МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава Доцент Лузина Галина Ивановна
Определение острое инфекционное заболевание токсико – бактериальной природы, вызываемое Neisseria meningitides и имеющее широкий диапазон клинических проявлений от бактерионосительства до гипертоксических форм менингококкцемии и менингоэнцефалита, заканчивающиеся гибелью больных в течение первых суток заболевания.
История впервые описана античными врачами Артеем и Павлом Эгинским, а затем в 1558 Инграссом в Сицилии. n термин менингит был впервые предложен в 1803 Герпином n в России менингококковый менингит впервые был зарегистрирован в Калужской губернии, Кавказе, Петербурге, Москве в 1803 -1868 гг. n
Этиология n Nesseria meningitides ( менингококк Вексельбаумана) в 1887 Грамм отрицательный диплококк. n Выделяет эндотоксин n Имеет аллергическую субстанцию, n реснички. n Серогруппы менингококка А. В. С. n Х, Y, Z , W 135, 29 Е n Растёт на питательных средах с добавлением белка и антибиотика линкомицина или ристомицина n
n n требовательны к питательным средам неустойчивы во внешней среде (летом на свету сохраняется всего 1 -2 часа, быстро погибает при низкой температуре, недостаточной влажности) Очень чувствительны к действию дезинфектантов: 0, 01% раствору хлорамина, погибает через 2 минуты, 700 спирту, лизолу Моментально погибает при кипячении
Neisseria meningitides
Менигококки: мазок спинномозговой жидкости
n n эндотоксин обладает вазотропностью и нейротропностью возбудитель имеет в своем составе гиалуронидазу - преодоление барьера слизистых оболочек полисахаридный антиген -вызывает сенсибилизацию организма менингококки образуют L-формы, которые более устойчивы к антибиотикам, чем обычные бактериальные формы
Эпидемиология n n n n Источник инфекции больной человек, бактерионоситель Механизм передачи аэрогенный Путь воздушно капельный. Инкубационный период 1 10 дней Болеют чаще дети до 3 лет Летальность 10% 11% при гипертоксических формах до 70% Сезонность осень зима весна Периодичность 8 10 лет
Источник инфекции n Здоровые носители n Больные назофарингитом (выделяют возбудителя) в 2 -3 раза больше чем носители. n Больные генерализованными формами инфекции (по интенсивности выделения возбудителя во внешнюю среду в 6 раз опаснее носителей).
Длительность здорового носительства обычно не превышает 2 -3 недели, реже затягивается до 6 месяцев и до 1 года (при наличии хронических воспалительных заболеваний носоглотки). n
Патогенез 1 фаза заражение. -воздушно – капельным путем при наличии тесного контакта n В 70 -90% случаев временное пребывание менингококков на слизистой носоглотки не сопровождается заметным нарушением состояния в 10 -30% попадания менингококка на слизистую приводит к развитию следующей фазы
2 фаза –локальной инфекции Возбудитель вызывает сенсибилизацию организма и воспалительные изменения в слизистой носоглотки: полнокровие сосудов, набухание клеток покровного эпителия , нейтрофильная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки. n У 1 -3% лиц это приводит к генерализации процесса и развитию 3 фаза n
3 фаза –лимфо –гематогенной диссеминации n n Менингококки с места входных ворот с лимфой и кровью проникают в глубь организма в кровь поступает эндотоксин. Эндотоксин раздражает рефлексогенные зоны кровеносных сосудов и ток импульсов устремляется в ЦНС усиливается функциональная активность аденогипофизарной и симпатадреналовой систем, в кровь выбрасывается большое количество катехоламинов (адреналин, норадреналин) и кортикостероидов, которые поддерживают гемодинамику путем вазоконстрикции.
n В крови увеличивается концентрация биологически активных веществ (гистамина, серотонина) эндотоксин повреждает эндотелий капилляров и тучных клеток резко повышается проницаемость сосудов n Ухудшается микроциркуляция и обменные процессы в органах и тканях – развивается метаболический ацидоз n Развивается тромбогемморагический синдром, что усиливает гипоксию и гипоксемию. При прогрессировании процесса развивается инфекционно –токсический шок n
При генерализации возбудителя возможны 3 варианта течения менингококковой инфекции: n менингококкцемия без поражения мозговых оболочек n менингококкцемия с поражением мозговых оболочек n менингококковый менингит При последних 2 формах менингококки проникают в оболочки головного мозга, что соответствует развитию 4 фазы
4 фаза –менингоцеребральная Возбудитель проникает в оболочки головного мозга и активно размножается, вызывая серозно – гнойное, а затем гнойное воспаление. Развивается лептопахименингит. Воспалительный процесс с основания мозга распространяется на выше и нижележащие отделы. Вовлекается в процесс само вещество мозга.
В дальнейшем при стихании воспалительных явлений развивается следующая n 5 фаза –реконвалесценции и остаточных явлений. n
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (В. И. Покровский) Тип 1. Типичные формы 2. Атипичные формы: n стертая n n абортивная n энцефалитическая
n Типичные n 1. Локализованные: n менингококконосительство n острый назофарингит n иридоциклит (редкая форма)
2. Генерализированные: n n n менингококцемия а) доброкачественное течение б) злокачественное n цереброспинальный менингит, менингоэнцефалит n смешанная форма редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония n
ТЯЖЕСТЬ: n легкая форма, n среднетяжелая форма, n тяжелая форма
Течение n n n n n Острое(до 1 мес. ) Затяжное(до 3 х мес. ) Хроническое (более 3 х мес. ) Рецидивирующее а) менингит б) смешанная форма 5. Молниеносное а) с развитием острой надпочечниковой недостаточности б) с развитием отека и набухания мозга
осложнения Ранние специфические осложнения n Инфекционно токсический шок n Отек и набухание головного мозга n ДВС синдром n Острая почечная недостаточность n Дуральный выпот n Церебральная гипотензия n Эпендиматит
Поздние специфические осложнения n n n n Нарушение интеллекта Гипертензионный синдром Гидроцефалия Эпилептический синдром Параличи и парезы Некрозы кожи и подкожной клетчатки Эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение) Нарушение слуха
Пример формулировки диагноза менингококковой инфекции Менингококковая инфекция, менингококцемия, тяжелая форма. n Осложнение: инфекционно токсический шок 2 степени n Менингококковая инфекция, менингит, тяжелая форма. n Осложнение: отек, набухание головного мозга. n
Клиника назофарингита n головная боль, першение в горле, кашель, чихание, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, реже достигает 39 0 С. Длительность лихорадки составляет 2 3 дня n осмотр слизистой носа: отечная со скудным серозно –гнойным отделяемым, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, отечна, фолликулы гипертрофированы. n Воспалительные изменения слизистой носоглотки сохраняются в течение 5 7 дней, гипертрофия фолликулов до 2 недель.
Анализ крови общий: умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз, с нейтрофильным сдвигом. СОЭ –N или несколько ускорено. n
n n n Лабораторная диагностика назофарингита Неспецифическая – нормоцитоз (незначительный лейкоцитоз), сдвига в формуле крови нет (незначительный сдвиг влево), СОЭ нормальная • Специфическая – бактериологический метод (посев носоглоточной слизи на сывороточные среды с ристомицином) Серологические реакции РНГА в динамике (нарастание титра антител)
Менингококкцемия (менингококковый сепсис) n начинается остро, бурно n повышается высокая температура n сыпь поражением суставов и в ряде случаев сосудистого тракта глаз. 1. Сыпь –Появляется через 5 -15 часов от начала заболевания и локализуется на голенях, бедрах, ягодицах, реже груди и животе. При тяжелом течении - на лице
Характер сыпи геморрагическая с некрозом , без некроза n розеолезно –папулезная, размеры от 2 до 5 мм в диаметре и более n на месте обширных кровоизлияний с некрозами происходит отторжение некротических участков и образование тканевых дефектов n геморрагические элементы сохраняются в течение 3 -7 дней n Цвет сыпи- вишневый, фиолетовый n
n Лихорадка –достигает высоких цифр (39 -40 С), профиль температурной кривой самым разнообразным. n Суставы – поражаются в настоящее время в 8 -13%. Чаще суставы пальцев, реже коленные и плечевые. Прогноз при этих поражениях благоприятный n Поражение глаз –при поражении сосудистой оболочки глаз развивается иридоциклит, увеит
Инфекционно-токсический шок 1 степени n Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, температура высокая, обильная геморрагическая сыпь с некрозом. Повышенное давление. Олигурия. Возбужден, беспокоен.
Инфекционно токсический шок 2 степени (субкомпенсированный n n n Состояние больного очень тяжелое. Заболевание начинается более бурно, Температура превышает 39, 5°С, затем падает до субфебрильных цифр. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Акроцианоз. Конечности холодные, влажные. Геморрагическая сыпь обильная, вишневого или фиолетового цвета с локализацией на туловище, конечностях, шее, единичные элементы на лице. Сыпь продолжает нарастать.
ИТШ 2 степени Гемодинамика ослабленная: тоны сердца глухие, тахикардия, пульс частый, ослабленный, артериальное давление снижено. Олигурия. n Ребенок заторможен, вял, сознание помрачено. n
Инфекционно токсический шок 3 степени (декомпенсированный n n Острейшее начало болезни: температура фебрильная, затем падает до субнормальных цифр. Сознание отсутствует. Кожные покровы синюшно серого цвета, тотальный цианоз. С первых часов болезни на коже появляются множественные геморрагические высыпания с некрозами. В результате венозного стаза появляются крупные фиолетово багровые пятна, некоторые пятна сливаются ("трупные пятна")
n Геморрагическая сыпь появляется и на слизистой оболочке рта, на конъюнктиве. Появляются носовые, желудочные, маточные кровотечения. Изменения со стороны сердечно сосудистой системы проявляются увеличенным сердцебиением, пульс нитевидный, артериальное давление очень низкое или нулевое. Анурия. Зрачки сужены, реакция на свет ослабленная. Могут быть менингеальные симптомы, судороги. Возможно развитие отека легких, токсического отека мозга. По нашим наблюдениям и по данным литературы (Коршунов, 1992), инфекционно токсический шок 3 степени соответствует развитию острой надпочечниковой недостаточности, (синдрома Уотерхауза Фридериксена).
n n n Изменения со стороны сердечно сосудистой системы проявляются увеличенным сердцебиением, пульс нитевидный, артериальное давление очень низкое или нулевое. Анурия. Зрачки сужены, реакция на свет ослабленная. Могут быть менингеальные симптомы, судороги. Возможно развитие отека легких, токсического отека мозга инфекционно токсический шок 3 степени соответствует развитию острой надпочечниковой недостаточности, (синдрома Уотерхауза Фридериксена).
ИТШ 3 степени n Уотерхауза Фридериксена
Инфекционно токсический шок 4 степени. n n n Терминальное состояние. Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены, без реакции на свет. Тонические судороги. Выражены нарушения дыхания и сердечно сосудистой деятельности. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несворачиваемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочными, маточными), "кровавые слезы".
Злокачественное течение менингококковой инфекции (до развития сыпи) можно заподозрить при сочетании следующих признаков n n n n ранний возраст детей до года необычная бледность кожи и носогубного треугольника. холодные кожные покровы. стойкая гипертермия в течение 12 часов, сочетающаяся с повторной рвотой. заторможенность ребенка, необъяснимая клиническими данными. несоответствие общей тяжести состояния с физикальными данными со стороны легких. стойкая тахикардия, глухость сердечных тонов. Эти проявления токсикоза указывают на необходимость начала интенсивной терапии на до госпитальном этап, в последующем в реанимационном отделении.
n Эти проявления токсикоза указывают на необходимость начала интенсивной терапии на до госпитальном этап, в последующем в реанимационном отделении
Прогностические неблагоприятные признаки менингококковой инфекции при появлении сыпи: n n n n преимущественное расположение сыпи на лице, туловище. быстрое нарастание геморрагической сыпи; ранний возраст детей до года. низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции. гипотермия. отсутствие менингита. отсутствие лейкоцитоза в крови. тромбоцитопения.
Клиника менингита Острое начало n фебрильная температура n головная боль (лобно височная область) n рвота (центральная) n помрачение сознания n судороги n гиперестезия n положительные менингеальные симптомы
Люмбальная пункция n n n цереброспинальная жидкость вытекает под давлением – 400 -800 мм вод. ст. и более мутная, белого или желтоватого цвета. в течение первых суток болезни жидкость может быть опалесцирующей и даже прозрачной. При микроскопии мазка обнаруживается высокий нейтрофильный плеоцитоз от 1. 000 -2. 000 до 10. 000 в 1 мкл и выше. Количество белка в первые сутки достигает 0, 3 -1, 0 г/л, в последующие дни 3 -15 г/л и выше (N 0, 33 г/л). Осадочные пробы резко положительные. Содержание глюкозы и хлоридов в первые часы может сохраняться в пределах нормы, затем прогрессивно снижается (в зависимости от степени тяжести) Реакция Панди резко положительна.
Гидроцефалия после перенесенного менингита
Смешанная форма это клиника менингита и менингококкцемии n 60 65%
n n n Лабораторная диагностика смешанной формы • Неспецифическая – гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в формуле крови влево, значительное ускорение СОЭ. • Специфическая - бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови, соскобов элементов сыпи, СМЖ. Бактериоскопия «толстой» капли крови и мазка СМЖ. Серологические реакции – агглютинации частиц латекса (РЛА), РНГА (1: 20, 1: 40)
Тактические ошибки при менингококковой инфекции угрожающие жизни ребенка Позднее обращение 60% n Неправильная постановка диагноза при первичном осмотре 85% n Неполный объем помощи 83% n Неоказание помощи в догоспитальном периоде 60% n Транспортировка без измерения артериального давления 40%, с нестабильным артериального давления 30 % n
МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ n n n Заболевание чаще встречается у детей раннего возраста. Характеризуется длительным расстройством сознания двигательным возбуждением судорогами , поражением черепно мозговых нервов Ш, 1 У, У, УШ пар, гемипарез возможны подкорковые и
МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ n n подкорковые и мозжечковые нарушения. менингеальные явления выражены не всегда отчетливо При исследовании ликвора нередко белково клеточная диссоциация. Заболевание с самого начала приобретает типичный характер и заканчивается летальным исходом.
ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ на догоспитальном этапе. n При обнаружении больного с генерализованной формой менингококковой инфекции на дому участковый врач должен оказать ему помощь: n Ввести преднизолон из расчета 1 3 5 мг/кг массы тела внутримышечно. Нормальный иммунный глобулин в возрастной дозе от 1 до З мл. Жаропонижающие. n n .
Левомицетин сукцинат натрия, разовая доза 25 мг/кг при менингококкцемии и пенициллин 200 тыс. ед/кг при менингите ( суточная доза) n Антибиотик вводится внутримышечно n При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от введения антибиотика можно воздержаться n Затем участковый врач вызывает на себя бригаду реанимации и передает ребенка реаниматологу. n
Лечение локализованных форм ( назофарингит, менингококконосительство) n n n n детей с диагнозом «менингококковый назофарингит мы рекомендуем госпитализировать в инфекционный стационар, так как у них возможно развитие генерализованных форм Назначается антибиотикотерапия: Левомицетин внутрь разовая доза до 3 х лет 0, 1 4 раза в день; с 3 до 8 лет 0, 15 0, 2 г 4 раза в день Можно назначать эритромицин 40 50 мг/ кг или ампициллин 100 мг/кг в сутки в 4 приема Курс лечения этими антибиотиками 4 дня
n n n n n рифампицин перорально в суточной дозе детям до 1 месяца 5 мг/кг массы тела от 1 месяца до 12 лет 10 мг/ кг массы тела старше 12 лет 600 мг Препарат дается течение 2 суток 2 раза в день цефтриаксон вводится внутримышечно 1 раз в день 3 дня до 12 лет по 125 мг старше 12 лет по 250 мг. Десенсибилизирующая терапия( димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин
n n n Витаминотерапия Применяются средства местного действия на слизистую носоглотки раствор ромашки, раствор фурациллина 1: 5000, эвкалипт Физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия, УФО на заднюю стенку глотки.
n n n дети с диагнозом «менингококконосительство» госпитализируют по эпидемиологическим показаниям. Проводится курс антибиотикотерапии внутрь в течение 4 дней левомицетином, или эритромицином, рифампицином. При длительном носительстве (более 5 недель) проводится второй курс санации антибиотиками широкого спектра действия.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ( МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ, ИНФЕКЦИОННО ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК, МЕНИНГИТ, МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ) Комплексная терапия содержит следующие основные компоненты: n антибиотикотерапия n дезинтоксикационная инфузионная терапия (экстракорпоральные методы детоксикации) n гормонотерапия. n дегидратационная терапия n ингибиторы протеаз (в том числе и дезагреганты), n терапия гипоксии мозга n противосудорожная терапия n иммунотерапия n сердечные препараты n борьба с ацидозом n коррекция электролитов n витаминотерапия
n n n Лечение менингококкцемии и ИТШ 1 степени Основным антибактериальным препаратом при лечении менингококцемии является левомицетин сукцинат натрия 80 100 мг/ кг массы тела в сутки, внутримышечно, каждые 8 часов на 2 З дня Смену антибиотиков на бензилпенициллин, следует проводить не раньше вторых суток терапии при стабилизации гемодинамики 200 300 тыс. ед. на кг массы тела в сутки, через каждые 4 часа Курс лечения 7 10 дней, без снижения дозы
• кислородотерапия через носоглоточный катетер n седация седуксеном в дозе 0, 2— 0, 5 мг/кг внутримышечно n катетеризация сосудов под анестезией кетамином или калипсолом в дозе 5 7 мг/кг внутримышечно; n
n n • в течение 1— 2 часов проводится внутривенная инфузия растворов в объеме 10— 20 мл/кг. Применяются поляризующая смесь, реополиглюкин, гидроксиэтил крахмалы (6% раствор инфукола); • внутривенно струйно вводятся преднизолон в дозе 5 мг/кг и дексазон 1 мг/кг; • обеспечивается инфузия допмина в течение 6— 12 часов в дозе 3 5 мкг/кг в минуту;
n 2 этап: n определяется суточный объем жидкости внутривенно, равномерно распределяя в течение суток, вводится 1/3 рассчитанного объема жидкости (ОЖ)В/в, остальное внутрь. n
n n n n Базовым раствором для инфузии является поляризующая смесь дополнительно может вводиться реополиглюкин, раствор Рингера, 6% раствор инфукола • продолжается введение в вену преднизолона (5 10 мг/кг/сутки) и дексазона (1 мг/кг/сутки), разделив на 2 инъекции, гидрокортизон 10 20 мг/кг в сутки, разделив на 4 6 инъекции трентала (3— 5 мг/кг/сутки), кокарбоксилазы (5— 10 мг/кг/сутки), аскорбиновой кислоты (10 20 мг/кг/сутки) разделив на 2— 3 инъекции
n n левомицетин сукцинат натрия при отсутствии прогрессирования ДВС синдрома и ИТШ может вводиться в мышцу из расчета 80— 100 мг/кг/сутки, разделив на 3 4 инъекции. Смену антибиотиков на бензилпенициллин, следует проводить не раньше вторых суток терапии при стабилизации гемодинамики
2 степень ИТШ (мобилизуется 1 -2 вены, одна обязательно центральная). n n n n 1 этап: • катетеризация сосудов под местной анестезией лидокаином, новокаином или/и анестезией калипсолом в дозе 5 7 мг/кг; Интубация трахеи с премедикацией атропином 0, 015 мг/кг, седуксеном 0, 5 мг/кг или ГОМК 100 мг/кг ИВЛ (Fi. O 2 0, 4 0, 5) под контролем пульсоксиметрии; • седация седуксеном в дозе 0, 2 0, 5 мг/кг вну тривенно; • в течение 2 х часов проводится внутривенная инфузия в объеме 2% массы тела (20 мл/кг), применяется 6% раствор инфукола (введение реополиглюкина и инфукола не показано при 3 й стадии ДВС синдрома), свежезамороженная плазма.
n n вводятся преднизолон в разовой дозе 10 мг/кг и дексазон (1 2 мг/кг); возможно добавление в инфузируемые растворы гидрокортизона из расчета 30 40 мг/кг ; • осуществляется инфузия допмина в дозе 5 10 мкг/кг в минуту до получения эффекта по АД (80 100 мм рт. ст. ), затем доза снижается • при наличии ДВС синдрома в стадии гипокоагуляции показано капельное введение ингибиторов протеолиза контрикала в дозе 1000 АТр. Е/кг или гордокса 10 тыс. КИЕ/кг; Для коррекции кислотно щелочного баланса показано введение в вену капельно 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 1— 2 мл/кг ( под контролем анализов КЩР
n n n 2 этап: • суточный объем жидкости (ОЖ) в вену вводится 1/3— 1/2 ОЖ, остальное — внутрь. Базовым раствором для внутривенного введения является поляризующая смесь, которая составляет до половины объема инфузата; реополиглюкин, 6% раствор инфукола, свежезамороженная плазма (СЗП), раствор Рингера в сумме могут переливаться в количестве 1/3— 1/2 по отношению к объему инфузата; • продолжается инфузия допмина в дозе 5 10 мкг/кг в минуту. контрикал или гордокс в вышеназванных дозах повторно под контролем коагулограммы; лазикс назначается под контролем гемодинамики и диуреза 1 2 мг/кг.
n n n 3 степень ИТШ (мобилизуется 2 вены, одна обязательно центральная) • искусственная вентиляция легких (Fi. O 2— 0, 5— 1, 0) через интубационную трубку; перед интубацией — премедикация атропином — 0, 01 мг/кг, седуксен 0, 5 мг/кг или ГОМК — 75— 100 мг/кг; катетеризация проводится под местной анестезией лидокаином.
n в течение -3 часов проводится противошоковая инфузионная терапия в объеме (20 -30 мл/кг), вводятся 6% раствор инфукола, свежезамороженна плазма первые 20—З 0 минут скорость введения растворов может достигать 20— 40 мл/кг/час; обязательно измерение АД каждые 3 - 5 минут и коррекция скорости введения до курсовой (10 мл/кг/час
n n в вену струйно вводятся преднизолон в дозе 30 мг/кг, дексазон - 3 - 4 мг/кг, гидрокортизон - 50 - 60 мг/кг. Обязательно введение ингибиторов протеолиза — контрикала в дозе 1000 АТр. Е/кг или гордокса (цалола, трасилола и др. ) — 10— 20 тыс. КИЕ/кг, в вену, капельно; • инфузия допмина со скоростью 5— 15 мкг/кг в минуту (не больше 20 мкг/кг); контроль по нарастанию тахикардии;
n n можно добавить инфузию норадреналина, адреналина из расчета 0, 1— 1, 0 мкг/кг в минуту с быстрым уходом от больших доз адреномиметиков при стабилизации АД на минимально эффективных показателях (80— 100 мм рт. ст. ); • при стабилизации АД на цифрах 80 — 100 мм рт. ст. в вену вводится лазикс 2— 3 мг/кг, при отсутствии диуреза следует повторить двойную дозу лазикса через час; показана, особенно при отсутствии или недостаточном диурезе, экстренная гемосорбция или дискретный плазмаферез в объеме 0, 5— 1, 0 ОЦК с заменой на свежезамороженную плазму желательно от одного донора при стабилизации гемодинамики
n n практически аналогичен схеме, применяющейся при лечении ИТШ 2 ст. Объем инфузии достигает 2/3 ОЖ; при стабилизации гемодинамики дозу глюкокортикоидов уменьшают в 2 раза, доза допамина составляет 3 5 мг/кг в минуту. При подозрении на смешанную форму менингококковой инфекции спинномозговая пункция проводится при стабилизации АД, не раньше чем через 12 24 часа от госпитализации.
ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИТА, МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА 1. Антибиотикотерапию начинают с бензилпенициллина Препарат относится к бактерицидным антибиотикам. Проникает через гематоэнцефалический барьер только 10 15% от терапевтической концентрации крови Вводится внутримышечно 300 тыс. ед. / кг массы тела в сутки через каждые 4 часа, при поздних сроках госпитализации 400 500 тыс. ЕД. /кг/сут. n У детей до 3 х_ месячного возраста интервалы между введениями не должны превышать З час.
n n Вместо пенициллина может быть назначен левомицетин сукцинат натрия (хлорамфеникол) в суточной дозе 80 100 мг/кг массы хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и достигает 60% от уровня концентрации в сыворотке крови n При тяжелом менингите и менигоэнцефалите с эпендиматитом показано в введение 2 го антибиотика n В последние годы стали применять антибиотики цефалоспаринового ряда: цефтриаксон (роцефин) цефоперазон (цефобид) из расчета 50 100 мг/кг/сут 1 2 раза в день в/венно, курс лечения 5 7 дней.
– Критериями для отмены антибиотиков служат: n n n Хорошее самочувствие Нормализация температуры тела в течение не менее 3 х дней Санация ликвора, плеоцитоз 100 клеток лимфоцитарнного характера в 1 мкл, если плеоцитоз 120 130 клеток в 1 мкл и преобладают лимфоциты, то антибиотикотерапию продолжают еще 2 3 дня. Нейтрофильный характер плеоцитоза требует повторного курса другого антибиотика.
2. Гормонотерапия. n Дексаметазон является препаратом выбора при купировании отека набухания головного мозга и назначается из расчета 2 4 мг/ кг массы тела в сутки, в течение 1 3 дней. n Этот препарат назначают при тяжелых формах менингита и менингоэнцефалита.
Дегидратационная терапия n осмодиуретики (маннитол, маннит в дозе 1 г сухого вещества на 1 кг массы - суточная доза) n точкой приложения препарата служит клубочек и проксимальный отдел нефрона. Маннитол выводит из организма воду, натрий, хлор и в меньшей степени калий n для предупреждения синдрома отдачи следует сочетать осмодиуретики и салуретики лазикс - 1 -3 мг/ кг массы тела
После выведения больного из тяжелого состояния переходят на перроральное применение диуретиков суточная доза которых составляет: n Диакарб 5 мг/ кг n Фуросемид 1 3 мг/кг n Верошпирон 3 мг/ кг n Триампур 3 5 мг/кг Противосудорожная терапия: n Седуксен 0, 3 0, 5 мг/кг массы тела n Оксибутират натрия 20% 100 мг/ кг массы тела; n Дроперидол 0, З мг/ кг массы тела (в 1 мл 2, 5 мг, в 1 фл. 5, 0 12, 5 мг).
Гипертермический синдром назначается смесь: n аминазина 2, 5% 1, 0 n пипольфена 2, 5% 1, 0 n новокаина 0. 25% 8, 0 из этой смеси по 0, 1 мл/кг массы тела внутримышечно. Нормальный иммуноглобулин n до 2 х лет 1 мл (1 доза) n 2 7 лет 2 мл (2 дозы) n Старше 7 лет 3 мл (3 дозы).
n В комплексе патогенетической терапии назначаются ноотропные средства: пирацетам курсом до 2 З недель n аминолон, пентагам; производные витамина В 6
Экстренная профилактика менингококковой инфекции n n n n В очаге менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы А и С с целью экстренной профилактики проводят профилактические прививки. Иммунизации подлежат: - дети старше 1 года, - подростки и взрослые: - контактные с больным в дошкольном образовательном учреждении, доме ребенка, детском доме, классе, семье, квартире, спальном помещении общежития и вновь поступающие в данные коллективы; 2. В очаге менингококковой инфекции, вызванной менингококками других серогрупп, против которых нет вакцин, детям в возрасте от 7 месяцев до 7 лет не позднее 7 дней после контакта вводят нормальный иммуноглобули человека. Карантин 10 дней 2 -х кратное бактериологическое обследование 1 - 3 день, 7 день
n n n Заболеваемость менингококковой инфекцией в стране можно характеризовать как вялотекущую эпидемию Заболеваемость детей в 3 раза превышает показатель по стране Поскольку в ближайшее время не удастся вакцинацию против менингококковой инфекции включить в календарь профилактических прививок, важно реализовывать вакцинопрофилактику по эпидпоказаниям Во всех детских коллективах при возникновении случая генерализованной менингококковой инфекции все окружение необходимо вакцинировать Особенно целесообразным было бы применение комбинированных вакцин против менингококковой инфекции (поливалентная вакцина менингококковая) и гемофильной инфекции типа Б (Акт ХИБ
Специфическая профилактика n Вакцины А и А+С (Россия), VA MENGOC BC (Куба), Менинго А+С (Авентис Пастер, Франция), Менцевакс ACWY (Глаксо. Смит. Кляйн, Англия). n Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ). n Ревакцинация не чаще 1 раза в 3 года
n n n n n Больная С, 3, 8 мес лет поступила в стационар в 09: 00, 11. 09. 05 г. Доставлена бригадой реанимации из дома с диагнозом ОРВИ. Менингококовая ифекция. Менингококцемия. ИТШIIIст. ССН IIIст. ДВС-синдром. Отек головного мозга. Менингит? An. morbi: Заболела остро, вечером 10. 09 -2005 г. , t до 38, 5°С, отказ от еды , беспокойство. Вызвали «скорую» помощь, сделали жаропонижающие средства, от госпитализации отказались. Утром 11. 09 -2005 г. мама заметила сыпь теле , t° до 38, 5°С. Вызвали повторно «скорую» помощь. Ребенок был доставлен бригадой ГССП № 20 из дома (АД 60/00) , и была проведена терапия на до госпитальном этапе: КПВ справа 0, 6 -в/в Sol. Prednizoloni 445 mg -в/в Sol. Dexamathazoni 72 mg -в/в Sol Levomycetini 0, 5 gr -в/в Sol Analgini 0, 5 -в/в Sol Dimedroli 1%-0, 3 -в/в Rheopolyglycini 200/0.
n n n n n An. vitae: Ребенок от ІІ беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1 ой половины , роды І срочные ( І беременность закончилась мед. абортом). Вес при рождении=3. 400 г. БЦЖ в род. доме. Выписана из род. дома на 5 е сутки. На естественном вскармливании до 7 мес. Развивалась хорошо. Перенесенные заболевания: не болела. Аллергологический анамнез: спокоен. Эпид. анамнез: без особенностей. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Сознание спутанное. Дыхание спонтанное, поверхностное. Реакция на боль сохранена. Менингеальные симптомы сомнительные Зрачки S=d, расширены, со слабой реакцией на свет. Гемодинамика не стабильная. Зев гиперемирован , язы сухой. Кожные покровы бледно цианотичные , по всему телу полиморфная геморрагическая сыпь вишневого цвета , мраморность, холодные на ощупь конечности. Слизистые цианотичные. Девочка правильного телосложения , удовлетворительного питания. Дыхание жесткое, ослаблено в правых отделах, проводятся
n n 09: 10 Ребенок взят в реанимационный зал. Проведена интубация трахеи, без осложнений, начата ИВЛ мешком Амбу. Зонд в желудок, из желудка удаленно около 400, 0 ml серозной жидкости. 09: 30 КПВ слева 10: 00 Переведенна в палату. Состояние крайне тяжелое. Медикаментозно загружена. Гемодинамика не стабильная. Дофамин микроструйно 0, 8 1, 0 мкгр/кг в мин. Сыпь геморрагическая , с тенденцией к нарастанию. Тоны сердца глухие. Мочи нет. 14: 40 На фоне проводимой терапии и ИВЛ произошла остановка кровообращения. Начаты реанимационные мероприятия : непрямой массаж
ПРОВОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ: n n n n n Адреналин 0, 1 % 0, 5 ВВ (0, 5+0, 5) Сода 4% 20, 0 ВВ Раствор глюкозы 10% 200, 0 Р р хлористого калия 7, 5% 10, 0 4)Глюкоза 40% 10, 0 ВВ 5)Плазма свзамор А(ІІ)Rh(+) 220, 0 мл 6)Инфукол 6% 250, 0 мл 7) Реополиглюкин 100. 0 мл 8)Р р Na. Cl 0. 9% 10, 0 + р р дофамина 0, 5% 10, 0 V=6 мл/час, 20 мкгр/кг в мин.
9)Р р Na. Cl 0, 9% 18, 0 + Адреналин 0, 1% 2, 0 V=9 мл/час, 1 мкгр/кг в мин. n 10)Дексазон 12 мг ВВ n 11)Преднизолон 120 мг В/В n 12)Левомицитин 500 мг В/В n 13)Иммуноглобулин 1 доза В/М n 14)Ардуан 1 мг(0, 5 мл) n 15)Дитилин 80 мг n 16)Кетамин 5% 0, 4 мл(20 мг) n 17)Атропин 0, 1% 0, 3 м n
Анализ крови Эр-3. 67 10/ ГВ 105 ЦП-0, 86 ЛК-8. % 10/; Э 5%; П-Я-14%: С-Я-24%; ЛФ-51%; М-6% СОЭ- 6 мм час n
Патологоанатомичский диагноз n Основной. Менингококковая инфекция Менингококцемия n Осложнение ДВС –синдром. n Акцедентальная инвалюция тимуса. n Сопутствующий диагноз Парагрипп II, RS вирусная инфекция. Девочка умерла при явлениях ДВС – синдрома с геморрагическими пропитыванием ткани надпочечников и присоединение ОРВИ
Скачать презентацию МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ВПО
МЕНИНГОКОККОВАЯ новая презинтация1.ppt