МЕНИНГИТЫ Доцент Л В Пустоханова Определение Менингит

МЕНИНГИТЫ Доцент Л. В. Пустоханова

Определение Менингит – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой мозговых оболочек головного и спинного мозга

МЕНИНГИТЫ Происхождение первичные вторичные

МЕНИНГИТЫ Возбудители (чаще всего) бактерии вирусы

МЕНИНГИТЫ Возбудители (реже) ● ● ● грибы ● гельминты простейшие ● риккетсии микоплазмы ● амебы

МЕНИНГИТЫ Входные ворота Ш полость носоглотки Ш кишечник

МЕНИНГИТЫ (патогенез) Входные ворота Кровь (стадия вирусемии или бактериемии) Оболочки головного мозга

МЕНИНГИТЫ Цереброспинальная жидкость серозные гнойные

МЕНИНГИТЫ гнойные бактериальные серозные вирусные исключения: серозные (лимфоцитарные) туберкулезный сифилитический

Морфологические изменения § Паутинная и мягкая оболочки § Эпендима и сосудистые сплетения желудочков

МЕНИНГИТЫ течение: ь острые ь подострые ь хронические ь молниеносные

Патогенез менингитов • воспаление и отек мозговых оболочек • расстройства микроциркуляции • нарушение ликвородинамики • отек головного мозга • внутричерепная гипертензия

Симптомы менингита Общемозговые Общеинфекционные Менингеальные Ликворные

Общемозговые симптомы Головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно – лоб, затылок Обусловлена раздражением мозговых оболочек, (ветвей V и X черепных нервов + симпатических волокон), Связана с выделением токсических веществ + ↑ внутричерепного давление (усиление продукции ликвора + нарушение его всасывания)

Общемозговые симптомы Рвота вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки

Общеинфекционные симптомы ь недомогание ь повышенная раздражительность ь гиперемия лица ь ↑ t˚ тела ь сдвиг формулы крови влево ь брадикардия (затем тахикардия и аритмия) ь учащение дыхания (в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса)

Менингеальные симптомы Ш Ригидность мышц тыла шеи Ш Ригидность мышц спины и конечностей – с. Кернига Ш Симптомы Брудзинского верхний средний нижний Ш Симптом Лессажа подвешивания (у детей)

Менингеальные симптомы Выраженность менингеальных симтомов может быть различной Слабо выражены • при молниеносном течении • у пожилых людей У детей может быть выбухание родничка Общая гиперестезия (свет, звук, кожа) – признаки раздражения мозговых оболочек

Менингеальные симптомы Ригидность мышц затылка с. Брудзинского

Менингеальные симптомы Симптом Кернига

Неврологические очаговые симптомы при менингите Ш Отражают вовлечение вещества мозга (головного и спинного) и корешков черепных и спинномозговых нервов, чаще всего – глазодвигательных – процесс на основании (туберкулез, грибковые поражения, канцероматоз) • СЖР могут быть ↑, затем ↓ + патологические рефлексы • Боли на спинальном уровне • Психомоторное возбуждение, делирий (при тяжелом гнойном менингите), эпилептические припадки • Нарушение уровня сознания до комы + психоорганический синдром + церебральные судороги (эпилепсия)

Острые гнойные менингиты возбудители: гемофильная палочка менингококк пневмококк стрептококк группы В листерия

Острые бактериальные менингиты зависимость возбудителя от возраста: § § § 1 месяц- 6 лет пневмококки Hemophillius influenzae менингококки старше 6 лет менингококки пневмококки

Острые бактериальные менингиты зависимость возбудителя от возраста: до 1 месяца § E. coli § бета-гемолитический стрептококк гр. В § клебсиелла § энетеробактер § Proteus mirabilis/vulgaris § Pseudomonas aeruginosa § Listeria monocytogenes

Бактериальные менингиты Предрасполагающие факторы § посттравматические § постоперационные (нейрохирургические) Возбудитель пневмококк гемофильная палочка аэробные грамотрицательные бактерии (энтеробактер, E. coli) E. coli стафилококк стрептококк протеус клостридии

Бактериальные менингиты Предрасполагающие факторы Иммуносупрессия Возбудитель § СПИД токсоплазма кандида криптококк Mycobacterium tuberculosis листерия § диабет пневмококк стафилококк криптококк грамотрицательные бактерии

Бактериальные менингиты Предрасполагающие факторы Иммуносупрессия Возбудитель § алкоголизм пневмококк листерия § лейкемия Staphyllococcus aureus грамотрицательные бактерии § лимфома листерия

Диагностика менингитов Больной с подозрением на менингит обязательно направляется в стационар

Цереброспинальная жидкость Исследование имеет решающее значение, т. к. позволяет исключить ь субарахноидальное кровоизлияние ь канцероматоз Безопасно при отсутствии застойных дисков зрительных нервов

Цереброспинальная жидкость Ш давления ↑ Швнешний вид ликвора зависит от числа клеточных элементов § серозный – прозрачный, слегка опалесцирует § гнойный – мутный, желто-зеленый

Цереброспинальная жидкость Ш Характерен плейоцитоз с незначительным увеличением белка (клеточно-белковая диссоциация) § гнойный – нейтрофилы § серозный – лимфоциты Уровень и характер плейоцитоза зависят от тяжести менингита и его динамики (нейтрофилы↓ и ↑лимфоциты→ благоприятное течение)

Цереброспинальная жидкость Дифференциальная диагностика § глюкоза снижается при туберкулезном менингите, при грибковых менингитах § резкое снижение глюкозы характерно для тяжелых гнойных менингитов § бактериологическое и серологическое исследование (длительное время, но необходимо) § иммунологические экспресс-методы

Бактериальные менингиты Диагностический поиск 1 неврологическое исследование 2 исследование крови: а) гемокультура б) рутинные лабораторные исследования, СРП, креатинин, печеночные пробы, свертывающая система крови 3 КТ (исключить абсцесс головного мозга, гематому, дефект костей черепа, поражение пазух, мастоидит)

Бактериальные менингиты Диагностический поиск 4 проведение интенсивной терапии - стабилизация витальных функций - подготовка к люмбальной пункции 5 ликвор § макроскопически (мутный, желтый, опалесцирующий) § микроскопически плейоцитоз (500 – 20000/мм ) белок (повышение) глюкоза (снижение) § нативный ликвор в стерильной пробирке направляется на микробиологическое исследование + серологические реакции

Бактериальные менингиты Диагностический поиск 6 диагностика источника инфекции - КТ - МРТ - рентгенография легких - осмотр врача ЛОР - осмотр кардиолога - осмотр терапевта

Менингококковый менингит Возбудитель - грамотрицательный диплококк (палочка Вейксельбаума) Обнаруживается в лейкоцитах или внеклеточно Мазок спинномозговой жидкости (окраска по Граму)

Менингококковый менингит Передается капельным путем Источник больной человек здоровый носитель Во внешней среде неустойчив (t˚↑↓ , недостаточная влажность, влияние солнечного света), отсюда – низкая контагиозность Заболеваемость спорадические случаи небольшие эпидемии (чаще зимой, весной) Болеют люди всех возрастов, но чаще - дети

Менингококковый менингит Патогенез Верхние дыхательные пути (вегетирует), может быть назофарингит Кровь (при низкой резистентности) (может быть менингококкемия с геморрагической сыпью) Эндотоксин запускает ДВС-синдром и эндотоксический шок

Менингококковый менингит Патоморфология v Подпаутинное пространство гнойный эксудат (конвекситальная поверхность коры, основание, спинной мозг) по периваскулярным пространствам гной может переходить на вещество мозга v Вены расширены, отек, небольшие гнойные очаги, мелкие кровоизлияния, тромбы v В оболочках мозга –воспалительная инфильтрация v Жидкость – мутная, сначала – нейтрофильная, затем + лимфоциты + плазматические клетки

Патоморфология Инфильтрация в мозговых оболочках

Менингококковый менингит Клинические формы: § бессимптомное течение § назофарингит § артрит § пневмония § менингококкемия § гнойный менингит § менингоэнцефалит

Менингококковый менингит КЛИНИКА • инкубационный период – 2 -10 дней (чаще 3 -7 дней) • возникает внезапно (день, час) • t˚↑ до 38 -40˚, • резкая головная боль, иррадиирует в шею, спину, ноги • рвота, гиперестезия, ригидность мышц шеи, с-м Кернига • вначале – брадикардия, затем – тахикардия • сознание сохранено, но может быть спутанность • резкое двигательное возбуждение, делириозное состояние • при прогрессировании – сонливость, сопор

Менингококковый менингит КЛИНИКА • локальные симптомы: глазодвигательные (диплопия, птоз, анизокория) до эпохи пенициллина – часто поражался VIII нерв • глазное дно обычно не изменено, может быть расширение вен • кровь: ↑ лейкоцитоз (нейтрофилы), – ↑ СОЭ • ликвор: в первые часы может быть нормальным 1 -2 день – давление ↑ до 200 -500 мм вод. ст. , мутный – клетки – сотни, тысячи (2 -10 тыс) в 1 мм – в клетках может быть менингококк – белок может повышаться ↑ до 10 -15 г/л – глюкоза может снижаться ↓

Менингококковый менингит КЛИНИКА Особенности проявления у детей • Общее беспокойство • Пронзительный (менингеальный) крик • Выбухание родничка • Судороги (тонико-клонические), переходящие в эпилептический статус

Менингококковый менингит ОСЛОЖНЕНИЯ • пневмонии • мио- и перикардит • отек мозга (нарушение сознания, эпилептические припадки, расстройство дыхания и сердечной деятельности) • вклинение в тенториальное или большое затылочное отверстие • геморрагическая сыпь - звездочки, выступающие над уровнем кожи, плотные, в области ягодиц, бедер, голеней (в 20% менингококкемии может быть без менингита) • бактериальный шок (эндотоксический) ↑ t º, озноб, сыпь (мелкая, затем крупная, с некрозом), ↑ЧСС, ↓АД, тоны сердца глухие, судороги, кома

Менингококковый менингит Синдром Уотерхауса - Фридрихсена Связан с разрушением коркового слоя надпочечников Причина – повышение свертываемости крови – ДВС-синдром

Менингококковый менингит ЛЕЧЕНИЕ Судьба больных гнойным менингитом решается в первые дни болезни Общие принципы лечения • как можно раньше создать «антибиотическую защиту» • ранний диагноз • раннее лечение • применениеи антибиотиков, но после люмбальной пункции и посева крови

Менингококковый менингит ЛЕЧЕНИЕ • пенициллин 18 -24 млн. (до 48 млн. ) в сутки • ампициллин 12 -15 г/сутки Новорожденные • ампициллин • цефалоспорины III поколения (цефотаксин, клафоран и др. )

Менингококковый менингит ЛЕЧЕНИЕ + LP (люмбальная пункция) • коррекция водно-электролитного баланса • гипертонические растворы • фуросемид • вазопрессоры (при низком АД) • гепарин (при ДВС-синдроме)

Пневмококковый менингит Возбудитель: Streptococcus pneumoniae Распространение: гематогенно ь ь ь инфекции верхних дыхательных путей инфекции легких Herpes labialis per continuitatem ь мастоидит ь средний отит ь синусит ь перелом костей черепа

Пневмококковый менингит Возбудитель: Streptococcus pneumoniae

Пневмококковый менингит Предрасполагающие факторы: ь спленэктомия ь сахарный диабет ь неоплазма ь плохое питание ь серповидно-клеточная анемия

Пневмококковый менингит ь любой возраст ь 50% случаев больные до 1 года или после 50 лет ь в ликворе и/или крови - экстрацеллюлярный диплококк ь антигенные указания (латексагглютинация) ь положительные серологические реакции

Пневмококковый менингит КЛИНИКА ь tº чаще повышена↑, но может быть субфебрильной или нормальной ь быстро появляются оболочечные симптомы, но в коматозном состоянии они могут исчезать ь часто (+) вовлекаются головной мозг и черепные нервы ь возможны набухание и отек мозга с вклинением его ь на 3 - 4 день болезни на слизистой оболочке рта (реже –руки и туловище) появляются герпетические высыпания, мелкая геморрагическая сыпь ь ЧСС ↓ (брадикардия), АД ↓ (гипотония)

Пневмококковый менингит Без лечения больные умирают на 5 -6 день ь Болезнь может принять затяжное течение ь Летальность до введения сульфаниламидов составляла 100%, сейчас – 20 - 30% ь Более благоприятен плане выздоровления менингит, осложняющий перелом костей черепа или при неизвестном источнике инфекции ь Высока смертность при менингите вследствие пневмонии, эмпиемы, абсцессе легких, персистирующей бактериемии (указывает на бактериальный эндокардит)

Пневмококковый менингит АВСТРИЙСКИЙ СИНДРОМ: Ш пневмококковый менингит Ш пневмония Ш бактериальный эндокардит

Пневмококковый менингит ЛЕЧЕНИЕ удаляют первичный очаг хирургическим путем Ш Ш закрывают путем краниотомии и наложением шва на твердую мозговую оболочку ликворные свищи, которые возникают при переломе костей черепа Ш антибактериальная терапия

Бактериальные менингиты Осложнения: • отек мозга • абсцесс головного мозга • ДВС-синдром • шок • гидроцефалия • артериит • пневмония • тромбоз синусов

Бактериальные менингиты Летальность: • • пневмококковый – 20 -30% менингококковый – 8 -10% грамотрицательные бактерии – 15% гемофильная палочка – 5%

Хронические менингиты ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ МОЖЕТ БЫТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ: • • • сифилис лептоспироз боррелиоз карциноматоз химические поражения и др.

Туберкулезный менингит Первичный очаг ь легкие ь бронхиальные лимфоузлы ь другая локализация ь часто-неизвестен Проникновение сосудистые сплетения желудочков мозга

Туберкулезный менингит КЛИНИКА ь медленное начало ь общее недомогание Продрома ь снижение аппетита, сонливость связана с токсическим влиянием возбудителя ь больной худеет, бледный, вялый Длится 2 -3 недели ь стремится к уединению ь головная боль ь ↑ tº до субфебрильной ь иногда – рвота ь кошмары, психические нарушения

Туберкулезный менингит КЛИНИКА ь раздражение мозговых оболочек ь ↑ tº до 38 -39º ь анорексия ь у детей – судорожные припадки ь симптомы выпадения черепных нервов: VI, III, VIII (шум), II (неврит, застой, необратимая слепота) ь проводниковые нарушения (гемипарезы)на поздних этапах Развернутая стадия

Туберкулезный менингит ЛИКВОР ь ↑ повышение давления ь ↑ повышение белка до 1 -5 г/л ь цитоз - 100 -300/ 1 мм 3, лимфоциты (7080%) ь ↓снижение глюкозы - важно

Туберкулезный менингит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ь компрессия спинного мозга ь миелит ь корешковые боли ОСЛОЖНЕНИЯ ь гидроцефалия ь рецидивирующие формы

Туберкулезный менингит Лечение Тройная терапия (2 -3 месяца) Изониазид Рифампицин Пиразинамид

Туберкулезный менингит Лечение Затем (7 месяцев) Изониазид 15 мг/сут. + вит. В 6 Рифампицин 600 мг/сут. При недостаточной эффективности + стрептомицин 1 г/сут (не более 3 мес. из-за ототоксического эффекта) или этамбутол 25 мг/кг/сут. (дает поражение зрительного нерва и печени)

Туберкулезный менингит Исходы Лечение продолжается до 18 -24 месяцев v Смертность – до 10% (дети, пожилые) v Резидуальный дефект – у 20 -30% • задержка психомоторного развития • психические расстройства • эпилептические припадки • глазодвигательные нарушения • глухота • гемипарез

Вирусные менингиты (лимфоцитарные) Возбудитель - часто неизвестен (разные формы) ДНК - вирусы герпеса, аденовирусы РНК – парамиксовирусы (корь, парагрипп) рабдовирусы (бешенство) Распространение • гематогенно • периневрально (вирус простого герпеса)

Патоморфологические изменения в головном мозге при вирусных инфекциях Периваскулярная инфильтрация Воспалительно-клеточная инфильтрация

Вирусные менингиты (лимфоцитарные) КЛИНИКА ↑t˚, головная боль (терпимая) минимально – менингеальные симптомы, светобоязнь часто – только незначительное нарушение общего состояния ( «гриппозная инфекция» ) При поражении мозговой ткани - фокальные неврологические симптомы - психические нарушения (в том числе - сонливость) - «помутнение» сознания - эпилептические припадки

Вирусные менингиты (диагностика) 1. Неврологическое исследование 2. Лабораторное исследование: 3. кровь (лейкоцитоз снижен или нормальный, 4. без сдвига влево) 5. 3. • ликвор (плейоцитоз небольшой) цитоз: гранулоциты (свыше 50% - очень короткий период, после –лимфоциты) • белок нормальный или снижен 4. КТ, МРТ 5. ЭЭГ – неспецифические изменения

Лимфоцитарные менингиты Лечение Химиотерапия (вирусостатическая + антибактериальная): ацикловир(зовиракс) 10 мг/кг через 1 час все 8 часов пока не исключается герпетическое поражение антибиотики амоксициллин 2 г х 3 раза/день в/в Симптоматическое лечение анальгетики (парацетамол) снижение внутричерепного давления

Острые лимфоцитарные менингиты ECHO Enteric Citopatogenic Human Orphan Выделены в 1951 году Коксаки, 1948 год (штат Нью-Йорк)

Острые лимфоцитарные менингиты Возбудители объединены (вместе с вирусами полиомиелита) в группу энтеровирусов Эпидемиология Спорадические случаи – с 30 -х годов Вспышки – 1958 год, когда снизилась заболеваемость полиомиелитом Сезон - лето-осень Болеют преимущественно дети Воздушно-капельный путь передачи, не исключен энтеральный путь

Острые лимфоцитарные менингиты КЛИНИКА § Инкубация – 2 -7 дней (40 штаммов) § Начало связано с различными симптомами (миалгии, поражение корешков спинного мозга), напоминающими начало полиомиелита § Остро, резко ↑ tº, сильные головные боли, многократная рвота § ↑ tº – 1 неделя, затем снижается § Отмечается гиперемия лица, конъюнктивит, может быть герпес на губах, в области носа, герпетическая ангина

Острые лимфоцитарные менингиты КРОВЬ § Сдвиг лейкоцитарной формулы влево § ↑ СОЭ (до 25 -40 мм/час) ЛИКВОР § менингеальные симптомы появляются на 2 -3 -й день § повышено давление, повышены лимфоциты § белок – в норме, глюкоза - в норме Люмбальная пункция уменьшает головные боли ИСХОД БЛАГОПРИЯТНЫЙ, ХОТЯ МОГУТ БЫТЬ РЕЦИДИВЫ (ОТ 2 НЕДЕЛЬ ДО 1 МЕСЯЦА)

Острые лимфоцитарные менингиты ДИАГНОЗ § острое начало, головная боль § менингеальные симптомы, ликвор ЭТИОЛОГИЯ сложна, так как требуется вирусологическое и серологическое исследование § ЛЕЧЕНИЕ § диуретики § аналгетики

Острые лимфоцитарные менингиты. Другие формы v Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита § инкубация - 3 -5 дней, возможно начало через месяц (аллергическая реакция) § болеют чаще мальчики § клиника: + орхит, панкреатит v Менингит при опоясывающем герпесе (Varicella zoster) § у детей вирус вызывает ветряную оспу, § у взрослых - опоясывающий лишай (болеют 1 -2%) § клиника: - асептический менингит (25 -150 лимф/мм ), t˚=38 -39˚, лечение – ацикловир

Острые лимфоцитарные менингиты. Другие формы v Острый лимфоцитарный хориоменингит § Резервуар серые домашние мыши, их слюна, экскременты § Распространение - гематогенно § Болеют лица 20 -35 лет § Эпидемиология: спорадические случаи и небольшие вспышки § Клиника: t˚= 39 -40˚, слабые катаральные явления, менингеальные симптомы § Ликвор: лимфоциты - до 1000 в 1 мм , белок – в норме, глюкоза – в норме § Полная санация ликвора через 1, 5 -2 мес. , но улучшение через 7 -10 дней § Лечение симптоматическое