Мерцательная аритмия Профессор Е И Тарловская Фибрилляция

Мерцательная аритмия Профессор Е. И. Тарловская

Фибрилляция предсердий: полное отсутствие координированных сокращений предсердий (нет зубцов р перед QRS), изолиния замещена мелковолновой кривой с волнами f, зубцы R расположены хаотично.

Трепетание предсердий II типа, предсердия сокращаются с частотой 340 -440 в мин, зубцов р нет перед QRS, изолиния замещена пилообразной кривой с волнами F

«Воскресная болезнь сердца» • У пациентов младше 65 лет алкоголь провоцирует МА в 12, 5 -63%. • МА провоцируется у злоупотребляющих алкоголем – 90 мл виски, у не злоупотребляющих – 60 мл виски. • Из 1396 пациентов с идиопатической МА алкоголем злоупотребляли 63%

Множественные micro-reentry в миокарде предсердий (левое), посылающие импульсы в АВ соединение. В зависимости от пропускной способности АВ соединения возможна тахисистолическая (> 90), нормосистолическая (60 -90) и брадисистолическая (<60) формы ФП.

Множественные micro-reentry в левом предсердии Правое предсердие СУ Левое предсердие АВУ Правый желудочек Левый желудочек

mаcro-reentry в правом предсердии при ТП I типа Правое предсердие СУ Левое предсердие АВУ Правый желудочек Левый желудочек

ØВпервые выявленная ØПароксизмальная МА – приступы могут прекращаться спонтанно, обычно короткие ØПерсистирующая МА – приступы купируются медикаментозно или ЭИТ, спонтанное восстановление ритма не возможно, приступы продолжительные ØПерманентная МА – ритм не восстанавливается ни медикаментозно, ни ЭИТ

• Оценка функции почек и печени

Впервые выявленная МА • Приступ менее 48 часов – восстановление ритма без подготовки • Приступ более 48 часов – восстановление ритма после подготовки 3 -4 недели (антикоагулянты, препараты контролирующие ЧСС) • После восстановления ритма лечение 4 недели (антикоагулянты, препараты контролирующие ЧСС)

Пароксизмальная МА • Бессимптомное или малосимптомное течение • Антитромботическая терапия и препараты, контролирующие ЧСС • ААП для профилактики пароксизмов не показаны

Пароксизмальная МА • Симптомное течение (прогрессирование ХСН, стенокардии, гипертонии) • Антитромботическая терапия и препараты, контролирующие ЧСС • ААП для профилактики пароксизмов

Персистирующая МА • Бессимптомное или малосимптомное течение • Антитромботическая терапия и препараты, контролирующие ЧСС • ААП для профилактики пароксизмов не показаны

Персистирующая МА • Симптомное течение (прогрессирование ХСН, стенокардии, гипертонии) • Антитромботическая терапия и препараты, контролирующие ЧСС • ААП для профилактики пароксизмов • Кардиоверсия (после подготовки 3 – 4 недели)

Персистирующая МА • Симптомное течение (прогрессирование ХСН, стенокардии, гипертонии) • После восстановления синусового ритма – продолжить антикоагулянты и препараты контролирующие ЧСС • Назначить 1 ААП для профилактики • Альтернатива – катетерная аблация

Перманентная МА • Контроль ЧСС • Антитромботическая терапия • Лечение основного заболевания • При возникновении тахи-брадикардии: катетерная аблация АВУ и имплантация ИВР (частотно адаптивного)

Препараты для контроля ЧСС • Бета-адреноблокаторы • Верапамил или дилтиазем (противопоказания для БАБ) • Бета-адреноблокаторы + дигоксин • Амиодарон

Способы контроля: ВЭМ, тест 6 -мин ходьбы

Критерии эффективности контроля ЧСС при синусовом ритме • ЧСС = 60± 5 (в покое)

Дозирование препаратов, контролирующих ЧСС • • • Бета-адреноблокаторы Дилтиазем Верапами Доза – индивидуальна (до достижения целевой ЧСС) • Целевая ЧСС достигается за 12 -24 ч

Дозирование препаратов, контролирующих ЧСС • Дигоксин • 0, 125 мг – 0, 250 мгсут • Пациенты старше 65 лет – 0, 125 мгсут • Оптимальна комбинация с БАБ, так как дигоксин не контролирует ЧСС при нагрузке • Целевая ЧСС достигается за 48 ч

Дозирование препаратов, контролирующих ЧСС • Амиодарон • Период насыщения: 800 мгсут 1 нед 600 мгсут 1 нед 400 мгсут 4 -6 нед • Поддерживающая доза: 200 мгсут • Целевая ЧСС достигается за 1 - 3 недели • Побочные эффекты: повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикардия, ЖТ (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы

Антиаритмическая терапия для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей формой МА Заболевание сердца? Да Нет пропафенон соталол ХСН амиодарон Катетерная аблация ГБ ИБС соталол ГЛЖ? Да Нет амиодарон пропафенон соталол

Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма • Пропафенон • 450 -900 мгсут за 3 приема • Возможные побочные эффекты: ЖТ, сердечная недостаточность, ускорение АВ проведения и увеличение ЧСС

Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма • Соталол • 160 -320 мгсут • Побочные эффекты: ЖТ, сердечная недостаточность, брадикардия, обострение ХОБЛ, бронхоспазм

Восстановление синусового ритма при рецидивирующей МА КАРДИОВЕРСИЯ Фармакологическая Электрическая ААП Кардиовертер *При продолжительности эпизода МА более 48 часов с подготовкой непрямыми АК (варфарин) 3 -4 недели

Фармакологическая кардиоверсия эпизод МА менее 7 дней • Оптимальные препараты • Пропафенон вв или per os (I А) • Амиодарон вв или per os (IIа, А) • ААП, эффективность которых не доказана - Новокаинамид вв (IIb, В) • Хинидин per os (IIb, В) • ААП, которые не должны применяться - Дигоксин вв или per os (III A) - Соталол вв или per os (III А)

Фармакологическая кардиоверсия эпизод МА более 7 дней • Оптимальные препараты • Амиодарон вв или per os (IIа, А) • ААП, эффективность которых не доказана - Новокаинамид вв (IIb, С) • Пропафенон вв или per os (IIb, В) - Хинидин per os (IIb, В) • ААП, которые не должны применяться - Дигоксин вв или per os (III В) - Соталол вв или per os (III В)

Дозирование препаратов при кардиоверсии • Амиодарон • В стационаре per os: 1, 2 -1, 8 мгсут за несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 г, затем 200 – 400 мсут • или 30 мгкг однократно в сутки • Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, удлинение Q-T интервала, ЖТ (редко), диспепсия, запор

Дозирование препаратов при кардиоверсии • Амиодарон • В стационаре: вв - per os – 5 -7 мгкг вв за 30 -60 мин, затем 1, 2 -1, 8 мгсут медленно вв или per os за несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 г, затем 200 – 400 мсут • Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, удлинение Q-T интервала, ЖТ (редко), диспепсия, запор

Дозирование препаратов при кардиоверсии • Пропафенон • per os – 600 мг • вв - 1, 5 -2, 0 мгкг (не применять при ИБС или ДЛЖ) • Побочные эффекты: гипотензия, трепетание предсердий с высокой частотой сокращения желудочков

Дозирование препаратов при кардиоверсии • Прокаинамид • вв под контролем АД и ЭКГ - 50 мгмин 100 мг, повтор через 5 мин, до максимальной дозы 1 г • Побочные эффекты: стойкая гипотензия (ввести натрия гидрокарбонат), СА и АВ блокады, асистолия, удлинение QT, ЖТ, снижение сократимости миокарда, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания

Особенно «рыхлые» тромбы

Подготовка к восстановлению синусового ритма при эпизоде МА более 48 часов • Антикоагулятная терапия ВАРФАРИН 4 недели до и после восстановления ритма • Нормализация ЧСС (60 -80 в покое и 90110 при физической нагрузке) • Адекватное лечение основного заболевания

Варфарин: дозировка и контроль терапии • Низкие начальные дозы – Начальная доза - 5 мг в день (в особой группе – 2. 5 мг) – Обучение пациентов (продукты питания, лекарственные препараты, признаки и остановка кровотечения) • Контроль МНО ежедневно 7 дней (1 этап) • Контроль МНО 1 раз в неделю не менее 4 раз, дважды должно быть определено желаемое МНО (2 этап) • Контроль МНО 1 раз в месяц – все время приема (3 этап)

Варфарин: дозировка и контроль терапии • Перед приемом препарата: ОАК, ОАМ, МНО, АПТВ, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин • Препарат принимать 1 раз в день в 17 -19 часов • Контроль МНО через 10 часов • Чувствительность к НАК изменяется в зависимости от варианта диеты, от приема других лекарственных препаратов •

Содержание витамина К в некоторых продуктах (мкг/100 Суточная потребность – до 105 мкг/сут Продукты Зеленый чай Шпинат Соевое масло Брокколи Салат Капуста Говяжья печень Кофе Сыр Яйцо Молоко Содержание витамина К 712 415 193 175 129 125 93 38 35 11 1

Взаимодействие лекарственных препаратов с НА Ослабляют эффект: ¨ Антациды, ¨ Антигистаминные препараты, ¨ Барбитураты, ¨ Галоперидол, ¨ Гризеофульвин, ¨ Мепробамат, ¨ Оральные контрацептивы, ¨ Сукральфат, ¨ Холестирамин, ¨ Циклоспорин. Усиливают эффект Аллопуринол Амиодарон Аспирин Клопидогрель Налидиксовая кислота Омепразол Ранитидин Симвастатин Сульфониламиды Тиреоидные гормоны Цефокситин Циметидин

Относительные противопоказания к терапии варфарином • Беременность • Ситуации, когда риск кровотечения выше, чем потенциальная клиническая выгода от терапии антикоагулянтами – Приём алкоголя и наркотиков – Пациенты с деменцией и психотическим состоянием не находящиеся под наблюдением

К факторам риска кровотечений относятся: Ø возраст старше 75 лет, Ø наличие в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения, Ø артериальная гипертензия (ДАД > 110 мм рт. ст. ), Ø цереброваскулярные заболевания, Ø почечная и печеночная недостаточность, Ø злокачественные опухоли, Ø алкоголизм Ø совместно принимаемые медикаменты (аспирин более 300 мг/сут, гепарин)

Стратификация риска ТЭ Факторы невысокого риска Факторы среднего риска высокого риска Женский пол Более 74 лет Инсульт или ТИА в анамнезе 65 -74 г АГ ИБС ХСН Митральный стеноз Протезы клапанов Тиреотоксикоз ФВ ≤ 35%, СД

Стратификация риска ТЭ • Нет ФР • Аспирин 80 -325 мг • 1 фактор среднего риска • Аспирин 80 -325 мг или варфарин (МНО=2 -3) • 1 фактор высокого риска или более 1 фактора среднего риска • Варфарин МНО=2 -3

Показания для антитромботической терапии при МА • Перманентная форма МА • Пароксизмальная форма при частоте приступов более 1 за 3 месяца • Персистирующая форма при частоте приступов более 1 за 3 мес • Возможно при любой частоте приступов при пароксизмальной и персистирующей формах

Почему необходима антитромботическая терапия при рецидивирующей форме МА? • У 38% больных с рецидивирующей формой МА в перерывах между приступами, даже при хорошем самочувствии, имеют место приступы МА более 48 часов • Среди всех ишемических инсультов в 15% причина – ТЭ на фоне приступа бессимптомного приступа МА • Все считают, что причина летального исхода – основное заболевание

Тромботические осложнения при различных формах МА (по данным аутопсии) ТЭЛА Внутрисердечный тромб Фибрилляция предсердий в многопрофильном стационаре. Е. И. Вовк с соавт. , «Терапевт» , 2006, 9, 17 -24

Показания для хирургического лечения МА • Частые и тяжелые приступы МА на фоне приема ААП • Приступы МА, протекающие крайне тяжело (коллапс, ОСН, ОКН) • Тахисистолическая МА у больного с искусственным клапаном сердца при неэффективности медикаментозного лечения • Бради-тахи форма СССУ (пароксизмы МА на фоне СБ)

Хирургическое лечение при МА (фибрилляция предсердий) • Хирургическая аблация. Операция лабиринт имеет эффективность 90%, госпитальная летальность 1% (Осложнения как при АКШ) • Катетерная аблация. Линейная аблация ЛП эффективна в 70 -80%. (изоляция легочных вен, радиочастотная модификация операции «лабиринт» Риск рецидива 30 -50% за 1 год. • Катетерная аблация АВС и имплантация двухкамерного ЭКС (инвалидизирующее вмешательство) • Имплантация предсердного кардиовертера

Аблация АВС и имплантация ЭКС Правое предсердие СУ Левое предсердие ЭКС АВУ Правый желудочек Левый желудочек

Хирургическое лечение при МА (Трепетание предсердий I типа) • Транскатетерная радиочастотная аблация аритмогенной зоны правого предсердия в области перешейка Эффективность 80 -90%

mаcro-reentry в правом предсердии при ТП I типа Правое предсердие СУ Левое предсердие Транскатетерная радиочастотная аблация аритмогенной зоны АВУ правого предсердия Правый желудочек Левый желудочек