МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Бактериальные гнойные менингиты (первичные) n

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Бактериальные гнойные менингиты (первичные) n n n Менингококковый – 54, 1% Пневмококковый – 10, 9% Гемофильный – 8, 4% (Данные НИИ детских инфекций, СПб, 2003)

Бактериальные гнойные менингиты (вторичные) n n n n Стафилококковый Стрептококковый Эшерихиозный Протейный Клебсиеллезный Сальмонеллезный Синегнойный Энтеробактерный n n n Орнитозный Сибиреязвенный Гонококковый

Бактериальные серозные менингиты n n n n Туберкулезный Бруцеллезный Лептоспирозный Микоплазменный Боррелиозный При тифоидной лихорадке Цитробактерный Ацинетобактерный

Neisseria meningitidis n n n n 1887 г. - Вексельбаум Грамотрицательный диплококк 0, 6 -1, 0 мкм 13 серотипов: А (48%), B (27%), C (23%), D, N, X, Y, Z, W-135 Не устойчив во внешней среде: погибает при высыхании, охлаждении < 22ºС, нагревании (55 ºС через 5 мин), инактивируется дез. растворами через 2 -3 мин.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n n n Источник инфекции – больной/носитель = 1: 2000. Механизм передачи: воздушно-капельный. Сезонность: февраль-март. Иммунитет стойкий, типоспецифический. Повторные заболевания: у лиц с дефицитом комплемента С 7 -С 9. Дети до 5 лет – более 70%. Инкубационный период – 2 -10 дней

Классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского (1965): I. Локализованные формы: n менингококконосительство n острый назофарингит II. Генерализованные формы: n Менингококкцемия n Менингит n Менингоэнцефалит n Смешанная форма Редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.

70 -80% 4 -13%

Менингит – 11 -16%

Опорно-диагностические признаки менингококкцемии n n n Острейшее начало Повышение температуры до 39 -40ºС Выраженные симптомы интоксикации Головная боль Рвота (может быть) Геморрагическая сыпь (петехиальная, «звездчатая» )

Ранняя сыпь при менингококковой инфекции

Геморрагическая сыпь при менингококковой инфекции

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 Васильев О. В. , 4 года, заболел 4 июня 2005 г. в 11. 00 – головная боль, температура тела повысилась до 38, 4ºС. Мама дала «Найз» , температура нормализовалась. С 4 на 5 июня ночью подъем температуры до 39, 9ºС, поставлена свечка с анальгином, в 2 часа – вызвана СМП – поставлена литическая смесь, ребенок оставлен дома. Ночью ребенок беспокоился, была рвота до 6 раз желчью. Утром – цианоз губ. Вызван дежурный педиатр. Ребенок направлен на госпитализацию в ДБ № 1.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 n Анамнез жизни: Первый ребенок в семье. Привит по возрасту. Перенес ветряную оспу, пневмонию, бронхит в 2004 г. , частые ОРЗ. Аллергии нет. Гепатит, туберкулез отрицает. За последние 2 недели – стул нормальный. Дома все здоровы. Родителям по 29 лет, здоровы.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 5 июня в 12 ч осмотрен в приемном покое дежурным врачом ДБ № 1 – вялость, заторможенность, асимметрия носогубных складок. Менингеальные знаки отрицательные. Направлен в ДХБ № 4 для исключения сотрясения головного мозга, так как было выяснено, что 3 июня в детском саду – упал со стула, ударился головой. В 13 ч осмотрен в приемном покое ДХБ № 4. Признаков черепно-мозговой травмы не обнаружено, вновь направлен в ДБ № 1 с диагнозом ОРЗ.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 Состояние при поступлении в ДБ № 1 средней тяжести, вялый, сонливый. Т тела – N, Пульс – 160/мин. Менингеальные знаки отрицательные. Дыхание через нос свободное. В зеве – гиперемия дужек, миндалин. 15 ч – Наросли симптомы интоксикации, бледность кожи, особенно лица, конечностей с «мраморным» рисунком. 18. 30 – на фоне бледности – цианоз губ, слизистой ротовой полости, сухость губ. Выявлена небольшая ригидность мышц затылка. В/м – преднизолон 60 мг, в/в реополиглюкин – 100 мл. Выпил 400 мл жидкости, выделил 200 мл мочи.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 n n ОАК – эритр. – 4, 28· 1012/л, Hb – 125 г/л, ц. п. -0, 8, Лейк. – 1, 38· 109/л, тромб. - 161 · 109/л, пал. – 9%, миел. – 1%, сегм. – 26%, э. – 4%, баз. -2%, лимф. – 48%, мон. – 10%, СОЭ – 2 мм/ч. Коагулограмма – фибриноген 2, 75 г/л, ПТИ -105%, РФМК – 9, 0 мг/мл, АЧТВ - 48｀. 19 ч. – у ребенка – заторможенность, период возбуждения, переходящий в торможение, появились боли в животе. Живот напряжен, стула не было. Направляется вновь на консультацию в ДБ № 4 с целью исключения острого живота и сотрясения (ушиба) головного мозга.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 5 июня в 22. 55 ч при поступлении в приемном покое – разжиженный стул без примесей. Живот мягкий, безболезненный. Т – 36, 4 ºС, ЧД – 48/мин, Пульс – 120/мин, ЦВД – 65 мм рт. ст. Состояние крайней тяжести. Сознание спутанное, мечется, плаксивый, жажда. Кожные покровы холодные, мраморные. Синюшность кожных покровов лица. На лице, грудной клетке – мелкоточечная сыпь. Ссадин, гематом нет. Слизистые цианотичные, сухие. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тахипноэ. Тоны сердца глухие, тахикардия. Живот участвует в акте дыхания. Край печени ровный, гладкий, плотный, выступает на 1, 5 см изпод края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Ребенок помочился скудно, моча с розовым оттенком.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 Менингеальные знаки – сомнительная ригидность мышц шеи. Зрачки D=S с хорошей реакцией на свет. Мышечные боли в нижних конечностях. Предварительный диагноз: n Респираторная вирусная инфекция. n Эксикоз с токсикозом. n Острое отравление неизвестным веществом? Дополнение к анамнезу (по телефону с дежурным врачом ДБ № 1): n утром 4 июня с целью снижения температуры мама дала ребенку «Найз» - 10 мл (10 мл=100 мг, возр. доза=20 мг, т. е. доза превышена в 5 раз).

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 n n n n Лечение и обследование: Катетеризация подключичной вены слева по Сельдингеру с III попытки Инфузионная терапия с целью регидратации и детоксикации (глюкоза 10% - 200, 0; КCl 7, 5%- 10, 0; рибоксин 1, 0; физ. раствор – 200, 0; эуфиллин 2, 4% 4, 0; реополиглюкин – 200, 0; преднизолон 40 мг; сода 4%) Цефабол 250 мг Инотропная поддержка (дофамин 0, 5% - 5, 5 мл) Почасовой диурез Общеклинические анализы Консультация нерволога, педиатра.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 24. 00 – ЧД – 70/мин, Пульс – 150/мин. Состояние прогрессивно ухудшается. Нарастают явления дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности. Усилился мраморный рисунок кожи, общий цианоз, нарушение сознания до сопора 00. 30 – интубация трахеи, ребенок переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с 50% оксигенотерапией.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 00. 55 – состояние прогрессивно ухудшается. Остановка сердечной деятельности. Проводятся реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, в/в адреналин, атропин, преднизолон, р-р соды 4%, дефибрилляция № 3. 1. 15 – зарегистрирована смерть. Самостоятельное дыхание отсутствует, нет пульса на крупных сосудах. Сердечные тоны аускультативно не выслушиваются. Зрачки максимально расширены, склеры мутные, глазные яблоки без тонуса.

Выписка из истории болезни № 3011 ДХБ № 4 Направляется на патологоанатомическое исследование с диагнозом: n Острая респираторно-вирусная инфекция. Менингит? Осложнения: n Эксикоз с токсикозом. n Острая надпочечниковая недостаточность. n Полиорганная недостаточность.

Протокол патологоанатомического исследования № 64 от 06 июня 2005 г. Кожные покровы диффузно цианотичные, с небольшим количеством элементов геморрагической сыпи от мелкоточечной, петехиальной, до более крупных элементов до 3 мм в d, звездчатой формы, темно-филетового цвета, сыпь располагалась на туловище, лице, половом члене и нижних конечностях. Кости черепа целы, обычной плотности. Мягкая мозговая оболочка мутная, по ходу сосудов в бороздах мозга скопление серовато-зеленоватого мутного гнойного экссудата. Сосуды полнокровные, встречаются единичные периваскулярные геморрагии. Вещество мозга набухшее, борозды уплощены.

Отек головного мозга при менингококковой инфекции

Протокол патологоанатомического исследования № 64 от 06 июня 2005 г. Надпочечники листовидной формы – диффузно-черно-красного цвета за счет тотального некроза обоих слоев. Патологоанатомический диагноз: Менингококковая инфекция (бактериоскопически в отпечатках с мягкой мозговой оболочки, окрашенных по Граму – грамположительные диплококки, бактериологически – роста флоры нет), смешанная форма – менингококкцемия с синдромом Уотерхауза-Фридриксена, гнойный менингит.

Кровоизлияния в надпочечники n А – сгустки крови n В - почки

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – реакция организма на массивное, генерализованное воздействие распадающихся в сосудистом русле микроорганизмов или их токсинов, в большом количестве поступающих в кровь из очага воспаления и повреждающих эндотелий сосудов. Декомпенсация системного кровообращения Гипоксия органов и тканей Гибель клеток

Артериальная гипотензия при ИТШ n Несоответствие объема сосудистого русла величине сердечного выброса и ОЦК Жидкая часть крови ___________ Сосудистая стенка (токсическая порозность) ___________ Интерстиций Гиповолемия Сгущение крови

«Шоковые» повреждения органов при ИТШ n n n Респираторный дистресс-синдром Острая почечная недостаточность Острая сердечная недостаточность Отек мозга Декомпенсация функций ЖКТ, печени, поджелудочной железы

ДВС-синдром при ИТШ Мобилизация нейтрофилов из костного мозга Генерализованная воспалительная реакция Разрушение клеток Лейкоцитарные протеолитические ферменты, катепсины Повреждение эндотелия сосудов Активация свертывающей и антисвертывающей системы крови ДВС-синдром

Опорно-диагностические признаки менингококкцемии с ИТШ I степени n n n n n Острейшее начало Т тела до 39, 5 -40ºС и выше (нет эффекта от жаропонижающих средств) Выраженная интоксикация, сознание ясное Бледность кожи, холодные конечности Геморрагическая сыпь с 1 -х суток, подсыпает и увеличивается в размерах АД нормальное или Тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре Олигурия ДВС-синдром I степени (гиперкоагуляция)

Опорно-диагностические признаки менингококкцемии с ИТШ II степени n n n n n Температура тела до нормальной Сознание нарушено (сомноленция, сопор) Кожа бледная с сероватым оттенком, холодная, акроцианоз Симптом «белого пятна» Геморрагическая сыпь крупная, обильная, «звездчатая» , с некрозами АД до 70 мм рт. ст. Тахикардия, тахипноэ не соответствует температуре тела Олигурия ДВС-синдром II степени (кровоизлияния, кровотечения)

Опорно-диагностические признаки менингококкцемии с ИТШ III степени n n n Гипотермия Сознание отсутствует (кома I-II степени) Генерализованные судороги Тотальный цианоз, «трупные пятна» Симптом белого пятна более 10 с Геморрагическая сыпь по всему телу, крупная, обильная, сливная, с обширными некрозами АД < 70 мм рт. ст. Тахикардия, аритмия, пульс нитевидный Тахипноэ, патологические типы дыхания Анурия ДВС-синдром III степени (кровоизлияния, кровотечения)

ИТШ IV степени (терминальное состояние) n n n n Сознание отсутствует Мышечная атония Сухожильная арефлексия Паралитический мидриаз Тонические судороги Сосудистый коллапс Апноэ Остановка дыхания

ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ n n n n Дети до 1 года Быстрое нарастание сыпи с некрозами Сыпь на лице и туловище Низкое АД (отсутствие эффекта от ГКС) Гипотермия Отсутствие менингита Отсутствие лейкоцитоза в крови Тромбоцитопения

Гипертоксическая форма менингококковой инфекции

Менингококковый сепсис: ДВС-синдром

Некрозы кожи. Келоидные рубцы.

Опорно-диагностические признаки гнойных менингитов n n n n Острейшее начало Температура тела до 39 -40ºС и выше Выраженная интоксикация Сильная головная боль Повторная рвота Менингеальные симптомы Угнетение сознания (вплоть до комы) Судороги (возможны)

Менингеальная поза

Схема гематоэнцефалического барьера

Повышение ВЧД при менингитах ВЧД=20 -80 мм вод. ст. (дети до 1 года) ВЧД=40 -100 мм вод. ст. (дети > 1 года) n Нарушение ликворопродукции (N – 500 -600 мл/сут) - секреции ЦСЖ в сосудистых сплетениях желудочков мозга в 5 раз n Нарушение ликвороциркуляции – скопление гноя в цистернах, по ходу сосудов, в ликвороносных каналах n Нарушение оттока (резорбции) ЦСЖ (через арахноидальные ворсины – в сосудистую сеть твердой мозговой оболочки и мозга, через сосудистые сплетения желудочков , периневральные пространства – в лимфатическую систему)

Нарушение мозгового кровотока n n n МПД=(САД – ДАД/3) – ЛД МПД<30 -50 мм рт. ст. – мозговая кома Повышение проницаемости ГЭБ Диффузный вазогенный отек мозга Гидроцефалия и пропотевание ЦСЖ в перивентрикулярную область Интерстициальный отек мозга Накопление бактериальных токсинов и продуктов метаболизма Цитотоксический отек мозга

Менингеальный синдром ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ: n резкая головная боль диффузного или распирающего характера; n рвота; n повышение температуры тела ОБОЛОЧЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ: n гиперестезия органов чувств; n непереносимость шума; n светобоязнь; n «симптом одеяла» ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СИМПТОМЫ ЛИКВОРОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Особенности менингитов у детей грудного возраста n n n Монотонный крик (до 3 месяцев) Запрокидывание головы Учащенные срыгивания Большой родничок напряжен, выбухает, пульсирует Положительный симптом подвешивания (Лесажа) или посадки (не садится)

Опорно-диагностические признаки менингоэнцефалита (3 -6%) n n Парезы ЧМН Геми-, тетрапарезы Судороги Нарушение сознания на 3 -4 -й д. б.

Менингококковая инфекция Косоглазие Увеит

Хронический менингококковый сепсис

Артрит при менингококковой инфекции (3 -6%) – на 5 -7 -е сутки

Экссудативный перикардит при менингококковой инфекции

ПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ n n Лихорадка 38 -40ºС Повторная рвота Головная боль Дети раннего возраста – интоксикация, судорожный синдром

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ n n Расстройства гемодинамики и дыхательная недостаточность. Геморрагический синдром. Признаки острой ВЧГ в виде ОГМ II-III степени с развитием синдромов вклинения и дислокации Локальная неврологическая симптоматика (осложнение или объем) – КТ или МРТ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ n Головная боль – 10 -30% (в первые 3 сут – до 2 -5 дней, иногда недели)

Спинномозговая жидкость при менингококковой инфекции

Мазок спинномозговой жидкости при менингококковой инфекции

Цитограммы при бактериальных менингитах

Критерии отмены АБ терапии n n Санация ЦСЖ (цитоз ≤ 100 кл в мкл, лимфоциты ≥ 95%). Отсутствие других показаний для АБ терапии.

Оказание помощи при менингококковой инфекции на догоспитальном этапе Контроль – АД, Т, ЧД, ЧСС, динамика сыпи n При транспортировке более 1 часа – левомицетин сукцинат – 25 мг/кг (раз. доза). n Преднизолон – 1, 0 -2, 0 мг/кг, ИТШ I–II–III ст. – 10– 20– 30 мг/кг, Введение р-ра Рингера в/в 10 -20 -30 -40 мл/кг/ч n Лазикс – при наличии признаков менингита – (детям 1 мг/кг, взрослым – 20 -40 мг). n По показаниям – противосудорожные средства, литическая смесь. n

ОСНОВНЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Путь введе ния Интервалы между разовыми дозами Бензилпеницил 200 -500 тыс. ЕД/кг лин В/м, в/в 4 часа 2 -3 часа Левомицетинсукцинат 80 -100 мг/кг В/м, в/в 6 -8 часов Цефтриаксон До 100 мг/кг (4 г/сутки) В/м, в/в 24 часа Препарат Суточная доза

СТАРТОВАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ при менингитах n n n n Дексазон 0, 6 мг/кг/сут в 4 приема – первые 3 -4 дня болезни – в/в за 20 -30 мин до введения АБ Респираторная поддержка р. О 2 -100 мм рт. ст ИВЛ – режим гипервентиляции (сужение сосудов мозга) Дегидратационная терапия Приподнимание головного угла кровати на 30º, голова посредине (снижение ВЧД на 5 -10 мм рт. ст) Объем вводимой жидкости – до 75% от ФП (пока не будет исключен СНСАДГ- 48 -72 ч от начала болезни) Форсированный диурез

Форсированный диурез n n n Стартовый раствор – маннитол 20% - 0, 25 -1, 5 г/кг в/в в течение 10 -30 минут (кома, СНСАДГ) Через 60 -90 мин после введения маннитола – фуросемид 1 -2 мг/кг или онкодегидратанты (альбумин, реополиглюкин) Повторить введение маннитола можно через 12 ч Фуросемид по 1 мг/кг каждые 6 -8 ч Реоглюман

Инфузионная терапия n n n n Коллоиды/Кристаллоиды- 1: 3 10% глюкоза Раствор Рингера Физ. раствор 10% альбумин или СЗП (10 мл/кг) Реополиглюкин 10 мл/кг 6 -10% XS-стерил 5 -10 мл/кг Продолжительность – 1 -3 дня

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия ИТШ I ст. ИТШ III ст. Место Палата Отделение нахождения интенсивной реанимации больного терапии

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия ИТШ I ст. ИТШ III ст. Этиотропная Препарат выбора – левомицетинтерапия сукцинат – до выведения из шока (24 -48 ч). Затем - пенициллин

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия ИТШ I ст. Преднизолон 4 -5 мг/кг (оптимально струйно или гидрокорти– 2 зон 10 -15 мг/кг препарата) Кортикосте роиды ИТШ II ст. ИТШ III ст. Преднизолон 5 -10 мг/кг струйно или гидрокортизон 20 -25 мг/кг Преднизолон 10 мг/кг струйно или гидрокортизон 25 -40 мг/кг Через 3 -4 -6 ч – 0, 5 нач. дозы, при (-) динамике – в той же или повышенной дозе

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от Мероприятия ИТШ I ст. 23. 12. 98 г. ) ст. ИТШ III ст. ДОКСА n n n 0, 1 -0, 5 мл х 3 раза в/м детям 1, 0 -2, 0 мл х 3 раза взрослым Пульс –терапия метипредом 30 мг/кг в/в сразу Солу-кортеф (гидрокортезон) При нарастании ДВС – повторную дозу вводят через 30 -60 мин

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от ИТШ г. ) Мероприятия ИТШ I ст. 23. 12. 98 II ст. ИТШ III ст. Инфузионная терапия n n n Коллоиды/ кристаллоиды 1 : 3 Объем в/в инфузии – 50 -70 мл/кг Альбумин/ кристаллоиды 1: 3, струйно в течение 30 -60 мин. Коллоиды 10 -20 мл/кг со скоростью 10 -15 мл/кг/ч при ИТШ II – III степени. При ИТШ III ст. – коллоиды – 20 мл/кг/ч, кристаллоиды – 50 -60 мл/кг/ч. Переходят на кристаллоиды через 1 -2 ч от начала инфузии.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия Коррекция ацидоза ИТШ I ст. ИТШ III ст. Квартасоль, глюкозокалиевая смесь** То же + 4% р-р бикарбоната натрия - 1/3 расчетной дозы То же + 4% бикарбонат натрия

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ Мероприятия ИТШ I ст. 23. 12. 98 г. ) ст. ИТШ III ст. № 375 от Лазикс n 0, 3 -0, 5 мг/кг при поступлении, затем по показаниям 1 мг/кг после стабилизации гемодинами ки 0, 5 мг/кг после стабилизации гемодинамики, при отсутствии диуреза 2 -3 мг/кг Назначается через 1 -2 ч от начала интенсивной терапии после стабилизации АД до 1 -2 мг/кг для предупреждения отека мозга.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 Мероприятия ИТШ I ст. от 23. 12. 98 II ст. ИТШ г. ) ИТШ III ст. Допамин n n Не показан При отсутствии эффекта или ухудшения состояния после введения стероидов, коррекции ацидоза, 1 -7 мкг/кг массы в минуту Инотропы подключают к концу 1 -го часа инфузии – допамин, добутрекс – до 10 мкг/кг/мин до стабилизациии АД с постепенным уменьшением дозы при получении эффекта до 2 -3 мкг/кг/мин При отсутствии эффекта – адреналин (норадреналин) 0, 1 -0, 1 мкг/кг/мин

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от Мероприятия ИТШ I ст. 23. 12. 98 г. ) ст. ИТШ III ст. Калий n n n Под контролем концентрации и ЭКГ до 2 -3 суточных потребностей *Суточная физиологическая потребность ребенка в калии = 2 -5 ммоль/кг/сутки (1 ммоль калия = 1 мл 7, 5% р-ра калия хлорида). Глюкозо-калиевый раствор вводится в/в после появления диуреза и до нормализации уровня калия в плазме крови или до ликвидации клинических симптомов гипокалиемии (мышечная гипотония, адинамия, гипорефлексия, парез кишечника). Внутривенно калий вводится в концентрации 0, 3 -0, 5 -1, 0%. До нужной концентрации 7, 5% раствор хлорида калия разводится 5 -10% раствором глюкозы, в которую добавляется инсулин (1 ЕД инсулина на 40 -50 мл 10% р-ра глюкозы). Заранее приготовленный глюкозо-инсулин-калиевый раствор вводится в/в капельно, медленно, со скоростью 8 -10 капель в минуту. В течение одного часа можно перелить в/в не более 10 -15 ммоль калия.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия Кислород n ИТШ I ст. 30 -40% кислородовоздушная смесь ИТШ II ст. ИТШ III ст. 30 -40% ИВЛ при кислородо- поступлении воздушная смесь, по показаниям ИВЛ Увлажненный кислород 100% через маску или назофарингеальный катетер при всех формах ИТШ

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия Плазмаферез n n ИТШ I ст. ИТШ II ст. Показан ИТШ III ст. Плазмаферез или объемное плазмозамещение до 0, 5 -1, 0 ОЦК в течение суток Гемосорбция – при отсутствии реакции на инотропы

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия ИТШ I ст. Люмбальная пункция Показана после купирования шока, при неясном диагнозе ИТШ II ст. ИТШ III ст.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (Приказ МЗ РФ № 375 от 23. 12. 98 г. ) Мероприятия Тактика при ОПН ИТШ I ст. nминимальный ИТШ II ст. ИТШ III ст. водный режим, nснижение дозировок медикаментов, выводимых почками, nкоррекция метаболических нарушений, n. Ограничение инфузий, nподдержание АД с помощью допамина, nпрепараты кальция, плазмаферез

Лечение ДВС при ИТШ n n n ДВС I стадии – гепарин 10 -15 ЕД/кг/ч или 250 -300 ЕД/кг/сутки в 4 -6 приемов. При появлении кровоточивости дозу гепарина снижают, а при прогрессировании высыпаний или появлении профузных кровотечений – отменяют. ДВС II-III стадии – свежезамороженная плазма до 15 -20 мл/кг за первые 2 ч терапии, первые порции (3 -7 -10 мл/кг) – струйно или быстро капельно. Контрикал 1000 -2000 ЕД/кг/сут, Гордокс 10 000 -20 000 ЕД/кг/сут дробно, капельно на 10% глюкозе

КЛИНИКА ОТЕКА-НАБУХАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА n глубокие нарушения сознания, n судорожный синдром, n нарушения функций дыхательного и сосудодвигательного центра

КЛИНИКА ОТЕКА-НАБУХАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА n n n Нарастающая тахикардия и тахиаритмия. У части больных – кратковременная брадикардия. АД – тенденция к повышению, При мониторировании – резкие колебания АД. Лицо багрово-синюшное, лоснящееся, потоотделение усилено. У детей возможна выраженная бледность кожи.

Шкала комы Глазго Клинический признак Открывание глаз Двигательная активность Словесные контакты Характер реакции Нет никакой реакции В ответ на боль В ответ на речь Спонтанное открывание глаз В ответ на болевое раздражение: Отсутствие двигательной реакции Патологические тонические разгибательные движения Патологические тонические сгибательные движения Целенаправленная ( «отдёргивание» со сгибанием конечности) Целенаправленная ( «отдёргивание» конечности) В ответ на словесную инструкцию: Целенаправленная Отсутствие речи Нечленораздельные звуки Отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция Спутанная речь Сохранность ориентировки; быстрые и правильные исполнения Баллы 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

Шкала комы Глазго При сумме баллов: 15 – ясное сознание 13 -14 – оглушение 9 -12 – сопор 4 -8 – кома 3 – смерть мозга

ХАРАКТЕРИСТИКА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Стадии Офтальмологические нарушения ПРИ КОМЕ Прекома I Зрачок сужен, реакция на свет хорошая, активный роговичный рефлекс Прекома II Расширение зрачков, ослабление реакции на свет, снижение роговичного рефлекса Кома I Зрачки широкие, реакция вялая, роговичный рефлекс резко ослаблен, возможны кругообразные движения глазных яблок Кома II Зрачки широкие, реакции на свет нет, роговичный рефлекс отсутствует, неподвижность глазных яблок Кома III Зрачки зияют, расхождение глазных яблок, плавающие глазные яблоки, глаза сухие, роговицы тусклые

Синдром вклинения или дислокации (поражение ствола) Сознание Кома II-III степени Нарушения дыхания (неврогенная гипервентиляция, затухающее, атактическое, апноэ) Гипертония + брадикардия Синдром Кушинга Зрачки Анизокория, узкие, широкие, реакция зрачков на свет отрицательная Фиксированные, косоглазие Движения глазных яблок Глазные Не вызываются рефлексы Двигательные Декортикация-децеребрация – реакции реакция на боль по децеребрационному типу – атония, арефлексия

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФАЗ ОТЕКА-НАБУХАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Показатель I степень III степень (внутричерепная (дислокация (вклинение) гипертензия) вещества мозга) Сознание Нарушено (ступор) Нарушено или кома Кома АД Артериальная гипертония Резкие колебания АД, гипотония АД не определяется Пульс Тахикардия, нормокардия Аритмия пульса Остановка сердца Дыхание Аритмия дыхания, одышка Периоды апноэ, Остановка дыхание Чейна- дыхания Стокса

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФАЗ ОТЕКА-НАБУХАНИЯ ГОЛОВНОГО Показатель I степень МОЗГА II степень III степень (внутричерепная гипертензия) Реакция зрачков на свет (дислокация вещества мозга) Снижение Зрачки узкие, реакции спонтанный зрачков на свет нистагм, реакции на свет нет Окраска кожи Гиперемия и потливость лица (вклинение) Зрачки широкие, на свет не реагируют Диффузный цианоз

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФАЗ ОТЕКА-НАБУХАНИЯ ГОЛОВНОГО Показатель I степень III степень МОЗГА (внутричерепная (дислокация (вклинение) гипертензия) вещества мозга) Судороги мышц лица и верхних конечностей, тоникоклонические судороги Фибрилляции мышц плечевого пояса, мимической мускулатуры Рефлексы Угнетение брюш- Патологические ных рефлексов, рефлексы снижение сухожильных Прекращение мышечной деятельности Арефлексия

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия I ст. Место Палата нахождения интенсивной больного терапии Оксигено. Ингаляцитерапия онно n n n II ст. III ст. Отделение реанимации Ингаляционно, ИВЛ Положение в постели с приподнятым головным концом – 15 -30º Катетеризация мочевого пузыря (почасовой диурез) Желудочный зонд – энтеросорбенты, энтерал. питание ИВЛ в режиме гипервентиляции (РСО 2=3, 99 -4, 66 к. Па, РО 2=11, 97 -13, 3 к. Па) Катетеризация крупного сосуда

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия I ст. III ст. Кортикосте роиды Дексазон 0, 20, 3 мг/кг в сутки или преднизолон 1 -2 мг/кг в сутки Дексазон 0, 5 мг/кг в сутки или преднизолон 3 -4 мг/кг в сутки n Дексазон до 0, 6 мг/кг/сут в 4 приема – первые 3 -4 дня болезни – в/в за 20 -30 мин до введения АБ

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия Дегидратация n I ст. Лазикс 0, 5 -1, 0 мг/кг повторно через 8 -12 часов II ст. III ст. Лазикс до 1, 0 мг/кг повторно через 6 -8 часов Маннитол 15 -20% - «стартовый» раствор (0, 25 -1, 0 г/кг) в течение 10 -30 мин (можно повторить через 8 -12 ч при осмолярности крови не >300 мосм/кг). Через 60 -90 мин – лазикс 1 -2 мг/кг

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия Режим инфузий I ст. III ст. Изоволемиче ский (гематокрит – норма) Изоволемический (гематокрит, ОЦК, ЦВД норма) Изоволеми ческий (ОЦК, ЦВД контроль)

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия Общее количество жидкости Путь введения n n I ст. III ст. Детям - 70 -100 мл/кг в сутки, взрослым - 2, 0 -2, 5 л в сутки Через рот - 50%, в/в - 50% Через зонд - 50%, в/в - 50% Объем жидкости : Увеличивается – при гиперосмолярности Уменьшается – при анурической стадии ОПН, острой ЛЖН

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия Инфузионна я терапия n I ст. III ст. Коллоидные растворы (альбумин 10% или плазма 10 мл/кг, реополиглюкин 10 мл/кг) / кристаллоиды (глюкозо-калиевая смесь, квартасоль, р-р Рингера) в отношении 1: 3 6 -10% хаес-стерил – 5 -10 мл/кг

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия Литическая смесь I ст. III ст. Аминазин + супрастин + новокаин в возрастных дозировках, в равных количествах через 6 -8 часов

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия I ст. III ст. Противосудо n. Фенобарбитал - 0, 001 г/кг массы детям, взрослым по 0, 1 на прием 2 -4 раза в сутки, -рожная терапия nлитическая смесь 3 -4 раза в сутки, nоксибутират натрия до 100 -150 мг/кг/сутки, nседуксен 10 -30 мг/кг/сут – детям (50 -100 мг/кг/сут - взрослым) n. При отсутствии эффекта – тиопентал, гексенал до 10 мг/кг. n. В случае неэффективности – масочный наркоз с применением миорелаксантов.

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия I ст. Люмбальная Медленно выводить пункция II ст. Медленно выводить жидкость до нормализа- нормализаци ции и люмбального давления При гипотензии эндолюмбально 2 -20 мл физ. р-ра. III ст. После проведения реанимацион ных мероприятий, жидкость выводить очень медленно, 2 -3 мл

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА НАБУХАНИЯ МОЗГА (ПР. № 375 ОТ 23. 12. 98) Мероприятия Коррекция КОС I ст. III ст. По показаниям – коррекция электролитов, КОС всем больным

Летальность при менингококковой инфекции n n n В целом – 5 -14% При менингококковом менингите – 3 -5% При молниеносных формах МИ – 70 -83% Смерть – через 20 -48 ч от начала заболевания или 5 -20 ч от момента появления сыпи

Поздняя диагностика и неадекватная терапия в течение 3 -4 дней НАРУШЕНИЕ ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ с летальным исходом или Резидуальные поражения нервной системы Задержка психомоторного развития или стойкая инвалидность

Профилактика менингококковой инфекции n Специфическая профилактика при контакте с больным – рифампицин 20 мг/кг 1 раз в сутки внутрь – 4 дня Вакцинация – при заболеваемости более 2 на 100 тыс. населения: Вакцина А и С (НИИЭМ им. Г. И. Габричевского) Вакцина В+С (VF-Mendoc BC, Куба) «Менинго Ф+С» ( «Пастер Мерье Коннот, Франция) n