Менингококковая инфекция у детей доцент каф. пропедевтики детских

Менингококковая инфекция у детей доцент каф. пропедевтики детских болезней и педиатрии, к. м. н Курилова Е. В.

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в различных клинических вариантах (назофарингит, менингококцемия).

Возбудитель – Neisseria meningitides – грамотрицательный диплококк. 12 серогрупп – А, В, С, L, X, Y, Z, W-135. Причиной массовой заболеваемости являются менингококки серогрупп А, В и С. Источники инфекций- инфицированный человек: - больной генерализованной формой; - больной острым назофарингитом - здоровый бактерионоситель(носительство до 6 недель и более). Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный.

Классификация менингококковой инфекции 1. Локализованные формы: - носительство; - менингококковый назофарингит; 2. Генерализованные формы: - менингококцемия; - гнойный менингит; - гнойный менингоэнцефалит; - сочетанные формы;

3. Редкие формы: - артрит; - миокардит; - остеомиелит; - иридоциклит и др.

Классификация по тяжести - Легкая форма; - Среднетяжелая форма; - Тяжелая форма; - Гипертоксическая (молниеносная); Критерии тяжести: - Выраженность синдрома интоксикации; - Выраженность местных изменений.

Классификация по течению -гладкое; - негладкое: • с осложнениями; • с наслоениями вторичной инфекции; • с обострением хронических заболевани

Осложнения: Ранние: - ИТШ; - острый отек головного мозга; - ОПН; - миокардит, полиартрит и др. - поражение ЧМН (3, 4, 7, 8); - парезы, параличи. Поздние: - астено-вентрикулярный синдром; - внутричерепная гипертензия; - эпилепсия; - эндокринопатии.

Назофарингит: n общая слабость; n головная боль; n боль в горле при глотании; n сухой кашель; n заложенность носа (могут быть скудные отделяемые из носа);

гиперемия задней стенки глотки со 2 -3 дня болезни – гиперплазия лимфоидных фолликулов; n температура: субфебрильная, нормальная (редко до 38 -39˚С); n гиперплазия может сохраняться до двух недель; n возможна генерализация инфекции; n

Менингококцемия: n n Острое начало (может быть с назофарингита); Интоксикационный синдром с резким повышением температуры; Геморрагическая сыпь (неправильная звездчатая форма сыпи от петехий до крупных экхимозов. Локализация сыпи – дистальные отделы конечностей, ягодицы, боковая поверхность туловища); снижение артериального давления.

n Возможны некрозы и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев, изредка кистей и стоп; n Часто – кровоизлияния - в слизистые оболочки глаз, в тяжелых случаях – носовые, желудочно – кишечные, маточные, почечные кровотечения; n глухость сердечных тонов; n синусовая тахикардия.

Признаки развивающегося шока 1 фаза – эйфория, двигательное беспокойство; - фебрильные судороги; - гиперстезия; - бледность кожи, похолодание конечностей; - тахикардия, одышка; - снижение температуры тела; - А/Д – N или повышение; - гипокапния, гипокалиемия, гиперкоагуляция, ЦВД снижено.

2 фаза – адинамия; - акроцианоз; - снижение температуры тела; - снижение А/Д (до 50 % нормы); - снижен диурез; - дальнейшее снижение ЦВД; - субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гипокоагуляции; - тромбоцитопения;

3 фаза- резкая заторможенность; - тотальный цианоз; - гипотермия; - резкое снижение А/Д; - глухость сердечных тонов; - тахикардия, одышка; - повышенная кровоточивость; - олигурия; - полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая, отек мозга). Смерть – от остановки сердечной деятельности, дыхания.

Менингит - температура до 38 -40˚ с ознобом; - диффузная головная боль; - рвота; - на 1 -2 день болезни – менингеальные симптомы; - гиперстезия; - менингеальная поза (на 3 -5 день);

- нарушение сознания (от легкой оглушенности до комы); - психомоторное возбуждение; - усилены сухожильные рефлексы; - нередко поражение 3, 6, 7, 8 пар черепномозговых нервов; - изменения глазного дна;

Отек – набухание головного мозга - нарастающая спутанность сознания; - психомоторное возбуждение переходящее в кому; - приступы генерализованных судорог; - одышка, приводящая к паталогическому дыханию; - тахикардия, тахиаритмия; - резкие колебания А/Д; - гипоксемия, гипокапния, декомпенсированный дыхательный алкалоз.

Лабораторная диагностика Специфические методы: - бактериологический – высев менингококков из глоточной слизи, крови; - бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи и «толстой» капле крови; - экспресс-методы – обнаружение антигена менингококка в материале с последующим серотипированием (РНГА, РКА и д. р. ); - серологический – нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (в первые дни болезни и через 2 недели);

Неспецифические методы: - гемограмма: нейтрофильный сдвиг, СОЭ; - коагулограмма – увеличение времени свертывания, снижение количества тромбоцитов, фибиногена, протромбина.

Ликвородиагностика: - нейтрофильный плеоцитоз; - мутная; - увеличено давление; - увеличено количество белка; - снижено содержание Cl и сахара.

Дифференциальный диагноз менингита Признак Норма Менингизм Цвет, прозрачность Бесцветный, прозрачный Серозные вирусные менингиты Серозные бактериальные (гл. обр. Туберкулезн ый менингит) Субарахноид альное кровоизлиян ие Бесцветный, Белесоватый прозрачный или зеленоватый; мутный Бесцветный, прозрачный или опалесцирую щий бесцветный или ксантохромный, опалесцирую щий Кровянистый после отстаивания ксантохромный Давление 1, 3 – 1, 8 (к. Па) Незначит. повышено Резко повышено Повышено Резко повышено Цитоз (Г/л) N Увеличение нейтрофилов 500 -800 лимфоцитов 200 -700 5 -7 дни лимфоцитов, болезни 15 -20 нейтрофилов 3/3 – 10/3 Гнойные бактериальные (в т. ч. менингококковый менингит)

Цитограмма: Реакция Панди - - +++ +++ Глюкоза ммоль/л 2, 22 – 3, 33 N Снижена N или повышена снижена N Фибриновая пленка - - Грубая, чаще в виде осадка В 3 -5 % В 30 -40% - Выраженное облегчение, часто является переломным моментом Умеренное Кратковрем енное облегчение Выраженное облегчение, Часто является переломным моментом Выраженный, Кратковрено кратковре- менное менный облегчение эффект Терапев. Возможны тический головные эффект от боли люмбальной пункции

Скарлатина: - лихорадка; - интоксикация; - острый тонзиллит с региональными лимфатическими узлами; - экзантема: сыпь мелкоточечная обильная на гиперемированном фоне кожи, сгущаясь в местах естественных складок.

Корь: - цикличность течения; - интоксикационный синдром; - катаральный синдром; - экзантема: этапность появления пятнистопаппулезной сыпи и этапность развития пигментации; - патогноманичные синдромы: пятна Бельского-Филатова-Коплика.

Псевдотуберкулез: - полиорганность поражения; - сыпь полиморфная – мелкоточечная, мелкопятнистая, папулезная; - гиперемия лица, кистей, стоп (синдром «капюшона» , «перчаток» , «носков» ).

Грипп: - интоксикация; - геморрагический синдром (носовые кровотечения, единичные петехии на коже лица и слизистых оболочек).

Лечение больных менингококковой инфекцией (Приказ № 375) Догоспитальный этап: 1. Постоянные наблюдения и регистрация А/Д, ЧСС, дыхания; 2. кислородотерапия; 3. Этиотропная: Левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг, но не более 2 грамм в сутки. + ГКС – преднизолон от 2– 5 мг/кг (ИТШ I ст. ); 10 -20 мг/кг (ИТШ II-III ст. ). Либо гидрокордизон от 20 до 50 -70 мг/кг; 4. Жаропонижающая терапия; 5. Инфузионная терапия (реанимационная бригада).

Лечение в стационаре 1. Режим – постельный; 2. Диета – калорийная, легкоусвояемая, по возрасту; 3. Этиотропная: Пенициллин 300000 ЕД/кг/сут (без ИТШ) Левомицетина сукцинат 80 -100 мг/кг (не более 2 г в сутки) до выведения из шока, затем пенициллин, ЦФ 3 (цефтриаксон); 4. Инфузионная терапия (глюкозо-солевой раствор, 10% раствор альбумина, реополиглюкин); 5. Иммунотерапия (при ИТШ II-III ст. ): - иммунная лейкоцитарная взвесь 5 -10 мл/кг 2 -3 раза в/в капельно - иммуноглобулин для в/в инъекций (пентоглобин 5 мл/кг 3 дня) - антименингококковая плазма 6 -10 мл/кг.

Лечение ДВС при менингококковой инфекции ИТШ I ст. в 1 фазе (гиперкоагуляция) - Восполнение ОЦК; - Дезагреганты (трентал, аспирин, реополиглюкин); ИТШ II ст. 2 фаза (гипокоагуляция без активации фибринолиза) - нормализация ОЦК; - свежезамороженная плазма; - донорская кровь;

ИТШ III ст. 3 фаза (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) - дополнительно используют естественные ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс); - свежезамороженная плазма; - свежезамороженная кровь; - плазмообмен.

Лечение отека головного мозга - объем вводимой жидкости ограничивают - 75% от физиологической потребности; - «стартовый» раствор – 10% раствор маннитола, фуросемид.

Коррекция КОС В/в капельно 4% раствор гидрокарбоната Na по показателю дефицита оснований (квартасоль, глюкозокалиевая смесь).

Лечение судорожного синдрома - диазепам 0, 1 -0, 2 мг/год при отсутствии эффекта через 3 -5 мин. До 3 -5 мг/кг - р-р фенобарбитала Na 10 мг/кг в/в на 0, 9% Na. CL в мин. - оксибутират Na 20% 50 -150 мг/кг (при введении возможна остановка дыхания, поэтому при остановке дыхания преперет не вводится!) - тиопентал Na 1% 5 -7 мг/кг или гексенал 1% 5 -7 мг/кг до полного купирования судорожного синдрома.

Симптоматическая терапия Поддержание А/Д – при помощи допамина, препараты Са, экстракорпоральная детоксикация, плазмоферез.

Профилактика Неспецифическая: работа в эпид. очаге Химиопрофилактика в очаге: Рифампицин до года 5 мг/кг через 12 часов 2 дня старше года 10 мг/кг через 12 часов 2 дня Ампициллин до 6 лет 100 -200 мг/кг сут. на 3 -4 приема 4 дня старше 6 лет от 2 -6 г сут. на 3 -4 приема 4 дня Ципрофлоксацин старше 18 лет 500 мг однократно -

Специфическая: - Менингококковая вакцина серогруппы А+С (по эпид. показаниям) - Иммуноглобулин – контактным До 1 года – 1, 5 мл 2 -7 лет - 3 мл