Менструальный цикл Первая менструация менархе menarche

Менструальный цикл

Первая менструация (менархе menarche) – Наступает в 11 15 лет Последние менструальный циклы (менопауза – menopause) в 45 55 лет

Нормальный менструальный цикл составляет 21 -35 дней Олигоменорея нарушение, характеризующееся увеличением интервалов. Полименорея – укорочение интервалов. Средняя потеря крови во время менструации – 80 мл (50 150 мл). Гипоменорея – потеря меньшего количества. Гиперменорея – потеря большего количества. Меноррагия – сильное менструальное кровотечение. Метроррагия – сильные нерегулярные кровотечения.

• Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструально го цикла, регулируются единой функциональной нейроэндокрин ной системой, включающей в себя • центральные (интегрирующие) отделы и • периферические (эффекторные) структуры В соответствии с их иерархи ей (от высших регулирующих структур до непосредственно испол нительных органов) в нейроэндокринной регуляции можно выделить 5 уровней, взаимодействующих по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной взаимосвязи

Все начинается с головы

Первым (высшим) уровнем регуляции Ø Кора головного мозга ЦНС Ø Экстрагипоталамические церебральные структуры лимбическая система, гиппокамп, мин далевидное ело т

• К важнейшим нейротрансмиттерам, т. е. веществам передатчи кам, относятся норадреналин, дофамин, гамма аминомасляная кис лота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин. Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин рилизинг гормона (Гн. РГ): норадреналин, ацетилхолин и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие

• Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды — ЭОП, кортикотропин рилизинг фактор и галанин) также влияют на функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы. • энкефалины, • эндорфины • динорфины.

ЭОП вовле чены в регуляцию образования Гн. РГ Повышение уровня ЭОП подавляет секрецию Гн. РГ, а следовательно, и выделение ЛГ и ФСГ, что, возможно, является причиной ановуляции, а в более тяжелых случаях — аменореи.

Второй уровень регуляции Гипоталамус в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые об ладают нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют свой ства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электричес кие импульсы), так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как поло выми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейро трансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах

• Гипоталамус секретирует Гн. РГ, содержащие фолликулостимулирующий (РГФСГ — фоллиберин) и лютеинизирующий (РГЛГ — люлиберин) гормоны, которые воздействуют на гипофиз. • Секреция Гн. РГ генетически запрограммирована и носит пуль сирующий (цирхоральный) характер

Третий уровень регуляции Post. Pituitary/ Neurohypophysis Ant. Pituitary/ Adenohypophysis

Гонадотропные гормоны • фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), • лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), • пролактин, • адренокорти котропный гормон (АКТГ), • соматотропный гормон (СТГ) • тиреотропный гормон (ТТГ).

Четвертый уровень • периферические эндокринные органы (яичники, надпочеч ники, щитовидная железа). В яичниках происходят: рост и созревание фолликулов, овуля ция , образование желтого тела, синтез половых стероидов

• В зависимости от стадии развития и морфологических призна ков ыделяют: в примордиальные, преантральные, антральные преовуляторные, или доминантные фолликулы

Пятый уровень регуляции • матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы. • Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии.

Взаимодействие звеньев репродуктивной системы • различают «длинную» , «короткую» и «ультракороткую» петли. • «Длинная» пет ля — воздействие через рецепторы гипоталамо гипофизарной сис темы на выработку половых гормонов. • «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом. • «Ультракороткая» петля — связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуще ствляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрическими стимулами

Менструальный цикл является результатом гормональной активности гипоталамуса, гипофиза и яичников (гипоталамо гипофизарно-яичниковая ось). Фазы менструального цикла, происходящие в яичниках: фолликулярная, овуляторная, лютеиновая. Фазы менструального цикла, происходящие в эндометрии: менструальная, пролиферативная, секреторная.

Фолликулярная / менструальная фаза Первый день менструального кровотечения является началом фолликулярной фазы яичника или менструальной фазы матки. Фолликулярная фаза завершается окончательным созреванием одного доминантного фолликула и в среднем длится 14 дней.

Овуляторная / пролиферативнаяфаза Приблизительно к 7 дню цикла определяется доминантный фолликул, который продолжает расти и секретирует увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется Граффовым фолликулом. Овуляторная фаза длится около 3 дней.

Во время овуляторной фазы происходит выброс ЛГ (LH). В течении 36 48 часов происходит несколько волн высвобождения ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме. Выброс ЛГ является завершающим этапом созревания фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, которые необходимы для разрыва стенки фолликула и овуляции. Во время выброса ЛГ снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается эндометриальным кровотечением в середине цикла.

Corpus luteum – желтое тело Corpus hemorrhagicum – фолликул Геморрагический Mittelschmerz – (серединная боль) – тупая ноющая боль в середине цикла во время овуляции – середина менструального периода, примерно 2 недели до периода. Около 20% женщин подвергаются такого рода midcycle болям. Овуляция (высвобождение зрелой яйцеклетки), обычно происходит в ближайшие 24 часа после наиболее крупной волны выброса ЛГ (от 16 до 48 часов).

Во время овуляции высвобождается 5 10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка.

Лютеиновая/секреторная фаза Это промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения. В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой фазы более постоянная: 13 14 дней (<2 дня). После разрыва граафова фолликула его стенки спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, что придает ему желтый цвет – желтое тело.

Продолжительность лютеиновой фазы связана с периодом функционирования (10 12 дней) желтого тела, в это время желтое тело секретирует : прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), поскольку матка готовится к имплантации.

Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ.

При наступлении беременности желтое тело начинает вырабатывать хорионический гонадотропин до тех пор, пока не разовьется плацента и не станет секретировать эстроген и прогестерон. Если беременности нет (нет выработки хорионического гонадотропина), желтое тело прекращает функционировать, снижается уровень эстрогенов и прогестерона, что приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия.

Простагландины (ПГ) инициируют спазм сосудов и сокращение матки, происходит отторжение двух наружных слоев эндометрия (кроме базального слоя, из которого начнется регенерация). Простагландины являются причиной дисменореи , тошноты, рвоты, головной боли. Уменьшение уровня эстрогена и прогестерона способствует возобновлению синтеза ЛГ и ФСГ, что начинает новый менструальный цикл.

Гормоны вырабатываемые в яичниках Эстрогены – группа гормонов имеющих похожее воздействие на женскую половую систему. Включают: эстриол (Е 3), эстрадиол (Е 2), эстрон (Е 1). Эстрадиол – основной гормон производимый яичниками. Эстроген вырабатывается клетками гранулезы, а после овуляции, желтым телом.

Прогестерон – вырабатывается в малых количествах клетками гранулезы до овуляции. Основной иссточниk выработки прогестерона – желтое тело. Кроме двух стероидных гормонов (эстроген, прогестерон), в яичниках вырабатываются два пептидных гормона: Ингибин – вырабатывается клетками гранулезы. Активин – вырабатывается желтым телом.

Вопросы 1. Мать приводит к вам свою 14 летнюю дочь, т. к. у нее еще не начались менструации. Какие факторы не важны для выяснения является ли это запаздывание органическим? А. Показатель Таннера для девочек B. Состояние девочки, связанное с ее питанием C. Когда начала менструировать ее старшая сестра D. Ее IQ

2. Kакие тесты вы бы назначили этой девочке? A. Ультразвук таза B. Анализ крови – гормональный профиль C. СТ – компьютерная томография D. Кариотип

3. Если выяснится, что у девочки несколько месяцев назад была одна менструация, в каком направлении будет идти ваше обследование? A. Нужно проверить кариотип B. Проверка на беременность не требуется C. Гормональный профиль по прежнему важен D. Нет необходимости делать УЗИ таза

4. Предменструальный синдром: A. Появляется за день до менструации B. Можно лечить с помощью антидепрессантов (PROZAK) C. Связан с чувством враждебности, проявляемой женщиной D. Имеет только психологические симптомы

5. Все перечисленное верно относительно пременструального синдрома, кроме: A. ПМС может проявляться при овуляторном и при ановуляторном цикле B. Нарушения поведения (раздражительность, эмоциональная лабильность) признаются таковыми самим пациентом C. Этиология – гормоны и простогландины D. У некоторых женщин с ПМС облегчение наступало после исключения кофе и кофеина из диеты E. Уровни бета эндорфина остаются в норме

6. Все перечисленное верно относительно дисменореи, кроме: A. Определяется как первичная, если не связанна с выявленной патологией в тазу B. Без лечения, приводит к потери трудоспособности у 10% женщин C. Обычно встречается в овуляторном цикле D. Тошнота, слабость и головные боли обычно сопровождают ПМС E. Чаще всего вызывается психологическими причинами

7. Основные продукты секреции гипофиза все, кроме: A. Адренокортикотропный гормон B. Gn. RH гормон С. Соматотропный гормон D. Тиреотропный гормон

8. Аденома гипофиза приведет к увеличению выработки какого из следующих гормонов: A. Фолликулостимулирующий B. Гормон роста C. Пролактин D. Тиретропный гормон

9. Гормональная характеристика фолликулярной фазы менструального цикла: A. Усиленная пульсовая выработка Gn. RH, низкий прогестерон, увеличивающийся эстроген B. Пониженная выработка рилизинг гормона, низкий прогестерон. Увеличивающийся эстроген C. Усиленная выработка рилизинг гормона D. Пониженная выработка рилизинг гормона, высокий прогестерон, низкий эстроген

10. 12 - летняя девочка в приемном покое по поводу сильного вагинального кровотечения, связанного с началом ее первых месячных. Уровень гемоглобина 9, 0 мг/dl. Каждый из диагнозов имеет место быть, кроме: A. Ановуляторное дисфункциональное кровотечение B. Коагулопатия C. Беременность D. Полипы эндометрия E. Дисфункция щитовидной железы

11. Каждая из следующих характеристик считается отклонением от нормы у 14 летней девочки с начавшимися месячными в 12 лет A. Продолжительность цикла 38 дней B. Продолжительность цикла 23 дня C. Кровотечение в течение 8 дней D. Потеря 65 мл крови при каждом цикле E. Кровотечение в течение 3 дней

12. Дефект лютеиновой фазы вызывается: A. Ненормальная пульсация Gn. RH B. Отсутствие ооцитов в яичнике C. Отсутствие нервных клеток, сектретирующих Gn. RH D. Рубцы матки E. Хромосомное отклонение

13. Все ассоциируется с овуляцией при наличии аменореи, кроме: A. Синдром Ашермана B. Синдром Майер Рокетанского C. Неперфорированная девственная плева D. Врожденное отсутствие эндометрия E. Нечувствительность к андрогенам

14. Все следующее ассоциируется с ановуляцией и аменорреей, из-за нарушенной продукции Gn. RH кроме: A. Синдром Ашермана B. Аменорея в результате усиленных физических упражнений C. Синдром Калмана D. Стресиндуцированная аменорея E. Физиологические нарушения пубертата

15. Начальная работа с пациенткой, имеющей нормальные вторичные половые признаки и аменоррею, включает все, кроме: A. Тест на беременность B. УЗИ органов таза C. Уровень пролактина D. Уровень тиреотропина E. Оценка эстрогенового статуса

16. У 15 -летней девушки не наступила пубертатность. Наиболее вероятная причина этого – А. Неадекватное питание B. Нормальная возрастная вариабильность C. Опухоль гипофиза D. Дисфункция клеток Лейдига E. Лекарственный побочный эффект

17. Что верно при оценке менструального цикла? А. эстрогеновая секреция доминирует в течении недели до менструации В. овуляция следует после пика ЛГ С. прогестерон доминирует в первую неделю после менструации D. высвобождение ФСГ в середине цикла

18. Что верно о гиперпролактинемии? А. вызывается агонистами допамина (бромокриптин) В. это происходит при разъединении гипоталамо – гипофизарного тракта С. повышает овуляцию D. повышает высвобождение ФСГ Е. повышен при беременности.

19. В какое время пренатального развития девочки максимальное колличество гонадных герминальных клеток: А. 5 недель. В. 10 недель. С. 20 недель. D. 30 недель. Е. 40 недель.

20. В течении какого периода развития женского организма начинает полностью функционировать гипоталямогипофизарно-гонадная ось: А. Фетальный период. В. Неонатальный период. С. Детский период. D. Препубертатный период. Е. Пубертатный период.

21. Из каких слоев произходит регенерация эндометрия: А. Зона базалис. В. Зона пелюцидум С. Зона компакта. D. Функциональный слой. Е. Спонгиозный слой (губчатый).

22. Фолликулярная фаза менструального цикла характеризуется: А. Длительность предопределена заранее. В. Доминирует прогестерон. С. Эндометрий отечен. D. Интенсивная эндометриальная митотическая активность. Е. Извитые эндометриальные железы.

23. 15 летняя девушка с оволосением на лобке и развитой молочными железами не начала менструировать. Какое одно из следующих состояний вероятнее всего имеется у нее: А. Нормальное развитие. В. Опухоль гипофиза. С. Ненормальнвй кариотип. D. Неперфорированная девственная плева. Е. Мюллерианова агенозия.

24. Какой один из следующих типов патологических менструальных кровотечений не связано с ановуляцией или полипами: А. Менноррагия В. Гипоменоррея С. Метроррагия D. Менометроррагия Е. Полименоррея

25. Две студенки обсуждают овариальный резерв. Медицинский студент #1 заявляет, что, потому что женщины рождаются с конечным количеством фолликулов она принимает противозачаточные пилюли начиная с возраста 16 лет, и она замедляет потерю ее фолликулов каждый месяц, ингибируя овуляцию. Медицинский студент #2 утверждает этого, потому, что она была беременна больше раз, чем медицинский студент #1, она имеет более высокий овариальный резерв фолликула. Какое из следующих утверждений является верным? A) Медицинский студент #1 замедлил истощение фолликулов b) Медицинский студент #2 замедлил истощение фолликулов c) Медицинский студент #1 имеет более высокий овариальный резерв чем медицинский студент #2 d) ОБА СТУДЕНТА ЗАМЕДЛИЛИ ИСТОЩЕНИЕ ИХ фолликулов e) нет СПОСОБА ЗАМЕДЛИТЬ ИСТОЩЕНИЕ фолликулов

26. Девушка 15 -и лет находится у вас на приеме с жалобами на отстутствие месячных в течение 3 -х месяцев. Девушка настаивает на отсутствии беременности, мать твердит то же самое. Что из перечисленного является наиболее целесообразным первым диагностическим тестом? A. Анализ мочи на наличие беременности B. Тест функции щитовидной железы. C. Уровень пролактина. D. Прогестероновый тест

27. Какое из перечисленных утверждений относительно предменструального синдрома является верным? A. Женщины с фиброидом чаще страдают. B. Симптоматика начинается за 3 7 дней после месячных. C. Диуретики не применяются в лечении этого синдрома. D. Назначение витамина В 6 эффективно. E. Ничего из перечисленного.

28. Какое из перечисленных утверждений относительно дисфункциональных маточных кровотечений является неверным? A. Возникает в период менархе и в начале менопаузы. B. Обычно встречается при беременности. C. Обычно встречается при ановуляторных циклах. D. Обычно встречается приеме экзогенных эстрогенов, поликистозном синдроме, гипертиреозе, гипотиреозе.

29. Какое из перечисленных утверждений – относительно первичной дисменореи является неверным? A. Состояние ухудшается при использовании оральных контрацептивов. B. Связано с гиперактивностью простагландинов. C. Симптоматика возникает в 20 летнем возрасте. D. Симптоматика включает задержку воды, раздражительность, нервозность, депрессию.

30. Что справедливо по отношению к первичной дисменорее: А. Она обычно ухудшается при использовании пероральных контрацептивов В. Считается, что она связана с избыточной активностью простагландинов С. Начало симптомов типично в возрасте 30 лет Д. Эндометриоз – наиболее частая причина Е. Она связана с аденомиозом

31. Что из следующего справедливо по отношению к предменструальному синдрому: А. Женщины с фибромиомой наиболее часто страдают от этого Д. Симптомы начинаются за 3 7 дней после менструации С. Диуретики не играют значительной роли в лечении Д. Флюоксетин (прозак) может быть использован при лечении Е. Ниацин может помочь уменьшить проявления симптомов

32. 28 -летняя женщина с 28 -дневным менструальным циклом желает забеременеть и хочет подсчитать, когда наступит процесс овуляции. Она спрашивает вас, в какой день менструального цикла уровень ЛГ будет максимальный? 12 – 14 – 18 – 20 – 27 –

33. 11 -летняя девочка имеет первую менструацию. Какое количество ооцитов содержат ее яичники? 7 миллионов – 1 миллион – 500 000 – 5000 –

34. Что из следующего не характеризует прогестерон? А. он промежуточный продукт стероидного метаболизма В. он включает 21 атом углерода С. его главный источник на протяжении главного этапа беременности это жёлтое тело беременности Д. это предшественник тестостерона Е. яичниковый источник важный после первых 9 ти недель беременности

35. Дефект лютеиновой фазы вызывается: • A. Ненормальная пульсация Gn. RH B. Отсутствие ооцитов в яичнике C. Отсутствие нервных клеток, сектретирующих Gn. RH D. Рубцы матки E. Хромосомное отклонение

36. 29 летняя женщина имела последнюю менструацию 4 мес назад. Ее последняя менструация нормальная в срок. Тест мочи на беременность отрицательный. Назначен 150 мг прогестерон вм после чего наступило отсроченное кровотечение в течении 7 дней. Какое из следующих утверждений корректно. А. Истощение овариальных фолликулов В. Уровень ФСГ значительно увеличен С. Негативная реакция на стимуляцию гонадотропин рилизинг гормон Д. Недостаточность гипоталамуса Е. Эндометрий под влиянием эстрогена

37. 23 летняя небеременевшая женщина жалуется на различные симптомы, которые присутствуют только во второй фазе менструального цикла. Она утверждает, что не ощущает симптомов в течении первой недели цикла, однако, когда симптомы присутствуют, они лишают ее трудоспособности. Вы можете ожидать от этой женщины проявления всего следующего, кроме: А. Головная боль. В. Обильные месячные. С. Тошнота. Д. Болезненность молочной железы. Е. Изменение настроения.

Препубертатное; железистая ткань отсутствует; диаметр Препубертатное; отсутствие ареолы менее 2 см; ареолы волос. бледно окрашены; увеличение только соска. Препубертатный период. Появление железистой ткани молочных желез; уплотнение грудных желез заметно или пальпируется; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки ; увеличение диаметра ареол. Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах. 10, 50 -11, 50 Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их контуров; молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы. Более темные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку. 12, 00 -12, 50 Выступание ареолы и соска над грудной железой; ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы. Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бёдер. 13, 00 -13, 50 Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска; контур между тканью молочной железы и Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника 14, 00 -15, 00