Менингиты и энцефалиты у детей Успехи проблемы диагностики

Менингиты и энцефалиты у детей. Успехи, проблемы диагностики и лечения. Опыт работы отделения нейроинфекций МУЗ ДГКБ № 8 В. Н. Богайчук, Е. А. Богайчук, Г. А. Дик МУЗ ДГКБ № 8, ГОУ ВПО Чел. ГМА Росздрава, г. Челябинск. 2011 год

Актуальность проблемы • Менингиты и энцефалиты занимают одно из ведущих мест в структуре нейроинфекций у детей ; заболеваемость ими находится в пределах 5– 10 на 100 тыс. населения. Среди причин смертности от инфекционных болезней они занимают десятое место и второе после СПИДа в структуре летальности в инфекционных стационарах.

Последствия воспалительных заболеваний ЦНС • Воспалительные заболевания ЦНС являются не только жизнеугрожающими состояниями, но и имеют важное социальное значение, т. к. сказываются на дальнейшем развитии ребёнка, вызывая развитие грубых неврологических дефицитов, ведущих к инвалидизации.

Летальность при нейроинфекциях

Летальность при нейроинфекциях за 2005 -2010 гг (по данным отделения реанимации. ДГКБ № 8).

Последствия нейроинфекций • У реконвалесцентов нейроинфекций часто определяются грубые неврологические дефициты: • 58, 0% - очаговые нарушения (гемипарезы, поражения черепных нервов, атаксии, гиперкинезы) ; • 37, 0% - гипертензионный синдром, задержка психомоторного развития; • 5, 0% - симптоматическая эпилепсия

Структура нейроинфекций у детей (НИИДИ, С. -П. , 2010 г. )

Структура нейроинфекций за 2005 -2010 г (МУЗ ДГКБ № 8)

Виды менингитов • По характеру воспалительных изменений в ЦСЖ выделяют гнойные (бактериальные) - с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов и серозные (как правило, вирусные) менингиты с преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом. Менингит может быть первичным или вторичным (развивается на фоне уже имеющегося общего или местного инфекционного процесса); по характеру течения – острым, хроническим, иногда молниеносным.

Этиология бактериальных гнойных менингитов по данным РЦНГМ.

Этиология бактериальных гнойных менингитов у детей по данным РЦНГМ.

Этиология бактериальных гнойных менингитов за 2005 -2010 гг(МУЗ ДГКБ № 8)

Заболеваемость менингококковой инфекцией за 2000 -2010 г (МУЗ ДГКБ№ 8)

Особенности МИ • МИ представляется одной из опасных для жизни и непредсказуемых по молниеносности течения. Актуальность проблемы заключается в том, что при возникновении МИ требуется особый подход к организации диагностики и оказания скорой и неотложной медицинской помощи, ввиду того, что ГФМИ, которые наиболее часто встречаются в детском возрасте, при поздно начатом лечении могут приводить к смертельным исходам.

Летальность при МИ за 20052010 гг (по данным отделения реанимации ДГКБ № 8).

МИ в педиатрии • Для педиатров проблема МИ имеет особо значение, так как уровень заболеваемости среди детей всегда превышает таковую у взрослых в несколько раз, достигая 8– 11 случаев на 100 тыс. населения.

Распределение больных МИ по возрасту по данным РЦНГМ. .

Распределение по возрасту больных БГМ за 2005 -2010 гг(МУЗ ДГКБ № 8)

Особенности МИ • Риск летального исхода при МИ в значительной степени зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. До 75% от числа умерших при МИ составляют дети до 2 лет, при этом доля детей первого года жизни достигает 40%.

Распределение умерших от МИ по возрасту (по данным ОРИТ МУЗ ДГКБ № 8 за 2005 -2010 гг).

Особенности БГМ в раннем возрасте • Сложность ранней диагностики БГМ у детей грудного возраста связана с особенностями их клинических проявлений: преобладанием неспецифических (температура, сонливость, раздражительность) и общемозговых симптомов при отсутствии или позднем появлении типичных менингеальных знаков.

Первый тип течения БГМ • Сверхострое течение (до 24 часов), обусловленное ИТШ, ДВС и синдромом Уотерхауза-Фридерихсена, встречается в 3 -8% случаев БГМ (менингококковом и Нib-менингите), отличаясь быстрым нарастанием геморрагической сыпи, цианозом, гипостазами, острой сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности • Другой вариант - быстро прогрессирующий острый гнойный менингит с развитием вклинений и грыж мозга, типичен для пневмококкового менингита (63, 3%), а при другой этиологии составляет 7 -11%.

Второй тип течения БГМ • Симптомы БГМ появляются в течение 48 -72 ч, отмечается умеренная бактериорахия и бактериемия, благоприятное течение (санация ЦСЖ на 2 -3 неделе болезни). Такое течение характерно для менингококкового (78%) и Нib-менингита (47%). При адекватной антибиотикотерапии наступает выздоровление без резидуальных последствий.

Третий тип течения БГМ • двухволновое течение с наличием первичного очага инфекции, а затем септицемии и менингита, чаще отмечается при Hib-менингите (32%) в виде: эпиглоттита, буккального целлюлита, остеомиелита, отита, гайморита, конъюнктивита, а на 3 -7 сутки заболевания - менингита; - при пневмококковом менингите (посттравматическом и наличии других очагов инфекции) выявлен в 23%. • Течение заболевания отличалось длительностью, многоволновостью, повторными выделениями антигена возбудителя из крови и ликвора, колебаниями плеоцитоза в ЦСЖ. Выздоровление наступает на 4 -8 неделе с развитием очаговых симптомов поражения ЦНС.

Структура менингоэнцефалитов по этиологии (МУЗ ДГКБ № 8)

Этиология серозных менингитов • Серозные менингиты по характеру возникновения можно распределить на две группы: первичные и вторичные серозные менингиты. К первичным менингитам относятся самостоятельные заболевания, вызванные в подавляющем большинстве случаев энтеровирусами типа Коксаки и ECHO, вирусом паротита, а также вирусами полиомиелита и лимфоцитарного хориоменингита (вирус Армстронга и Лили).

Этиология серозных менингитов • Под вторичными формами менингита следует понимать синдром острого серозного менингита, возникший на фоне какого-либо заболевания и обусловленный вирусом, вызвавшим эту болезнь. К этой категории относятся гриппозные, коревые, краснушные, ветряночные и другие серозные менингиты. Впрочем, надо подчеркнуть, что такое деление на первичные и вторичные серозные менингиты в известной мере условно.

Динамика нейроинфекций за 2005 -2010 гг (МУЗ ДГКБ № 8)

Катамнез серозных менингитов (С. -П. НИИДИ, 2008 г. ) до 1 г Практически здоров 38. 4% Церебрастенический см 32, 2% Невротические состояния 10, 1% Гипоталамические дисф-и 3, 1% Гипертензионный синдром 5, 1% Очаговая микросимптоматика 9, 2% Выраженная очаговость 0, 8% Эпилептический синдром 1, 1% 1 -2 г более 2 -х лет 40, 0% 29, 3% 8, 0% 4, 0% 3, 0% 10, 0% 5, 7% 42. 9% 11, 3% 12, 3% 2, 6% 11, 3% 13, 2% 2, 3% 4, 1%

Энцефалиты. Различают формы энцефалита: - Мозжечковую; - Стволовую; - Полушарную.

Церебеллит. • • • Чаще у детей раннего и дошкольного возраста; Постепенное нарастание симптомов; Статическая и динамическая атаксия; Больной не может стоять, сидеть, держать голову; Тонус мышц снижен; Интенционный тремор; Горизонтальный нистагм; Скандированная речь; Неловкость при выполнении координационных проб; Регресс к концу 4 -ой недели;

Стволовая форма. • Бурное начало с нарушением сознания, дезориентацией; • Мышечная скованность, напряжённость тризм жевательных мышц; • Глазодвигательные нарушения: птоз, косоглазие, диплопии, нарушение конвергенции; • Поражаются ядра отводящего и лицевого нервов; • Симптоматика убывает медленно – до 5 -6 недель;

Полушарная форма. • Встречается значительно реже; • Характерны очаговые судороги; • У детей раннего возраста – эпилептиформные припадки; • Гемипарез на стороне судорог, развивается остро; • Часто – сочетание с центральным парезом взора; • При правостороннем гемипарезе – речевые нарушения; • Гемипарезы носят стойкий характер;

Этиологическая структура энцефалитов 2005 -2010 гг (МУЗ ДГКБ № 8)

Стандарты диагностики и прогноза вирусных энцефалитов у детей 1. На начальном этапе необходимо исключить объемный процесс в мозге (опухоль, абсцесс, паразитарное образование, ОНМК и др. ) Исследование глазного дна При наличии отека дисков зрительных нервов – нейровизуализация При отсутствии объемного процесса – люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости

2. Клиническое исследование: Выявление общемозговой и очаговой неврологической симптоматики Клиническое и бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости При нейтрофильном плеоцитозе – экспресс-анализ на бактериальные антигены к основным возбудителям бактериального менингита При лимфоцитарном и нейтрофильном плеоцитозе – исследование цереброспинальной жидкости на вирусы

3. Диагностика герпетического энцефалита: Клиника: нарушение сознания, парциальные и/или вторично-генерализованные эпилептические приступы, психические расстройства, очаговое поражение мозга ПЦР-диагностика может быть предложена в качестве основного метода. ЦСЖ и кровь, взятые в первые дни заболевания необходимо исследовать на ДНК герпес-вирусов (HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VVZ) трехкратно Вирусологическая диагностика – исследование ЦСЖ на антитела к HSV-1 классов Ig. M и Ig. G методом ИФА КТ и МРТ - исследование

Диагностика нейроинфекций • Лабораторные исследования включали общие и биохимические анализы крови, мочи, ЦСЖ. Кроме того, проводился мониторинг уровней электролитов, мочевины, креатинина, ФПП, протеинограммы, гемостаза, КЩС, иммунограмм. • По показаниям проведены инструментальные исследования, такие как: ЭЭГ, Эхо-ЭГ, КТ, МРТ головного мозга, нейросонография с доплерографией сосудов головного мозга.

Определение этиологии • Улучшилась бактериологическая расшифровки этиологии БГМ (выделение Hib), определение чувствительности возбудителей к антибиотикам, что позволяет оптимизировать назначение этиотропной терапии. • Впервые получена возможность генотипирования выделенных возбудителей в условиях Московского института микробиологии. • Экспресс исследования ликвора и крови проводили реакцией латекс-агглютинации

Определение вирусной этиологии • Герпетическая инфекция ВПГ, ЦМВ, ВЭБ этиологии, подтверждена исследованиями крови, мочи, ликвора методом ПЦР и ИФА сыворотки крови с определением специфических антител (как и этиология клещевого энцефалита). • Этиология серозных менингитов определялась обнаружением антигена возбудителя в ликворе методом ПЦР и вирусологическим методом в культуре фекалий.

Лечение нейроинфекций • В последние годы в терапии БГМ при широком применении цефалоспоринов III поколения не теряет актуальности применение бензилпенициллина в массивных дозах, особенно при ГФМИ, что соответствует литературным данным о сохраняющейся чувствительности менингококков к пенициллину.

Антибактериальная терапия БГМ • Однако, при БГМ другой этиологии, осложнённом течении, сочетанных формах ( бактериально-вирусной этиологии) с развитием вторичного иммунодефицита, приходится применять антибиотики группы запаса (цефалоспорины IY поколения и карбопинемы), порой до 3 -4 курсов.

Этиотропная терапия вирусных инфекций. • В терапии герпетических инфекций ЦНС используются противовирусные препараты: зовиракс (ацикловир), интерфероны (Виферон), индукторы интерферона (глутаксим, полиоксидоний).

Патогенетическая терапия • Учитывая выраженное иммуносупрессивное действие патогенов, вызывающих поражение нервной системы, в терапии менингитов и энцефалитов широко используются внутривенные иммуноглобуллины.

Патогенетическая терапия • При очаговых формах поражения ЦНС уже с острого периода применяются препараты, улучшающие репаративные механизмы в нервных структурах: глиатилин, церепро, тиоктацид. • При судорожных синдромах – противосудорожнные препараты, часто, в комбинации.

Проблемы и задачи. • Включение нашей больницы в систему модернизации внушает надежды на расширение в первую очередь диагностических возможностей для больных с нейроинфекциями, часто поступающих в критических состояниях: • МРТ; • нейрофункциональная диагностика: ЭЭГ, электромиография при наличии поражений спинного мозга); • нейросонография на аппаратах экспертного класса,

Проблемы и задачи. • Приведение тарифов по оплате больных с нейроинфекциями в соответствие с истинными затратами, (стоимость только медикаментозного лечения одного больного составляет от 20 до 120 тысяч рублей); • Принятие стандартов обследования и лечения больных с нейроинфекциями, что позволит оптимизировать прогнозы лечения и исходов данной патологии.

Спасибо за внимание! 48