Мерцательная аритмия Почему же мы остановились на

Мерцательная аритмия

Почему же мы остановились на такой проблеме, как мерцательная аритмия?

Распространенность мерцательной аритмии >20 лет 50 -59 лет 80 -89 лет 2% 3, 5% 8, 8%

Мерцательная аритмия– это нарушение ритма сердца, при котором наблюдается хаотичное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий с утратой механической систолы предсердий.

Нарушения ритма Трепетание предсердий Мерцание предсердий (Фибрилляция)

Классификация американской ассоциации кардиологов (1996 г) Пароксизмальная ФП длительностью менее 2 суток Постоянная (хроническая) ФП длительностью более 7 суток Персистирующая ФП (затянувшийся пароксизм) длительностью от 2 до 7 суток

Классификация по частоте сокращения желудочков Брадисистолический вариант ЧСС менее 60 в мин. Тахисистолический вариант ЧСС более 90 в мин Нормосистолический вариант ЧСС 60 - 90 в мин

Клиника жалобы Пароксизм МА • Сердцебиение • Перебои в работе сердца • Головокружение • Стенокардия • Появление одышки, слабости Постоянная форма МА • Жалобы определяются заболеванием, приведшему к ФП • Жалобы за счет ХСН: -одышка -отеки -слабость

Объективно: Пульс: неритмичный, часто дефицит пульса Аускультация сердца: неритмичные тоны, различные по громкости ЭКГ-признаки: • кoмплекс QRS не изменен • разные интервалы R-R • отсутствие зубцов P • наличие волн f

Тахисистолическая форма мерцания Брадисистолическая форма мерцания

Основные причины возрастания риска смерти у больных с МА • Тромбоэмболические осложнения • Возникновение или усугубление имеющихся проявлений НК

Этиологические факторы фибрилляции предсердий

Основная теория механизма развития фибрилляции предсердий: гипотеза microre-entry

Основные электрофизиологические механизмы ФП

ДЛИНА ВОЛНЫ ЧЕМ = СКОРОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ДЛИНА ВОЛНЫ , ТЕМ ВЕЛИЧИНА РЕФРАКТЕРНОГО ПЕРИОДА КОЛИЧЕСТВО ВОЛН RE-ENTRY

Вагусный механизм ФП характеризуется : • возникает чаще у мужчин. • развивается в возрасте от 40 до 50 лет. • характерна “ изолированная’’ ФП. • возникает в покое вечером, ночью, в предутренние часы • провоцируется вечерним перееданием, вагусными рефлекторными пробами. • преобладает брадикардия, усугубляющаяся перед пароксизмом.

Адренергическая форма ФП характеризуется: • возникает в любом возрасте и у любого пола • встречается менее часто, чем вагусная ФП. • чаще приступ возникает днём. • провоцируется стрессом, физическими нагрузками. • сопровождается учащенным мочеиспусканием и полиурией. • началу приступа предшествует нарастание синусовой тахикардии.

Калийдефицитный вариант ФП Возникновение пароксизмов ФП при гипокалиемии и гипокалигистии

Алкогольно-токсическая форма ФП Синдром праздничного сердца: Возникновение аритмии после употребления спиртных напитков Причина: • повреждающее действие этилового спирта на миокард предсердий • возбуждение симпатической нервной системы • гипокалиемия

Застойный клинико-патогенетический вариант ФП Повышение внутрипредсердного давленя Дилатация предсердий Механическая реорганизация волокон предсердий Формирование множественных локальных нарушений возбудимости и проводимости Образование цепей microre-entre

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Мерцание предсердий у больных с синдромом WPW Комплексы QRS уширенные Интервал RR неодинаковый Высокая частота сокращений желудочков

Основные причины, приводящие к ФП: 1. ФП, связанные с основной болезнью сердца: • Ишемическая болезнь сердца. • Клапанные пороки сердца (в основном митральные). • Артериальная гипертензия. • Миокардиодистрофии. • Кардиомиопатии. • Миокардиты. • Врожденные пороки сердца. • Перикардиты (вирусный, синдром Дресслера). 2. ФП, связанные с ведущими системными расстройствами: • Гипертиреоидизм. • Дисбаланс электролитов. • Гиперсимпатикония. • Ваготония. • Интоксикации. • Гипоксия (острые пневмонии, ХНК, анемии, хроническая ДН).

Формулировка диагноза: Любой диагноз состоит из 6 слов: • Мерцательная аритмия • Постоянная или пароксизмальная форма • Тахи- , нормо- или брадисистолический вариант Примеры формулировки диагнозов: • ИБС: мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант, купированный пароксизм от 7. 07. 2004 НК I • ИБС: мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. НК II A

Противопоказания к купированию приступа: • больные старше 75 лет • лица с ХСН по NYHA>III класса • наличие неустраненного тиреотоксикоза, активного ревматического процесса • сроки < 6 месяцев после хирургической операции на сердце • предшествующий ФП синдром слабости синусового узла

ПАРОКСИЗМ ФП длительность < 48 ч. длительность > 48 ч. 3 недели лечение транспищеводная нестабильная Умеренная непрямыми ЭХО-КГ гемодинамика симптоматическая антикоагулянтами (отёк лёгких, ишемия мозга) нет тромбов в ЛП Контроль ЧСС Плановая (антагонисты Ca, Экстренная в/в введение -АБ, кардиоверсия электрическая гепарина сердечн. гликозиды) кардиоверсия Медикаментозное восстановление СР 4 недели Ритм профилактический восстановился приём самостоятельно СР не восстановился антикоагулянтов после Электрическая восстановления СР кардиоверсия Ранняя кардиоверсия

Электрическая дефибрилляция Показания к ЭИТ у больных с МА: • персистирующая МА или пароксизм МА, -протекающий с нарушениями гемодинамики, -при отсутствии эффекта от попыток лекарственной кардиоверсии • постоянная форма ФП Противопоказания к ЭИТ у больных с МА: • дигиталисная интоксикация • эндокардиальные тромбы(по данным ЧП ЭХО-кг) • декомпенсированная сердечная недостаточность

Фармокологическая дефибрилляция: Используют ААП IA, IC, III классов: • новокаинамид-1, 0 г в/в или 2, 0 г внутрь • хинидин-0, 4 г внутрь, далее по 0, 2 г через 1 ч до купирования (макс. доза – 1, 4) • пропафенон- в дозе 2, 0 мг/кг в/в или 450 -600 мг внутрь • кордарон- болюсно 150 мг в/в, после капельно 300450 мг в/в • соталол- внутрь 160 мг в день или в/в 1 -1, 5 мг/кг

Профилактика пароксизмов ФП первый эпизод ФП редкие приступы приступ сопровождается приступ не нестабильной сопровождался гемодинамикой нестабильной гемодинамикой или ЧСС>150 уд/мин или ЧСС<150 уд/мин назначить кордарон приступ не сопровождается нестабильной гемодинамикой профилактическое медикаментозное СР сохраняется лечение в течение 1 месяца не требуется купирующая терапия во время приступа, постоянное профилактическое лечение не требуется отменить профилактическую терапию частые приступы Постоянная профилактическая терапия ААП

Кордарон ААП III класса липофилен, выводится с желчью Насыщающая терапия – 600 -800 мг/сут, max 1200 мг/сут Поддерживающая терапия – 200 мг/сут, в выходные-перерыв Побочные эффекты: • пневмониты 10 -15% • проаритмия 5% • фотосенсибилизация 10% • гипотония 2% • кератопатия ~100% • усугубление НК 2% • нарушение функции щитовидной железы 17% ъ

Лечение постоянной формы ФП Что лучше? Оставить Восстановление фибрилляцию ИЛИ синусового ритма предсердий и длительная и контролировать профилактическая ЧСС антиаритмическая терапия

Контроль ритма Достоинства: • улучшение или полное устранение симптоматики • улучшение гемодинамики • уменьшение риска тромбоэмболических осложнений • возможность отмены антикоагулянтов Недостатки: • сердечные и внесердечные побочные эффекты • проаритмические эффекты Контроль частоты Достоинства: • улучшение симптоматики • безопасность • хорошая переносимость препаратов Недостатки: • брадикардия • необходимость длительной антикоагулянтной терапии • неполное устранение симптомов

Критерии эффективности препаратов в контроле ЧСС у больных с МА Частота ритма желудочков В покое 60 -80 в 1 мин При физической нагрузке 90 -120 в 1 мин

Контроль ЧСС у больных с МА Сердечные гликозиды (дигоксин) • Снижают ЧСС в покое, но не контролируют ЧСС при физических нагрузках. • Особенно эффективны у больных с МА, имеющих клинические проявления ХСН. • 1 мл 0, 025% р-ра дигоксина на 20 мл р-ра глюкозы или per os 0, 125 -0, 25 мг/сут Недигидро- • Снижают ЧСС в покое, несколько ограничипиридиновые вают прирост ЧСС при физической нагрузке. антагонисты • Отрицательное инотропное действие требует осторожности в применении у больных с ХСН кальция • Используются при наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов • Верапамил 160 -480 мг/сут в 4 приема

Контроль ЧСС у больных с МА Бетаблокаторы • Снижают ЧСС в покое и при физических нагрузках(!) • В наибольшей степени устраняют симптоматику, обусловленную тахиаритмией • Обладают отрицательным инотропным действием, но в комбинации с дигоксином и правильном титровании могут применяться у больных с ХСН • Начальная доза при сопутствующей ХСН атенолол 12, 5 мг 2 раза в день • При компенсации ХСН атенолол 50 -100 мг в сутки

Профилактика тромбоэмболии у больных с МА АК показаны всем больным с хронической формой ФП, имеющим хотя бы один из факторов риска инсульта: - возраст старше 65 лет - тромбоэмболические осложнения или инсульт в анамнезе - ИМ в анамнезе - артериальная гипертензия - сахарный диабет - дисфункция ЛЖ и/или ХНК -увеличение размеров ЛП более 50 мм, его тромбоз Аспирин применятся у лиц моложе 65 лет без факторов риска развития тромбоэмболии при наличии противопоказаний к использованию АК

МНО(INR)=протромбиновый коэффициент ISI ПРОТРОМБИРОВАННОЕ ВРЕМЯ БОЛЬНОГО (С) ПК= ПРОТРОМБИРОВАННОЕ ВРЕМЯ КОНТРОЛЯ (С) При использовании плацентарного человеческого тромбопластина ISI=1, 0 Рекомендуемый уровень МНО: Ревматическое поражение сердца нет - 2, 0 -3, 0 есть - 3, 0 -4, 0

Основные немедикаментозные методы лечения Хирургическое лечение: операция типа “лабиринт” Радиочастотная катетерная аблация или модификация АВ узла: прекращение или замедление распространения импульсов от предсердий к желудочкам Электрокардиостимуляция: имплантация кардиостимулятора, который усраняет брадикардию

Электрическая дефибрилляция Правила проведения: • Обезболивание: вв 0, 05 мг фентанила или 10 мг промедола • Медикаментозный сон: 5 мг вв диазепама, далее по 1 мг каждые 2 мин до засыпания • Смазать электроды специальной пастой или гелем • Один электрод правой ключицей, другой – в области верхушечного толчка • Во время нанесения разряда нельзя касаться больного или кровати • Энергия первого разряда 100 Дж, последующих-200, 360 Дж