Менингококковая инфекция
Особенности менингококковой инфекции n n Тяжесть течения генерализованных форм, при которых летальность составляет 5 - 10 %. Бурное развитие и необходимость ранней диагностики и экстренной терапии. Многообразие нозологических форм: назофарингиты, пневмонии, менингиты, ендокардиты, сепсис, иридоциклиты, артриты и др. Возможность отдалённых неблагоприятных последствий.
Антигенная структура менингококков Серогруппы (всего 13): A, B, C, D, 29 E, W 135, H, I, K, L, X, Y, Z. 90 % всех случаев МИ приходится на А, В, С. В эпидемический период наиболее часто встречается А, в межэпидемический В и С. n Наиболее тяжёлые формы МИ отмечаются при заболевании вызванном W 135. n Серотип по белку (всего 20) - обозначаются арабскими цифрами от 1 до 20. Наиболее вирулентными считаются 2 -й, 4 -й, 15 -й и 16 -й серотипы. n Субтип по белку (P): n Серотип по липополисахариду (L) (ЛПС): Арабскими цифрами также обозначаются субтип по белку и серотип по ЛПС. Пример: B: 2: P 1, 2: L 3, 5. n
Этиология n Особенностью возбудителя является низкая устойчивость в внешней среде. При температуре 50° С менингококки погибают через 5 мин, при 100° С за 30 сек. Малоустойчивы и при низких температурах: при 10° С погибают через 2 часа. Оптимальный рост возбудителя отмечается при температуре 35° -38° С, р. Н - 7, 2 - 7, 6 и содержании СО 2 - 5 %. Именно подобной «капризностью» менингококка объясняются трудности бактериологического подтвержденния МИ, составляя в среднем всего 15 - 20 %
Эпидемиология n n n В ХХ веке отмечено 2 пандемии – 1926 – 1946 гг. ; 1969 – 1999 гг. Следующая пандемия ожидается с 2010 г. Распространение повсеместно. В межэпидемический период «здоровое носительство» отмечается у 1% человеческой популяции; в очагах до 20% Механизм инфицирования – аэрозольный. Путь инфицирования – воздушно-капельный Антропоноз Сезонность – зимне-весенняя. Иногда дополнительный подъем осенью (формирование «закрытых» коллективов
Источники МИ n n n Генерализованные формы -0, 5 - 1 %; Назофарингиты - 10 - 20 %; Носители - 80 - 90 %. Заразность больных генерализованными формами составляет 4 - 5 дней, назофарингитом - 2 - 3 недели, носители -от 6 мес до 1, 5 года.
n n n Восприимчивость к МИ всеобщая, в виде бактерионосительства. Развитие генерализованных форм у взрослых присходит на фоне дефицита С 7 фракции комплемента. Манифестные формы: 85 % - дети до 14 лет, 75 % - дети до 5 лет. Часто вспышки возникают в «закрытых коллективах» в виду значительной скучености - детские сады, ясли, интернаты, казармы
Патогенез 1. 2. 3. Накопления. Если «местный» барьер достаточен, то наступает бакториолиз и патологический процесс ограничивается. Лишь у 10 - 15 % развивается дальнейший процесс. Инвазия слизистой оболочки - местный воспалительный процесс ( «колонизация» носоглотки). Клинически это будет проявляться назофарингитом. На этапе назофарингита для предотвращения дальнейшего развития патологического процесса решающее значение будет иметь состояние фагоцитоза и комплемента. При достаточности этих факторов происходит ограничение восспаления и процесс купируется, если нет то развивается следующая фаза. Лимфо-гематогенной диссеминации (соответствует менингококкцемии) - диссеминация возбудителя в кровь и активизация ЛПС при его разрушении.
Патогенез менингококкцемии N. meningitidis Комплемент Макрофаги Эндотоксин (ЛПС) + ЛБП активизация CD 14 Синтез и секреция TNF , ИЛ 1, NO, ИЛ 6, ИЛ 8 Снижение сердечного выброса Снижение венозного возврата Снижение тканевой перфузии Образование МАК Тромбоциты Повреждение эндотелия Гиперкоагуляция Полиорганная недостаточность ДВСС
4. Занос возбудителя в различные органы (чаще на оболочки мозга) и развитие местного воспалительного процесса, например менингита
Менингококковая инфекция (А 39) делится на (МКБ-10) : n n n n А. 39. 0 Менингококковый менингит. А. 39. 1 Синдром Уотерхауза - Фредериксена. А. 39. 2 Острая менингококкцемия. А. 39. 3 Хроническая менингококкцемия. А. 39. 4 Менингококкцемия неуточненная. А. 39. 5 Менингококковая болезнь сердца (кардит, эндокардит, миокардит, перикардит). А. 39. 8 Другие менингококковые инфекции (кератит, коньюнктивит, енцефалит, ретробульбарный неврит, постменингококковый артрит). А. 39. 9 Менингококковая инфекция, неуточненная.
Классификация (В. И. Покровский, 1975) 1. Локализованные формы n Менингококконосительство. n Острый назофарингит. n Бронхопневмония. 2. Генерализованные формы. n Менингококцемия: а) типичная (лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая); б) молниеносная (острейший менингококковый сепсис); в) хроническая. n Менингит. n Менингоэнцефалит. n Смешаная форма (менингококцемия + менингит). n Менингококковый эндокардит. n Менингококковый артрит, полиартрит. n Менингококковый иридоциклит. Менингококковые эндокардит, артрит (полиартрит) и иридоциклит относят к редким формам.
Классификация (Ж. И. Возианова, 2000) 1. Локализованные формы n Менингококконосительство. n Острый назофарингит. 2. Генерализованные формы. n Менингококцемия: а) типичная (с геморрагическими кожными высыпаниями); б) атипичная (без геморрагических кожных высыпаний) без метастазов во внутренные органы с метастазами во внутренние органы (миокардит, перикардит, пневмония, артрит)молниеносная (острейший менингококковый сепсис); в) хроническая. n Менингит (менингоэнцефалит). n Комбинированные формы (менингококцемия + менингит).
Клиника n n Менингококконосительство не сопровождается клиническими проявлениями. «Здоровое носительство» менингококков является ничем иным как инаппарантной формой МИ. Однако, 30 % случаев «здорового носительства» представляют собой стёртые (субклинические) формы менингококкового назофарингита. Острый назофарингит. Может быть самостоятельной формой и продромом генерализованных форм (30 %). Больных беспокоят сухость и першение в носоглотке, заложеность носа в первые дни заболевания, а затем с 4 - 5 -го дня появляются серозные выделения из носа. Заболевание как правило протекает легко. Среднетяжёлые формы регистрируются в 10 % случаев. Температура тела как правило субфебрильная, реже фебрильная, продолжительность лихорадки - от 1 до 3 -х дней, а если больше, то возникает опасность генерализации процесса. Изредка обнаруживаются розеолёзные или геморагические высыпания, что также свидетельствует о начинающейся генерализации процесса. Локально у больных менингококковым назофарингитом отмечаются гипермия и отёк задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных фоликулов, также отмечается набухание слизистой оболочки носа.
Клиника (продолжение) Менингококкцемия n Начало острое, при тяжёлых формах острейшее. Температура тела повышается до 39 - 41 С, сопровождается ознобом. Лихорадка сохраняется в течение 3 - 4 -х дней, затем снижается до субфебрильных цифр. Одновременно с лихорадкой отмечаются признаки эндогенной интоксикации: головная боль, тошнота, рвота, бледность и цианоз кожных покровов, артралгии, миалгии, жажда, сухость во рту. Отмечаются тахикардия, артериальное давление в начале заболевания несколько повышается, а затем снижается. Может снижаться мочеотделение вплоть до развития анурии. n Звёздчатая геморагическая сыпь появляется в 1 -е сутки развития менингококцемии. По размерам сыпь у одного больного может быть различной: от петехий (до 2 мм), пурпуры (2 - 5 мм) до экхимозов (более 5 мм). При тяжёлых и молниеносных формах возможны обширные кровоизлияния с некрозами кожи, для заживления которых в дальнейшем требуется дерматопластика. Для обширных геморрагий иногда характерен лёгкий перламутровый, стального цвета оттенок на поверхности. Первые елементы сыпи локализуются на ягодицах и нижних конечностях, а затем могут распространяться на туловище, верхние конечности, лицо. Количество, размеры высыпных элементов коррелируют с тяжестью заболевания: чем их больше и они крупнее, тем тяжелее протекает заболевание. Недоразвитие элеменов (синюшние пятна вместо геморагий), появление на лице - прогностически неблагоприятный признак.
Клиника (продолжение) Менингиты. Клиническая картина менингитов включает в себя общеинфекционный и менингеальный синдромы. Общеинфекционный синдром включает в себя симптомы лихорадку и интоксикацию. Менингеальный синдром, при МИ обусловлен воспалением мозговых оболочек и включает в себя общемозговые и собственно менингеальные симптомы. К общемозговым симптомам относят: n головную боль - отмечается у всех больных, всегда интенсивная, чаще диффузного характера, реже локализуется в затылочной или лобно-височнойобластях. Различные раздражители (световые, звуковые, изменения положения тела) её усиливают; n рвоту - не связана с приёмом пищи, возникает на высоте головной боли, не приносит облегчения. В литературе часто встречается утверждение, что рвота возникает без предварительной тошноты. n гиперестезию (кожная, мышечная, световая, звуковая в результате снижения порога кразличным раздражителям; г) светобоязнь, боль при движении глазных яблок. Собственно менингеальный (оболочечный) синдром : менингеальная поза, ригидность мышц затылка, с. Кернига, с. Брудзинского верхний, с. Брудзинского нижний и др.
Клиника (продолжение) Менингоэнцефалит. На первый план в клинической картине выходят явления энцефалита (вовлечения в процесс вещества головного мозга): n поражение черепно-мозговых нервов (чаще III, IV, V, VII, VIII пары), реже возникают периферические парезы и параличи; n различные степени нарушения сознания; n судорожный синдром.
Прогностически неблагоприятные признаки течения МИ (Niclasson. 1971) n n n Низкое АД (менее 70 мм рт. ст. ) у детей до 14 лет. Появление петехий ранее чем через 12 часов от начала заболевания. Гиперпирексия выше 40°С. Отсутствие значительного лейкоцитоза (менее 15 109/л). Тромбоцитопения (менее 100 000 в мм 3). Отсутствие признаков менингита по данным исследования СМЖ Каждый показатель оценивают в 1 балл. При 4 6 баллов летальность составляет 100 %.
Прогностическая шкала Глазго (1993) при менингококцемии Показатель Балы 1. АД (<75 мм рт. ст. у детей до 4 лет) 3 2. АД (<85 мм рт. ст. у детей старше 4 лет) 3 3. Кожно-ректальный температурный градиент более 3°С 3 4. Оценка по шкале Глазго менее 8 баллов, или ухудшение на 3 и более баллов в час 2 5. Отсутствие менингизма 2 6. Распростаненная пурпура и большие екхимозы 7. ВЕ в крови менее 8, 0 1 1
n n Более 8 баллов – прогнозированная летальность 73% Более 10 баллов – 87, 5%
Осложнения МИ Наиболее частое осложнение МИ - ИТШ. В последние годы отмечается несколько чаще чем в предидущие годы. Причинами его высокой частоты являются (Б. З. Шенкман и соавт. , 1991): n Улучшение диагностики; n Удлинение срока жизни больных с тяжелыми формами патологии и со снижением общей иммунологической реактивности; n Применение иммунодепрессантов и цитостатических препаратов при аллергии, злокачественных новообразованиях, вследствие чего облегчается возникновение инфекционной патологии; n Широкое использование антибиотиков, ведущее к появлению устойчивых к этим препаратам микробов; n Проведение сложных диагностических манипуляций, открывающих входные ворота для инфекции;
ИТШ: симптомокомплекс обусловленный остроразвивающейся неадекватной перфузией органов и тканей оксигенированной кровью в связи с поступлением в кровоток бактериальных екзо- и эндотоксинов n системная реакция клеток хозяина на микробное вторжение Летальность от ИТШ от 30 до 70 % n У лиц с дефицитом комплемента (С 6 -8) предрасположенность к генерализации инфекционного процесса
Ведущие синдромы ИТШ (В. С. Савельев и соавт. , 1982) Гипердинамический n 1 -й тип (фаза): сердечный выброс (особенно левого желудочка) - , периферическое сопротивление - , лёгочное сопротивление - , потребление О 2 - n 2 -й тип: сердечный выброс - , периферическое сопротивление - , лёгочное сопротивление - , потребление О 2 - N Гиподинамический n 1 -й тип: сердечный выброс - , периферическое сопротивление - , лёгочное сопротивление - , потребление О 2 - n 2 -й тип: сердечный выброс - , периферическое сопротивление , лёгочное сопротивление - , потребление О 2 -
ИТШ (по В. И. Покровскому (1977) n n n Компенсированный шок. Общее состояние тяжёлое, гиперестезия, боль в мышцах, суставах и животе, возбуждение, состояние тревоги, страх смерти, двигательное беспокойство. Кожа бледная, губы и дистальные фаланги цианотичны, АД в пределах нормы или незначительно повышено, тахикардия, умеренно выражена одышка, диурез снижен. Индекс Алговера-Грубера (соотношение ЧСС/АД) составляет от 0, 9 до 1, 2 (норма 0, 5 - 0, 6). Субкомпенсированный шок. Больные заторможены, безучастны. Выражена гиперестезия кожи, на нижних конечностях, ягодицах крупная геморрагическая сыпь, с некрозом в центре, кровоизлияния в склеры, коньюнктиву. Интенсивность геморрагий нарастает. Отмечается цианоз ушных раковин, носа, губ, кистей, стоп. Тахикардия, тоны сердца резко приглушены. Температура тела нормальная или субнормальная (35 - 36 АД - 85/60 - 60/20 мм С). рт. ст. Отмечается олигурия, а при снижении систолического АД менее 70 мм рт. ст. - анурия. Индекс Аллговера-Грубера составляет 1, 2 - 1, 5. Декомпенсированный шок. Проявляется тотальным цианозом, гипотермией, анестезией. Пульс нитевидный. АД -50/0 мм. рт. ст. или не определяется. Тоны сердца глухие. Декомпенсированнй цианоз и глубокая гипоксемия, кровотечения из мест иньекций, носовые, маточные, желудочно-кишечные. Индекс Аллговера. Грубера составляет более 1, 5
Отёк мозга Развивается остро (чаще в 1 -е часы, но иногда на 3 - 4 -й, день от начала заболевания), реже подостро. Смерть наступает от вклинения вещества мозга в большое затылочное отверстие. Основным симптомом является нарушение сознания. Выделяют 3 степени отёка мозга: n Неустойчивое сознание, кратковременные потери, бред, галюцинации, тремор рук, могут быть кратковременные судороги. n Кома 1 -2 -й степени, тонико-клонические судороги, гипертонус, лабильность АД, гипертермия, тахикардия, зрачки узкие, реакция на свет вялая, выражены менингеальные симптомы. n Кома 3 -4 -й степени, угасающие тонические судороги, арефлексия, менингеальные знаки отрицательные, зрачки широкие, плавающие, реакция на свет отрицательная, корнеальный рефлекс отрицательный, гипотермия, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, АД резко снижено, патологические типы дыхания (Чейн -Стокса, Биотта). Смерть от остановки дыхания
Для оценки степени угнетения сознания в настоящее время используется шкала Глазго. Оценка состояния сознания производится в зависимости от количества балов: при 15 балах - сознание ясное; 13 - 14 балов - оглушенность; 9 - 12 балов - сопор; 3 - 8 балов - кома.
Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго Критерии оценки Характер реакции Оценка в баллах Открывание глаз Спонтанное открывание В ответ на словесный приказ В ответ на болевое раздражение Отсутствует 4 3 2 1 Двигательная активность Целенаправленная в ответ на словесный приказ Целенаправленная в ответ на болевое раздражение ( «отдергивание» конечностей) Нецеленаправленная в ответ на на болевое раздражение ( «отдергивание» со сгибанием конечностей) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение 6 5 Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы Нечленораздельные звуки Отсутствие речи 5 4 3 2 1 Словесные ответы 4 3 2 1
Другие осложнения n n Эпиндиматит (вентрикулит). Развивается при длительно не санирующихся менингитах/ менингоэнцефалитах. Проявляется сонливостью, мышечной ригидностью, булимией, рвотой. Возможны явления отёка головного мозга, дыхательные и сосудистые нарушения. В тяжелых случаях развивается гидроцефалия. Из других более редких осложнений менингитов возможны субдуральные выпоты, синдром внутрицеребральной гипотензии.
Диагностика n n n Клиникоэпидемиологическая Клинико-лабораторная Бакториологическая (ИФА, ко-аглютинация, латекс-аглютинация, ПЦР - кровь, ликвор, посевы на менингоагар)
Основные характеристики ликвора у больных с бактериальными и небактериальными менингитами Показатель Гнойный менингит Серозный менингит Давление ликвора Высокое ( 180 мм Н 2 О) Количество лейкоцитов Резко повышено Повышено (часто 1000 /мм 3), (1 - 1000 /мм 3), преобладают нейтрофилы преобладают лимфоциты Уровень глюкозы Снижен (менее 2, 2 ммоль/л) Норма Отношение содержания глюкозы в ликворе и плазме 0, 3 0, 6 Содержание белка Повышено (более 0, 3 г/л) Нормальное или слегка повышено Умеренно повышеное (100 - 180 мм Н 2 О) Результаты Бактерии обнаруживаются Отрицательное исследования по Грамму у 50 - 80 % нелеченных больных Культуральное Рост колоний Отрицательное
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ • придать возвышенное положение головы (30 о), холод к голове, к сонным артериям • оценить основные физиологические показатели • катетеризация периферической или центральной вены и проведение инфузионной терапии, объем вводимых растворов: до 1, 5 л взрослым, до 50 мл/кг детям • определить газы артериальной крови, при необходимости ИВЛ - гипервентиляция (р. СО 2 25 -30 мм рт. ст. ) • оценить тяжесть состояния больного по шкале и уровень расстройства сознания (шкала Глазго) • дегидратация лазиксом 0, 5 -1, 0 мг/кг (повторно через 8 -12 часов при отсутствии гиповолемии и ликворной гипотензии) • общий анализ крови, коагулограмма, электролиты, глюкоза, биохимия крови; общий анализ мочи; посев крови на стерильность (3 раза в сутки) с определением антибиотикочувствительности; посев мочи; ЭКГ; рентгенография органов грудной клетки, ППН • консультация инфекционистом, ЛОР, невропатологом Есть кровь в ликворе ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ* Субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние Ликворологические пробы, цитоз, белок, глюкоза, бактерилогическое, вирусологическое, ПЦР исследования консультация нейрохирургом * при отсутствии нарушения функций жизненно важных органов первое действие – люмбальная пункция Нет крови в ликворе Анализ результатов исследования ликвора Этиотропная антибиотикотерапия Эмпирическая антибиотикотерапия
Принципы патогенетической терапии МИ n n n n Нормализация микро- и макроциркуляции Детоксикация Коррекция нарушений водно-солевого баланса и КОС Борьба с гипоксией Улучшение функции почек Уменьшение агрегации ФЭК Восстановление функций ГЭБ Суточная потребность жидкости (V): V = P 35 мл – 200 мл + (t°С – 37°С) Р 3 мл/кг), где P - масса тела; 35 мл – фоновая потребность на 1 кг; 200 мл –эндогенная вода; 3 мл/кг – потери путем испарения при повышении на 1°С Для получения дезинтоксикационного эффекта дополнительно 1000 – 2000 мл!
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ, ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ БОРЬБА С ОТЕКОМ МОЗГА И ПРОФИЛАКТИКА ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ Антимикробная терапия Предпочтительно дексазон 0, 15 -0, 25 мг/кг/сутки в/в (при отсутствии тяжелых форм сахарного диабета, внутренних кровотечений, артериальной гипертензии, торпидности к терапии) Лазикс 0, 5 -1, 0 мг/кг (повторно через 8 -12 часов) РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Санация дыхательных путей, установка воздухопровода, оксигенотерапия Интубация трахеи, при необходимости ИВЛ Дыхательные аналептики противопоказаны РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Коррекция АД Коррекция пароксизмальных нарушений сердечного ритма Терапия соответствующей патологии сердца при необходимости наблюдение кардиологом Инфузионная терапия под контролем: КЩС, осмолярности мочи и крови, электролитов крови, биохимического анализа крови, ЦВД
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Объем парентеральной жидкости – не более 50% от суточной дозы или равной площади поверхности тела (до 1, 7 л). Кристаллоидные растворы (раствор Рингера, квартасоль, глюкозо-калиевая смесь) и коллоидные растворы (криоплазма, альбумин, реополиглюкин) в соотношении 3 : 1 Объем определяется с учетом жидкости, вводимой per os, под контролем диуреза ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ УЛУЧШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ТКАНИ МОЗГА УХОД ЗА БОЛЬНЫМ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ По показаниям реланиум, ГОМК, гексенал, тиопентал Рибоксин 2% - 20, 0 в/в капельно Актовегин 10, 0 в/в или Неотон 1 -6 г в/в Витамин Е 2, 0 мл 3 раза в/м Витамин С 5% 60 мл в сутки в/в –первые 3 -4 суток, далее – в обычной дозировке Трентал 5 – 10 мл 2 раза в сутки в/в Эуфиллин 2, 4% 7, 0 мл 2 раза в сутки в/в Профилактика гипостатической пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, пролежней, гнойной язвы роговицы, ранних контрактур
ГКС в лечении ИТШ (В. И. Покровский и соавт. , 1994) Шок 1 -й степени: n внутривенно преднизолон 60 -90 мг (другие ГКС в эквивалентных дозах) каждые 4 - 6 часов до выведения из шока Шок 2 -й степени: n внутривенно 90 -120 мг (другие ГКС в эквивалентных дозах) каждые 4 - 6 часов до выведения из шока Шок 3 -й степени: n внутривенно 120 -150 мг до 900 мг (начальная доза) или другие ГКС в эквивалентных дозах каждые 4 - часа до выведения из шока Суточная доза: преднизолон – 10 - 20 мг/кг, дексаметазон – 3 - 4 мг/кг, гидрокортизон – 40 - 50 мг/кг
Официнальные плазмозаменители, рекомендуемые при Препарат Основной компонен т ИТШ Молекулярная масса Способ введения Разовая доза, для взрослого, мл Полиглюкин Декстран 60000± 10000 Внутривенно, внутриартер и-ально 400 -1200 400 Реополиглюкин -//- 30000 - 40000 Внутривенно 400 -1600 Реополиглюкин с глюкозой -//- 30000 - 40000 Внутривенно 400 -1600 Рондекс -//- 60000± 10000 Внутривенно, внутриартер и- ально 400 -1200 400 Реосорбилакт Декстран, сорбит 60000± 10000 Внутривенно 200 -800 200 Частично расщеплен -ный желатин 20000± 5000 Внутривенно, внутриартер и- ально 900 -1800 450 Поливинилпирролид 8000± 2000 Внутривенно 200 -400 Желатиноль Гекодез
Этиологическая структура гнойных менингитов в Украине (1983 -2000 гг. ) Возбудитель Средняя частота (%) Neisseria meningitidis 47, 6 Streptococcus pneumoniae 32, 9 Staphylococcus aureus, epidermidis 7, 0 Haemophilus influenzae 2, 5 Proteus 0, 4 Candida albicans 0, 4 Pseudomonas aeruginosae 0, 2 Klebsiella spp. 0, 2 Providensia spp. 0, 2
Продолжительность антибактериальной терапии у больных с бактериальным менингитом (без иммунодефицита) (O. Gilbert, M. Sande, 2003) Возбудитель Streptococcus pneumoniae Продолжительность лечения (дни) 10— 14 Neisseria meningitidis 10 Haemophilus influenzae 10 Listeria monocytogenes 14— 21 Стрептококки группы В, энтеробактерии 14— 21
Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона Возраст, предрасполагающий фактор Вероятные возбудители 0 – 4 нед. E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp. , Salmonella spp. 4 – 12 нед. E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis 3 мес – 5 лет 5 – 50 лет H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, S. pneumoniae старше 50 лет S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae Иммуносупрессия S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
Эмпирическая антимикробная терапия бактериальных менингитов возраст Рекомендуемая терапия 0 – 4 нед. Ампициллин + цефотаксим (клафоран) или ампициллин + аминогликозид 4 – 12 нед. Ампициллин + ЦП 3 -го поколения² 3 мес – 5 лет ЦП 3 -го поколения² + ампициллин³ Ампициллин + хлорамфеникол. 5 – 50 лет ЦП 3 -го поколения² + ампициллин³ Старше 50 лет ЦП 3 -го поколения² + ампициллин ¹ Ванкомицин добавляется к эмпирической терапии, если подозревается высокая резистентность пневмококка к пенициллину или ЦП. ² Цефотаксим или цефтриаксон (лендацин, офрамакс, роцефин). ³ Добавляется при подозрении на менингит, вызванный листериями, н-р, у пациентов с недостаточностью клеточно-опосредованного иммунитета.
ЭТИОТРОПНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ
Основные антибактериальные препараты для лечения больных с генерализованными формами МИ Препарат Бензилпенициллин Суточная доза, путь введения Интервал между введениям и 200 - 300 тыс. ЕД/кг, до 1 млн. ЕД/кг максимально, в/м, в/в 4 часа Ампициллин 300 -400 мг/кг, в/м, в/в 4 часа Цефотаксим 100 -200 мг/кг (до 12 г максимально), в/м, в/в 4 -6 часов Гентамицин 3 -5 мг/кг, в/м 8 -12 часов 80 – 100 мг/кг, в/м, в/в 6 -8 часов Рифампицин 8 - 10 мг/кг 8 -12 часов Цефтриаксон 50 мг/кг до 4, 0 г максимально, в/м, в/в 12 часов 4, 0 г, в/м, в/в 12 часов 3 – 6 г , в/м, в/в 8 часов Офлоксацин 400 – 800 мг (у детей до 12 лет не используется), в/в 12 часов Ципрофлоксацин 500 – 1000 мг (у детей до 12 лет не используется), в/в 12 часов Хлорамфеникол Цефипим Меропенем
Проницаемость ГЭБ для ЦС Дозы разовые, взрослым Поколение цефалоспорин Препарат ов внутривенно или внутримышечн Число введений в сутки Приникновение в СМЖ: % ликвор/сыворот ка о, г II Цефуроксим 1, 5 3 -4 16 -58 III Цефтриаксон 2 1 14 -17 Цефотаксим 2 2 -3 6 -27 Цефтазидим 2 3 28 -40 Цефпиром 2 2 4 -87 IV
Чувствительность возбудителей гнойных менингитов к антибиотикам у детей (С. А. Крамарев и соавт. , 2001) Менингококк n пенициллин - 74, 4 % n левомицетин - 66, 7 % n цефотаксим - 85, 7 % n цефтриаксон - 80, 0 % n пенициллин + цефотаксим - 75, 0 % Пневмококк n пенициллин - 28, 6 % n левомицетин - 57, 1 % n цефотаксим - 80, 0 % n цефтриаксон - 75, 0 %
Вакцинация n n n Вакцина против бактерий Haemophilus influenzae типа B. Наиболее эффективным считается введение трёх доз конъюгированных вакцин — в 3 месяца, 4, 5 и 6 месяцев с ревакцинацией в 12 месяцев. Менингококковая вакцина защищает от N. meningitidis некоторых серогрупп — А+С или ACWY. Вакцинация проводится начиная с 2 -х летнего возраста. Эту прививку также рекомендуют первокурсникам, живущим в общежитии, солдатам-новобранцам, больным определёнными заболеваниями иммунной системы, а также туристам, путешествующим в страны, где периодически возникают эпидемии менингита, например, в некоторые страны Африки. Пневмококковая вакцина также защищает от бактерийвозбудителей менингита. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендована взрослым старше 65 лет.
Скачать презентацию Менингококковая инфекция Особенности менингококковой инфекции n n
Менингит.ppt