим факторам относится охлаждение области предполагаемой операции льдом или хлорэтилом, использование электроимпульсов, акопунктуру. Местные анестетики предотвращают деполяризацию нервной мембраны, которая необходима для рапространения нервного импуульса.

Классификация К химическим факторам относится использование местноанестезирующих препаратов . В зависимости от способа введения местного анестетика различают: - поверхностную, или терминальную анестезию (блокада рецепторов); - инфильтрационную (блокада рецепторов и нервных сплетений); - проводниковую (блокада нервов и нервных сплетений); - эпидуральную и спинальную (блокада на уровне корешков спинного мозга

Местные анестетики В качестве препаратов для местной анестезии используют местные анестетики – фармакологические средства, вызывающие местную анестезию. В настоящее время местные анестетики по химической структуре подразделяются на две группы: аминоэфиры (сложныве эфиры аминокислот с аминоспиртами) – кокаин, новокаин, прокаин, тетракаин; и аминоамиды (амиды ксилинового ряда)- лидокаин, тримекаин.

Местные анестетики

Местные анестетики Анестетики группы сложных эфиров быстрее подвергаются гидролизу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки. В крови их гидролиз ускоряется псевдохолинэстеразой. Анестетики этой группы действуют коротко. К анестетикам группы сложных эфиров относятся: кокаин, дикаин, анестезин и новокаин.

Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, действуют более длительно. Главное их достоинство – то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови. К сложным амидам кислот относятся: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, анилокаин и др.

Под действием местных анестетиков сначала происходит утрата болевой, затем температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, и только после этого наступает двигательный паралич. Нервная проводимость после окончания анестезии восстанавливается в обратной последовательности.

Все местные анестетики вызывают вазодилатацию. С целью противодействовать этому эффекту, а также замедлить всасывание и уменьшить резорбтивный эффект местных анестетиков, часто к растворам местных анестетиков добавляют адреналин из расчета 1: 200 000 т. е. 1 капля 0, 1% раствора адреналина на 10 мл местного анестетика.

Терминальная анестезия ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (терминальная, контактная, аппликационная) – самый простой и доступный метод. Достигается нанесением раствора местного анестетика на слизистую оболочку путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией.

Терминальная анестезия

Терминальная анестезия Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, урологии, гинекологии, пульмонологии, гастроэнтерологии при выполнении диагностических и лечебных процедур и манипуляций (бронхоскопии, фиброгастроскопии, катетеризации, взятии биопсий и т. п. ) Действие связано с ноцицептивных рецепторов. блокадой

Инфильтрационная анестезия Позволяет проводить даже большие по объему операции. В зону предполагаемого разреза по ширине, длине и на глубину предполагаемой операции вводят анестетик (0, 25 -0, 5% раствор новокаина или лидокаина), который прерывает восприятие болевой чувствительности. Анестезию начинают с образования т. н. "лимонной корочки".

Инфильтрационная анестезия Ныне чаще пользуются усовершенствованной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому. В основе метода лежит использование слабых (0, 25%) растворов новокаина, вводимым в ткани под давлением, что обеспечивает более плотное соприкосновение анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами.

Инфильтрационная анестезия Автором предложено введение обезболивающего вещества одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции, а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. После рассечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; при этом хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Основной недостаток метода заключается в том, что он отнимает много времени у хирургов.

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия

Блокады Разновидностями инфильтрационной анестезии являются новокаиновые блокады - введение низкоконцентрированного р -ра новокаина-0, 25% (по А. В. Вишневскому) в различные клетчаточные пространства для блокады нервных стволов с целью обезболивания или лечебных эффектов.

Блокады НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА – метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой – на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса – спазмы разрешаются, а тонус восстанавливается; восстанавливается физиологическое состояние сосудистой стенки.

Блокады Новокаин в 0, 25 % растворе вводят в относительно больших объемах в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях высокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется чувствительность в иннервируемых ими частях тела. При операциях на конечности такая блокада называется футлярной анестезией с учетом фасциальной структуры мышц.

Виды блокад футлярная новокаиновая блокада мест переломов межреберная новокаиновая блокада по Фридланду ретростернальная блокада по Казанскому шейная вагосимпатическая блокада паранефральная новокаиновая блокада поясничная забрюшинная новокаиновая блокада по Роману блокада круглой связки печени блокада корня брыжейки тонкой кишки блокада семенного канатика по Лорину-Эпштейну блокада внутритазовая по Школьникову-Селиванову пресакральная новокаиновая блокада спирт-новокаиновая блокада при трещине заднего прохода короткая новокаиновая блокада

Футлярная блокада

Футлярная блокада Показания: • острые воспалительные процессы дистальных отделов конечностей, • укусы ядовитых змей, скорпионов, • ожоги и отморожения конечностей, • вывихи, переломы длинных трубчатых костей, • фантомные боли, • облитерирующий эндартериит, • вяло гранулирующие раны и язвы, травматические ампутации.

Футлярная блокада Пациента укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Инъекцию раствора новокаина проводят или из одного укола на передней поверхности бедра или плеча, или через 2 точки со стороны передней и задней поверхностей конечности. Внутрикожно тонкой иглой вводят 1 - 2 мл раствора новокаина, обязательно в стороне от проекции сосудистонервного пучка. Затем длинную иглу проводят через желвак перпендикулярно в глубину конечности до кости. Затем отводят иглу от кости на 0, 5 см и вводят раствор под максимальным давлением. Извлекая иглу продолжают введение раствора.

Блокада мест переломов Показания: • переломы длинных трубчатых костей, • репозиция костных отломков.

Блокада мест переломов Положение пациента – удобное для него, чтобы не нанести дополнительную травму и дополнительно не сместить отломки кости. На уровне перелома после анестезии кожи иглу проводят до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или вытекает из иглы после отсоединения шприца. Во время продвижения иглы чувствуется ощущение «провала» в момент попадания в гематому. Вводят 3050 мл 1% или 15 -20 мл 2% раствора новокаина.

Межреберная блокада Показания: • переломы ребер • межреберная невралгия • торакотомия.

Межреберная блокада Начиная с самого каудально блокируемого ребра, указательный и средний пальцы левой руки испоьзуют для оттягивания кожи вверх над ребром. Иглу следует вводить между кончиками пальцев, которыми оттягивают кожу. Прокол кожи и введение 0, 25% раствора новокаина производят в области наружной поверхности ребра у нижнего края и продвигают иглу до контакта с ребром. Затем иглу несколько оттягивают назад и её конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в область сосудисто-нервного пучка, куда вводят 8 мл 1% раствора новокаина. Для пролонгирования обезболивающего эффекта через ту же иглу дополнительно вводят 2 мл этилового спирта. Для достижения обезболивающего эффекта проводят блокаду на 2 межреберья выше и ниже очага поражения, что позволяет выключить перекрестную иннервацию межреберий. Для блокады V и IV межрёберных нервов следует вытянуть руку вперед и вверх, при этом приподнимается лопатка, открывая область углов IV и V ребер.

Шейная вагосимпатическая блокада

Шейная вагосимпатическая блокада Показания: • травма грудной клетки • состояния после операций на органах грудной клетки с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения • бронхоспазм • плевропульмональный шок • черепно-мозговая травма.

Шейная вагосимпатическая блокада Пациента укладывают на операционном столе, отводят его голову в сторону, противоположную от хирурга. Под лопатки подкладывают небольшой валик. На стороне блокады рука вытянута вдоль тела. Сильно надавливая указательным пальцем по заднему краю кивательной мышцы (m. sternocleidomastoideus) выше места ее перекреста с наружной яремной веной, хирург смещает кнутри органы шеи. Тонкой иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина емкостью не более 10 мл, у дистальной фаланги указательного пальца делает кожный желвак. Затем, продолжая фиксировать отведенную кивательную мышцу, через сформированный желвак более толстую иглу проводит вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируя ее на переднюю поверхность позвоночника. Продвижению иглы предпосылает раствор новокаина малыми порциями (2 3 мл). Во время инъекции шприц несколько раз снимает для контроля правильности введения. Критерием правильности проведения блокады является отсутствие вытекания из иглы крови и раствора новокаина. Иглу продвигают на глубину 4 -5 см, вводят от до 50 мл 0, 25 % раствора новокаина с каждой стороны. После этого иглу удаляют, а место укола на 1 -2 мин прижимают стерильным марлевым шариком, смоченным спиртом. После блокады пациент должен находиться в горизонтальном положении не менее 2 часов.

Паранефральная блокада Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника, травматический и ожоговый шок, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, рефлекторная анурия.

Паранефральная блокада Пациента укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0, 25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 - 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 - 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, начинают вводить 60 -100 мл 0, 25 % раствора новокаина.

Блокада круглой связки печени

Блокада круглой связки печени Положение пациента — на спине. По средней линии на 34 см выше пупка осуществляют местную инфильтрационную анестезию кожи, подкожной клетчатки. Затем в этот участок вкалывают насаженную на шприц иглу, которую осторожно проводят под апоневроз в предбрюшинную клетчатку, предпосылая раствор новокаина впереди иглы. После ощущения прокола апоневроза белой линии живота под него медленно вводят 150 -200 мл подогретого 0, 25% раствора новокаина с добавлением спазмолитиков и атропина, по показаниям вводятся антибиотики в разовой дозе. Блокада может повторяться несколько раз.

Блокада корня брыжейки тонкой кишки Показания: завершающий этап травматичных вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики пареза кишечника и борьбы с послеоперационным болевым синдромом.

Блокада корня брыжейки тонкой кишки В конце операции поперечная ободочная кишка отводится кверху, петли тонкого кишечника – в правую сторону. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины вводят 60 -80 мл 0, 25% раствора тёплого новокаина.

Внутритазовая блокада Показания: • переломы костей таза. • аппендикулярный инфильтрат (введение новокаина сочетают с введением растворов противомикробных препаратов) • параметрит • парацистит.

Внутритазовая блокада Положение пациента — на спине. В точке на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости производят обезболивание кожи 0, 25% раствором новокаина. Иглу длиной 15— 16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12— 14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости. При односторонней блокаде вводят 400— 450 мл 0, 25% раствора новокаина, при двусторонней — по 250— 300 мл с каждой стороны.

Регионарная анестезия РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ – вид местной анестезии, при котором происходит прерывание импульсации проксимально от области операции. К регионарной анестезии можно отнести: проводниковую (стволовую), плексусную (нервных сплетений), спинальную, эпидуральную, сакральную, внутрикостную, внутривенную регионарную.

Проводниковая анестезия ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу проксимально от операционной области, которую он иннервирует. Анестетик можно вводить в пространство вокруг нерва (периневрально).

Проводниковая анестезия В общей хирургии и травматологии используют следующие основные виды проводниковой анестезии: Анестезия пальцевых нервов Анестезия локтевого нерва. Анестезия срединного нерва. Анестезия лучевого нерва. Анестезия бедренного нерва. Анестезия седалищного нерва. Анестезия запирательного нерва.

Проводниковая анестезия

Анестезия пальцевого нерва

Анестезия пальцевого нерва Показания: раны пальца, панариций, паронихий, инородное тело, вросший ноготь и др. Техника. После обработки операционного поля на основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку. Затем к боковой поверхности пальца с двух сторон медленно до кости вводят 2 -3 мл 1 -2% раствора новокаина или тримекаина (без адреналина).

Паравертебальная анестезия

Паховая блокада Показания: необходимость выполнения пахового грыжесечения.

Паховая блокада Техника. Пациент лежит на спине. Отмечается передняя верхняя ость подвздошной кости. Другую отметку делают приблизительно на 3 см медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Создают «лимонную корочку» , затем иглу вводят в цефалолатеральном направлении до контакта с внутренней поверхностью подвздошной кости. Раствор местного анестетика (10 мл) вводят по мере того, как медленно извлекают иглу через слои брюшной стенки. Далее иглу вводят повторно под более крутым углом для гарантии прохождения через все три слоя абдоминальных мышц и снова повторяют инъекцию по мере извлечения иглы.

Паховая блокада Третья инъекция может быть необходима даже под более крутым углом у пациентов, имеющих значительную мышечную массу или ожирение. Введение раствора распространяют от ранее созданной «лимонной корочки» в направлении пупка, создавая подкожную полевую блокаду. Этот процесс повторяют от пупка к лобку. Следует помнить о необходимости введения дополнительного объема местного анестетика в семенной канатик для анестезии подвздошно-пахового нерва.

Плексусная анестезия ПЛЕКСУСНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Анестезия нервных сплетений производится путем введения анестетика в область сплетений, иннервирующих конечность, например, плечевого сплетения при операции на руке или шейного сплетения при операции на плечевом поясе и на руке.

Межлестничная блокада Показания: необходимость проведения операций и манипуляций на верхней конечности.

Межлестничная блокада Пациент лежит на спине, шея находится в нейтральном положении, а голова слегка повернута в сторону, противоположную месту блокады. Далее врач просит больного оторвать голову от стола, чтобы напряглась грудино-ключично-сосцевидная мышца и можно было идентифицировать ее латеральный край. Затем пальцы смещают на брюшко передней лестничной мышцы и далее последовательно в межлестничную борозду. Эту манипуляцию следует выполнять в горизонтальной плоскости, проходящей через перстневидный хрящ на уровне VI шейного позвонка. Для правильного смещения пальцев врач должен стоять сбоку от пациента.

Межлестничная блокада

Межлестничная блокада После того как межлестничная борозда обнаружена и пальцы, выполняющие процедуру, сильно давят на межлестничную борозду, вводят иглу в слегка каудальном и немного заднем направлении. В качестве дополнительной помощи в определении направления иглы можно представить, что при сквозном проведении иглы она должна выйти на задней поверхности шеи приблизительно по средней линии на уровне VII шейного позвонка и осевого отростка I грудного позвонка. При появлении парестезии вводят необходимое количество местного анестетика. При хирургии плеча можно использовать 30 -40 мл лидокаина, мепивакаина, бупивакаина или ропивакаина. Если межлестничную блокаду выполняют для хирургической процедуры на предплечье и кисти, желательно в дополнение придать игле более каудальное положение, в котором дополнительно вводят 10 -20 мл местного анестетика для его распространения вдоль каудальных корешков.

Надключичная блокада

Надключичная блокада Показания: необходимость проведения операций и манипуляций на верхней конечности. Является наиболее надежным и эффективным способом анестезии всей верхней конечности.

Надключичная блокада Пациент лежит на спине без подушки, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Руки отведены в стороны. Врач может стоять у головного конца стола или сбоку от пациента – у руки, блокаду которой выполняют. Место вкола иглы расположено приблизительно на 1 см выше середины ключицы. Это место вкола находится ближе к середине ключицы, чем к точке соединения ее средней и медиальной третей. Кроме того, если пальпируется артерия в надключичной ямке, ее можно использовать в качестве ориентира. С этого места иглу и шприц продвигают в плоскости, приблизительно параллельной шее и голове пациента, заботясь о том, чтобы ось шприца и иглы не была направлена медиально, в направлении купола легких. Начальное введение иглы не следует продолжать более 3 -4 см до тех пор, пока в передне-заднем направлении не будет обнаружено I ребро. Во время введения иглы и шприца их в соединенном виде следует контролировать рукой. Рукой врач также может придерживать пациента в надключичной области, поскольку при вызывании парестезии пациенты часто двигают плечами.

Подмышечная блокада Показания: необходимость выполнения хирургического вмешательства на предплечье и кисти.

Подмышечная блокада Пациент лежит на спине, его рука отведена на 90º, предплечье расположено под углом 90º к верхней части руки. Это положение позволяет врачу находиться на уровне верхней части руки пациента и пальпировать подмышечную артерию. От центра подмышечной впадины до ее нижней части следует отметить линию, соответствующую ходу подмышечной артерии. Лежащие на этой линии III пальцы левой руки врач использует для того, чтобы идентифицировать артерию и минимизировать количество подкожной ткани, расположенной над нерво-мышечным пучком.

Подмышечная блокада Подмышечную артерию идентифицируют двумя пальцами. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи. Некоторые местные анестетики следует вводить в каждый квадрант, окружающий подмышечную артерию. Не следует тратить чрезмерное количество времени и причинять пациенту дискомфорт в попытке вызвать парестезии. Эффективной подмышечной блокады добиваются, используя подмышечную артерию в качестве ориентира и веерообразно инфильтрируя ткани вокруг нее. Анестезии мышечнокожного нерва легче всего достичь инфильтрацией клювовидно-плечевой мышцы. Этот маневр можно выполнить путем идентификации клювовидно-плечевой мышцы и инъекции анестетика в ее ткань или путем введения более длинной иглы до контакта с плечевой костью и далее веерообразного введения анестетика около плечевой кости.

Спинальная анестезия Показания: • операции на органах брюшной полости • малого таза, промежности, нижних конечностей. Противопоказания: • тяжёлая интоксикация • шок • гипотония • гиповолемия • гнойничковые заболевания кожи спины • заболевания нервной системы • деформация позвоночника • резко выраженная гипертензия • сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.

Спинальная анестезия После правильного расположения пациента врач путем пальпации идентифицирует межпозвонковое пространство и срединную линию больного. После нахождения нужного межпозвонкового пространства над ним формируют «лимонную корочку» . Затем проводник вводят в ткань межостистой связки с поддержанием его расположения строго по срединной линии. Спинальную иглу держат по типу дротика. Пятым пальцем руки, держащей иглу, используемым в качестве треноги на спине пациента, иглу скосом параллельно длинной оси позвоночника вводят медленно для усиления ощущения прохождения тканевых плоскостей, а также для предотвращения смещения нервных корешков.

Спинальная анестезия При проведении иглы в субдуральное пространство через твёрдую мозговую оболочку ощущается характерный хруст и чувство провала иглы, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Из иглы начинает поступать спинномозговая жидкость. Как только получена свободная спинномозговая жидкость, анестезиолог стабилизирует спинальную иглу на спине пациента, одновременно присоединяя к игле шприц, содержащий терапевтическую дозу анестетика. Ликвор свободно аспирируют в шприц и вводят всю дозу препарата. Иглу удаляют, к месту пункции прикладывают шарик со спиртом и фиксируют его лейкопластырем. После введения местного анестетика больного и операционный стол располагают в соответствии с типом хирургического вмешательства и выбранным лекарственным препаратом.

Эпидуральная анестезия. вариант проводниковой, связан с блокадой спинальных корешков. Анестетик вводится в пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки, покрытые dura mater. Объект операции Уровень пункции Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5 Паховые, бедренные грыжи, матка L 1 -L 5 Appendix Th 11 -Th 12 Почки, кишечник Th 10 -Th 11 Желудок, ж. пути, селезенка Th 7 -Th 8 Молочная железа Th 5 -Th 6 Легкие, пищевод Th 2 -Th 3

Эпидуральная анестезия Показания: • острый деструктивный панкреатит • стойкие парезы кишечника • эффективное обезболивание в интра- и послеоперационном периоде при урологических, акушерско-гинекологических операциях, операциях на органах брюшной полости и грудной клетки, промежности, нижних конечностях.

Эпидуральная анестезия Для определения срединных структур используют технику, применяемую при спинальной анестезии. После обработки антисептиком производится анестезия кожи и подкожной клетчатки 0, 5% раствором новокаина 3 -4 мл. Строго по средней линии вводят пункционную иглу с мандреном через надостную и межостную связки, используя технику, описанную для спинальной анестезии. Иглу медленно вводят до тех пор, пока не появится ощущение изменения сопротивления ткани, означающее, что игла достигла желтой связки.

Эпидуральная анестезия В этой точке 3 - или 5 -миллилитровый шприц наполняют 2 мл раствора натрия хлорида и добавляют маленький (0, 25 мл) пузырек воздуха. Шприц присоединяют к игле, и, если кончик иглы расположен в веществе желтой связки, пузырек воздуха сжимается. Если желтая связка еще не достигнута, давление, создаваемое поршнем шприца, не сжимает пузырек воздуха. Как только сжатие пузырька воздуха достигнуто, иглу перехватывают недоминантной рукой и вытягивают к эпидуральному пространству, в то время как доминантная рука (большой палец) создает постоянное стабильное давление поршнем шприца, таким образом сжимая пузырек воздуха. Когда достигнуто эпидуральное пространство, давление, создаваемое поршнем шприца, позволяет раствору затекать без сопротивления в эпидуральное пространство. Убедившись в правильности стояния иглы, вводят контрольную порцию анестетика 2 -3 мл. Если через 5 мин сохраняется чувствительность нижних конечностей, живота, что свидетельствует об отсутствии признаков спинальной анестезии, и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, то вводят остальную дозу анестетика 8 -10 мл. Через 20 -30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия продолжительностью 2 -5 часов.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия При необходимости в эпидуральное пространство вводится катетер. Если катетер введен, он должен быть помещен лишь на 2 -3 см в эпидуральное пространство, поскольку дальнейшее его проведение может увеличить вероятность неправильного расположения катетера. Акушерским пациентам показано введение катетера на 3 -5 мм в эпидуральное пространство для минимизации его смещения во время обезболивания родов.

Эпидуральная анестезия

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В настоящее время данные методы используются редко, в основном при закрытых повреждениях конечностей, туловища, головы. Применяется охлаждение поврежденной области хлорэтилом или льдом. Точка кипения хлорэтила - 12 градусов С. Быстро испаряясь, происходит резкое охлаждение и анестезия.

Осложнения местной анестезии Различают общие и местные осложнения.

Общие осложнения 1. Аллергические реакции. Проявляются отеком или воспалением в месте инъекции; в других областях – покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной степени выраженности. Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока и проявляться с различной частотой при использовании любого местного анестетика. По данным литературы, аллергические реакции на введение лидокаина составляют 1 на 1, 5 миллиона инъекций, а у новокаина – 1 на 500 инъекций.

Общие осложнения 2. Системные побочные реакции. Одной из главных причин таких реакций является передозировка местных анестетиков. Другими причинами системных неаллергических побочных эффектов являются: внутрисосудистое или быстрое введение местного анестетика; повышенная чувствительность к препарату, связанная с ферментной недостаточностью или поражением печени; лекарственное взаимодействие; ослабленный организм, переутомление, введение анестетика на голодный желудок.

Общие осложнения 3. Угнетение деятельности миокарда. Все местные анестетики действуют на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда угнетающе. Это бывает в тех случаях, когда анестетик попадает в сосудистое русло. Более выраженным действием на сердце обладает лидокаин.

Общие осложнения 4. Фетотоксическое действие. Отмечается токсическое действие новокаина и тримекаина на плод. В период беременности и лактации лидокаин следует назначать только по строгим показаниям. Препараты артикаина не проникают через плаценту.

Местные осложнения Гематомы в месте инъекции. Некрозы и ишемии слизистых оболочек вследствие избыточного введения раствора местного анестетика. Парезы и параличи вследствие повреждения нервного волокна. Невриты. Ошибочное введение другого лекарственного препарата. Токсическая реакция на введение местных анестетиков в месте инъекции.

Правила проведения: 1. Необходимо учесть показания и противопоказания к методу местной анестезии. 2. Необходимы знания топографической анатомии. 3. Необходимо в совершенстве владеть техникой планируемого вида местной анестезии. 4. До введения местного анестетика необходимо тщательно собрать анамнез пациента. 5. Для проведения местной анестезии необходимо использовать остро заточенные иглы без заусенец.

Правила проведения: 6. Необходимо проверить перед началом анестезии качество соединения иглы со шприцем, а также убедиться в проходимости иглы. 7. После вкола иглы в месте ее введения надо создать депо анестетика. 8. Продвижению иглы вглубь мягких тканей надо предворять введение раствора местного анестетика. 9. При продвижении иглы вдоль кости к ней должен быть обращен срез иглы.

Правила проведения: 10. Перед введением раствора местного анестетика необходимо проводить аспирационную пробу. 11. При проведении местной анестезии необходимо использовать стерильный инструментарий и растворы. 12. До введения препарата необходимо убедиться в его подлинности и качестве. 13. Для достижения адекватной анестезии необходимо использовать минимальное количество анестетика.

Правила проведения: 14. Не допускать передозировки анестезирующих препаратов. 15. Не применять разные местные анестетики для анестезии у одного больного. 16. Можно использовать только местные анестетики, которые разрешены к применению в Республике Беларусь. 17. Идеально соблюдать асептику и антисептику.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!