Местная анестезия анестезия достигающаяся воздействием анестезирующего вещества

Местная анестезия – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в области операции.

Создание нововкаина Ø После 20 лет безуспешных исследований учёных мира по созданию эффективного, не обладающего раздражающим действием заменителя кокаина, и 13 лет своей работы по синтезу различных химических соединений, в 1904 году Альфред Айнхорн и его коллеги создали прокаина гидрохлорид (с января 1906 г. он стал выпускаться фирмой "Хёхст" на мировой фармацевтический рынок под торговым наименованием " новокаин ": с латинского – новый кокаин

Виды регионарной анестезии Ø Поверхностная (топическая) анестезия, при которой местный анестетик наносится на слизистую оболочку или кожные покровы Ø Инфильтрационная анестезия, когда выполняется инфильтрация тканей местным анестетиком Ø Проводниковая анестезия Ø Нейроаксиальные методы анестезии (спинальная и эпидуральная анестезия).

Поверхностная (топическая) анестезия Ø Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1 5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0, 25 3% растворы дикаина, 2 5% растворы лидокаина и тримекаина, ЭМЛА, и другие).

Методика инфильтрационной анестезии Ø Предварительно определяют кратчайший доступ и с его учетом внутрикожно вводят анестетик. Каждую новую порцию вещества нагнетают в край желвака, образованного предыдущей инъекцией, таким образом надо всей областью будущего разреза создается инфильтрат из анестетика в виде лимонной корочки. Затем, продвигая иглу глубже в подкожную клетчатку, вводят новую порцию раствора анестетика. Подкожная клетчатка так же инфильтрируется надо всей областью разреза. Только после этого производится рассечение скальпелем кожи и подкожной клетчатки. Далее производят послойную инфильтрацию слоев мышц с учетом их анатомического строения. Поскольку мышцы находятся в фасциальных футлярах, распространение раствора по футлярам до степени тугой инфильтрации препаратом обеспечивает достаточную анестезию всех нервных стволов и окончаний. При этом важно вводить достаточное количество препарата до достижения желаемого эффекта. Ø Осложнения при этом способе обезболивания встречаются нечасто и связаны с аллергическими реакциями, несоблюдением техники проведения анестезии и развитием передозировки препарата. Передозировкой объясняются такие симптомы, как головокружение, головная боль и слабость, снижение артериального давления (вплоть до развития коллапса). Противопоказания к применению инфильтрационной анестезии в хирургии определяются повышенной чувствительностью или развитием аллергических реакции на введение анестезирующих веществ в анамнезе

Проводниковая анестезия Ø Проводниковая анестезия обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство.

Особенности проводниковой анестезии Ø При проводниковой анестезии используют более концентрированные растворы анестетиков, чем при местной анестезии, и вводят их пери или эндоневрально. Вариантами проводниковой анестезии являются стволовая, плексусная, паравертебральпая, пресакральная анестезия. К ней также относятся чрескожная и внутрибрюшинная блокады чревных нервов и другие виды блокад.

Основные области применения проводниковой анестезии Ø Ø Ø Ø Ø Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом Блокада плечевого сплетения надключичным доступом Блокада плечевого сплетения нижнеключичным доступом Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом Блокада терминальных нервов на протяжении Блокаду бедренного нерва Блокаду седалищного нерва Блокаду запирательного нерва Блокаду латерального кожного нерва бедра Блокаду терминальных ветвей на протяжении

Общие правила выполнения проводниковой анестезии Ø Ø Ø Ø Ø 1. Раствор анестетика по возможности следует инъецировать периневрально как можно ближе к нерву. Это обычно устанавливают появлению парестезии при введении иглы. 2. Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить медленно небольшие объемы раствора анестетика (3 5 мл). 3. Следует избегать внутрисосуднстых инъекций, для чего при выполнении блокады неоднократно проводят аспирационную пробу. 4. С целью нивелировки особенностей индивидуальной топографии нерва и «гарантированного» обеспечения анестезии кончик иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, раствор анестетика вводить веерообразно. 5. Следует использовать оптимальную концентрацию адреналина в растворе анестетика 1 : 200000 и добавлять его к раствору анестетика непосредственно перед выполнением блокады. 6. Необходимо использовать только определенные концентрации анестезирующих препаратов, не превышать их максимально допустимые дозы. 7. Иглы, применяемые для проводниковой анестезии, должны быть острыми, заточенными под углом 45 60°. 8. Место введения большой иглы через кожу следует анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую лимонную корочку. 9. В состав премедикации целесообразно включать барбитураты или производные бензодиазепина как неспецифические антагонисты токсического действия местных анестетиков.

Блокада плечевого сплетения, надключичный доступ Больной находится на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу инфильтрируют на 2, 5 см ниже середины ключицы. Используют иглу для спинномозговой пункции размером 22 G и длиной 9 см. К игле присоединяют шприц и вводят ее в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости. В качестве дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подключичной артерии в этой области. Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пункции плевры. На глубине 5 7 см появляются парестезии, что служит сигналом для введения 20 25 мл раствора местного анестетика. Применяют также электро стимуляцию. Ø Осложнения. Существует риск пневмото ракса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто роннем доступе), причем он выше, чем при исполь зовании надключичного доступа. Тем не менее, не которые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ. Ø

Спинномозговая анестезия Ø Спинномозговая (синонимы: люмбальная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Ø Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая интоксикация, снижение артериального давления, тяжелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.

Техника спиномозговой анестезии Ø Для того чтобы попасть в субарахноидальное пространство, иглой нужно пройти кожу, подкожную клетчатку, ряд межпозвоночных связок, эпидуральное пространство и твёрдую мозговую оболочку.

Осложнения спиномозговой анестезии Осложнение Лечение Артериальная гипотония Снижение АД можно уменьшить введением не кристаллоидных растворов. В экстренных случаях препаратом выбора является эфедрин Тотальная СМА ИВЛ через интубационную трубку. Для поддержания сердечного выброса применяются атропин, эфедрин, водная нагрузка. Брадикардия При снижении ЧСС ниже 60 ударов в минуту вводится 0, 4 -0, 6 мг атропина. При развитии асистолии проводят реанимационные мероприятия. Тошнота В случае неэффективности атропина используют 0, 625 мг дроперидола или 10 мг метаклопромида. Используют также антигистаминные препараты и производные фенотиазинов. Боли в спине Тепло, покой и нестероидные противовоспалительные средства купируют боли в спине в течение суток. Постпункционн ый синдром Для профилактики постпункционного синдрома следует использовать тонкие иглы, типа Whitacre. Рекомендуются постельный режим, аналгетики и обильное употребление жидкости. При неэффективности - пломба с аутокровью. Невропатия Чрезвычайно редкое осложнение. Повреждение нервного корешка возможно при пункции (выраженная парестезия) или при введении анестетика с детергентами и антисептиками. Эпидуральная или спинальная гематома Затянувшийся моторный блок может указывать на развитие гематомы. Риск этого осложнения повышается при использовании спинномозговой анестезии у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии. Диагноз подтверждается компьютерной томографией.

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальную иглу или катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности, потере общей чувствительности (анестезии), или к расслаблению мышц Ø Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Ø

Типы игл для нейроаксиальной анестезии Ø Простая игла для спинальной анестезии Ø Игла для спинальной анестезии Pencil Point Ø Игла для эпидуральной анестезии Туохи

Осложнения эпидуральной анестезии Ø Ø Ø Приблизительно на 1 из 20 больных в полной мере не действует эпидуральная анестезия и блокада нервов не происходит. Больные, страдающие коагулопатией, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры происходит пункция венозного эпидурального сплетения. Результат — образование гематомы. Резорбтивное токсическое действие бупивакаинна. Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. В некоторых случаях катетером можно пунктировать субарахноидальное пространство. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде. Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов.

Основные преимущества регионарной анестезии Ø Ø Ø Успешно выполненная регионарная анестезия обеспечивает анальгезию очень хорошего качества Пациенты, которым выполнялась регионарная анестезия гораздо лучше отзываются о послеоперационном обезболивании, чем те пациенты, которым проводилась анальгезия опиоидами. Если во время операции общая анестезия сочетается с регионарной, то в послеоперационном периоде потребность введения первой дозы наркотического анальгетика возникает в гораздо более поздние сроки. Кроме того, эти пациенты требует гораздо меньше опиоидов и других анальгетиков для обезболивания. Также существует намного меньшая вероятность возникновения тяжёлой послеоперационной боли, требующей введения опиоидов в экстрадозах ("resque dose"). Логичным следствием уменьшения потребления наркотических анальгетиков является снижение вероятности развития побочных эффектов этих препаратов: респираторной депрессии, нарушения сознания, эйфории, послеоперационной тошноты и рвоты, нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта. После регионарной анестезии пациенты проводят намного меньше времени в плате пробуждения. Кроме того, снижается длительность госпитализации этих больных. Регионарная анестезия имеет определенные преимущества в амбулаторной анестезиологии: пациенты быстрее выписываются из клиники (необходимость оставить пациента в госпитале на ночь возникает гораздо реже) и намного меньше вероятность незапланированной регоспитализации этих больных.

Заключение Регионарные методы анестезии – это необходимый и важный инструмент в арсенале врача анестезиолога, однако выбор вида анестезии должен всегда быть взвешенным и обдуманным. Ø Необходим сбалансированный подход, в основе которого лежит глубокий анализ состояния пациента, имеющейся сопутствующей патологии и особенностей планируемой операции. Ø Планируя проведение регионарной анестезии всегда спрашивайте себя: «Какие преимущества имеет регионарная анестезия у данного пациента при данной операции? » . Взвесьте все «за» и «против» . Только при таком подходе применение регионарной анестезии будет обоснованным. Вы должны помнить, что на данный момент методы регионарной анестезии имеют преимущества только у пациентов высокой степени риска, что было научно доказано у пациентов, которые подвергались ортопедическим операциям, операциям на магистральных сосудах, торакальным операциям и абдоминальным операциях при патологии верхнего этажа брюшной полости. Преимущества регионарной анестезии у других групп пациентов не доказаны, поэтому нужно всегда держать в уме потенциальный риск осложнений регионарной анестезии. Ø

Доказанные преимущества регионарной анестезии у пациентов высокого риска Осложнения Снижение риска Смертность 30% Кровопотеря 55% Депрессия дыхания 60% Послеоперационная пневмония 40% Тромбоз глубоких вен 45% Тромбоэмболия лёгочной артерии 55% Периоперационный инфаркт миокарда 33%