MENINGITIS q LCR MEDIO NUTRITIVO VIA DE

MENINGITIS

q LCR MEDIO NUTRITIVO VIA DE EXCRECION FUNCIONES MECANICAS ØBARRERA HEMATO-ENCEFALICA üMEMBRANA ARACNOIDES üPLEXOS COROIDEOS üENDOTELIO MICROVASCULAR CAMBIOS INFLAMATORIOS AUMENTAN SU PERMEABILIDAD

MENINGITIS. FACTORES PREDISPONENTES FISTULAS ADQUIRIDAS O CONGENITAS NEUROCIRUGIA Y SHUNTS TRAUMATISMO DE CRANEO Y/O COLUMNA ESPLENECTOMIZADOS FOCOS CONTIGUOS (OTITIS, SINUSITIS, MASTOIDITIS) FOCOS A DISTANCIA HIPOCOMPLEMENTEMIA (C 5 -C 8) ENFERMEDADES MALIGNAS SIDA CONTACTO CON AGUAS CONTAMINADAS (LEPTOSIPIROSIS) CONTACTO CON AGUAS LIMPIAS (AMEBAS DE VIDA LIBRE) COLONIZACION NASOFARINGEA RECIENTE

MENINGITIS. CLASIFICACION ACORDE A LA ETIOLOGIA INFECCIOSA VIRAL (enterovirus, arbovirus, virus de parotiditis epidémica, virus de coriomeningitis linfocitaria, herpes, HIV) MICOTICA è C. neoformans; H. capsulatum; C. immitis TUBERCULOSA RELACIONADA A OTRAS BACTERIAS è S. pneumoniae; H. influenzae; N. meningitidis; L. monocytogenes; S. agalactiae; E. coli k 1; C. diversus; E. sakasakii; otros bacilos gram (-); estafilococos; Enterococus spp; U. urealyticum; etc. PARASITARIA è Naegleria y Acanthamoeba NO INFECCIOSA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA; CARCINOMA MENINGEO, LEUCEMIA; QUIMICA; RADIACIONES

MENINGITIS. CLASIFICACION AGUDA S. pneumoniae; N. meningitidis; H. influenzae; L. monocytogenes; S. agalactiae, bacilos gram negativos; estafilococos, U. urealyticum; amebas. CRONICA M. tuberculosis; Nocardia; Hongos, Sífilis, Angyostrongylus, toxoplasma, etc

MENINGITIS. CLASIFICACION *PRIMARIA 4 Bacteriana de la comunidad. 4 Meningitis aséptica (virales, tuberculosa, micótica, parasitaria, sifilítica) *SECUNDARIA 4 Meningitis post-traumática 4 Meningitis post-quirúrgica

MENINGITIS. COLONIZACION DE LA MUCOSA OROFARINGEA INVASION BACTERIANA Y SUPERVIVENCIA EN SANGRE PENETRACION A TRAVES DE BARRERA HEMATOENCEFALICA EN LCR CITOQUINAS EN LCR (IL-1; IL-6; TNF) ADHESION DE LEUCOCITOS A ENDOTELIO CEREBRAL Y DIAPEDESIS EN LCR EXUDACION DE ALBUMINA A TRAVES DE LAS UNIONES INTERCELULARES ABIERTAS DE LAS VENULAS MENINGEAS EDEMA CEREBRAL, AUMENTO DE PRESION INTRACRANEAL Y ALTERACION DE LA PERFUSION INJURIAS DE NERVIO CRANEAL, CONVULSIONES Y DAÑO HIPOXICO ISQUEMICO CEREBRAL

MENINGITIS SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA RELATIVA % CEFALEA >90 FIEBRE >90 ALTERACION SENSORIO >80 SIGNO DE KERNIG >50 SIGNO DE BRUDZINSKI >50 VOMITOS 35 CONVULSIONES 30 SIGNOS DE FOCO 10 -20 EDEMA DE PUPILA <1

MENINGITIS BACTERIANA CLINICA RASH CUTÁNEO N. MENINGITIDIS < 30 A. > 30 A. 80 % 60 % S. PNEUMONIAE – H. INFLUENZAE PUEDEN PRESENTAR UN RASH SIMILAR

MENINGITIS BACTERIANA CLINICA v SITUACIONES ESPECIALES q NEONATOS HIPOTERMIA O HIPERTERMIA LLANTO, RECHAZO AL ALIMENTO ALTERACION DE LA SUCCIÓN IRRITABILIDAD, ICTERICIA, DIARREA , VÓMITOS, DISTRESS RESPIRATORIO, LETARGIA CAMBIOS FONTANELA ( 30 %) CONVULSIONES ( 40 % ), RIGIDEZ DE NUCA ( 13 % )

MENINGITIS BACTERIANA CLINICA v SITUACIONES ESPECIALES q ANCIANOS ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA, SIN FIEBRE, SIGNOS MENÍGEOS VARIABLES Y DE DIFÍCIL EVALUACIÓN SIGNOS DE OTRO FOCO PUEDEN SER RELEVANTES (NEUMONÍA, SEPSIS) q INMUNOCOMPROMETIDOS EN GENERAL OLIGOSINTOMÁTICOS JERARQUIZAR CEFALEA Y CAMBIOS DEL SENSORIO

MENINGITIS. FACTORES DE VIRULENCIA *S. neumoniae * CAPSULA * COMPONENTES DE PARED: ACIDO TEICOICO Y LIPOTEICOICO * Ig. A PROTEASAS *H. influenzae * PILI * Ig. A PROTEASAS * CAPSULA * LIPOPOLISACARIDO *N. meningitidis * PILI * CAPSULA * LIPOPOLISACARIDO

MENINGITIS. VIAS DE INFECCION HEMATOGENA FOCOS CONTIGUOS INOCULACION DIRECTA

MENINGITIS. ÈTIOLOGIA ACORDE A EDAD 0 -1 MES ADQUSICION VERTICAL èE. coli K 1; L. monocytogenes; S. agalactiae; Enterococcus spp; . ADQUSICION HORIZONTAL èSCN; S. aureus; K. pneumoniae; Enterobacter spp; S. marcescens; P. aeruginosa 1 a 3 MESES èE. coli K 1; L. monocytogenes; S. agalactiae ; H. influenzae “b”; N. meningitidis; S, pneumoniae. 3 MESES A 50 AÑOS èN. meningitidis; S. pneumoniae > 50 AÑOS èBacilos gram (-); L. monocytogenes; S. pneumoniae; N. meningitidis

MENINGITIS NEONATAL. MICROORGANISMOS INFRECUENTES Citrobacter diversus Enterobacter sakasakii Ureaplasma urealyticum Plesiomonas shigelloides Borrelia burgdorferi

MENINGITIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS * PACIENTES ONCO-HEMATOLOGICOS: S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis, L. monocytogenes, E. coli, Salmonella spp, P. aeruginosa, Candida spp, Aspergillus spp *PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD CELULAR: Citomegalovirus, Toxoplasmosis, C. neoformans, encefalitis por HIV, Candida spp, encefalitis por varicela zoster, H. capsulatum, M. tuberculosis, Aspergillus spp, leucoencefalopatía multifocal progresiva. *PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD HUMORAL: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella spp

MENINGITIS ETIOLOGIA Neisseria meningitidis ü Déficit del complemento ü C 5 ü C 6 ü C 7 ü C 8 ü C 9

MENINGITIS ETIOLOGIA Neisseria meningitidis

MENINGITIS DISTRIBUCION SEGÚN EDAD Neisseria meningitidis Argentina 2001 sobre 1308 casos con etiologías definidas

MENINGITIS ETIOLOGIA Haemophilus influenzae Aislamiento en mayores de 5 años ü Enfermedades subyacentes ü Otitis media ü Sinusitis ü Epiglotitis ü Neumonía ü Diabetes ü Alcoholismo ü Esplenectomizados ü Traumatismo de cráneo con pérdida de LCR ü Inmunodeficiencias

MENINGITIS ETIOLOGIA Haemophilus influenzae

MENINGITIS DISTRIBUCION SEGÚN EDAD Haemophilus influenzae Argentina 2001 sobre 1308 casos con etiologías definidas

MENINGITIS ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae

MENINGITIS DISTRIBUCION SEGÚN EDAD Streptococcus pneumoniae Argentina 2001 sobre 1308 casos con etiologías definidas

MENINGITIS ETIOLOGIA Listeria monocytogenes ü Recien nacidos ü Mayores de 60 años ü Alcohólicos ü Pctes oncológicos ü Tratamiento con corticoides ü Inmunosupresión ü Diabetes ü Hepatopatías y nefropatías ü Cologenopatías ü Sobrecarga de hierro ü Puerta de entrada: tracto GI

MENINGITIS NEONATAL L. monocytogenes

MENINGITIS ASOCIADA A ESTAFILOCOCOS RANGO DE INCIDENCIA 1 -12% NEUROCIRUGIA TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA MIELOMENINGOCELE FOCOS A DISTANCIA (ENDOCARDITIS, INFECCION PARAVERTEBRAL) NEONATOS PREMATUROS ENFERMEDADES MALIGNAS DIABETES MELLITUS

MENINGITIS ASOCIADA A Streptococcus agalactiae Neonatal, subtipo III Adultos Mayores de 60 años Diabetes mellitus Embarazo o puerperio Colagenopatías Tumores malignos Alcoholismo Insuficiencia hepática o renal Tratamiento con corticoides Cardiopatías Ulceras por decúbito

MENINGITIS ASOCIADA A BACILOS GRAM NEGATIVOS NEUROCIRUGIA TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA SEPSIS POR BACILOS GRAM NEGATIVOS UNCINARIASIS NEONATOS PREMATUROS ENFERMEDADES MALIGNAS

MENINGITIS ASOCIADA FLORA POLIMICROBIANA *INCIDENCIA GLOBAL 1% *PUEDE AUMENTAR HASTA 10% EN NEUROCIRUGIA TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA PRESENCIA DE FISTULAS O FOCOS CONTIGUOS ENFERMEDADES MALIGNAS *ALREDEDOR DE 30% SON DE ADQUISICION INTRAHOSPITALARIA *EN LA ACTUALIDAD HA AUMANTADO LA INCIDENCIA DE BACILOS GRAM NEGATIVOS, ANAEROBIOS Y ESTAFILOCOCOS

MENINGITIS ASOCIADA A BACTERIAS ANAEROBIAS *INCIDENCIA GLOBAL <1% 4 TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA 4 PRESENCIA DE FISTULAS 4 FOCOS CONTIGUOS (OTITIS MEDIA, SINUSITIS, MASTOIDITIS) 4 SEPSIS POR ANAEROBIOS

MENINGITIS ASOCIADA A ESPIROQUETAS T. pallidum se disemina al SNC durante infección temprana. Neurosífilis Meningitis sifilítica (primeros 2 años despues de la infección) Sífilis meningovascular (meses a años despues de la infección, media: 7 años) Neurosífilis parenquimatosa (10 -20 años después de la infección) Neurosífilis gomosa (manisfestaciones tardías de sífilis terciaria)

MENINGITIS ASOCIADA A PARASITOS Amebas de vida libre. Naegleria fowleri y Acanthamoeba. Lagos, charcos piscinas, lagunas, ríos, lodo, aguas cloacales, agua corriente, drenajes de aire acondicionado, suelo. Falta o problemas en la cloración Nematodos Angyostrongylus cantonensis Thailandia, India, Nueva Guinea, Malasia, Vietnam, Indonesia, Islas del Pacífico, Hawai. Diseminación aotros pai´ses por ratas de los barcos Meningitis eosinofílica

LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO * EXAMEN DIRECTO (DEL SEDIMENTO DE UNA ALICUOTA) è COLORACION DE GRAM 4 OBSERVAR RESPUESTA INFLAMATORIA 4 MICROORGANISMOS 4 DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRA Y 4 4 4 EXTRACELULARES (N. meningitidis; Acinetobacter) DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS LANCEOLADOS (S. pneumoniae) COCOBACILOS GRAM POSITIVOS (L. monocytogenes) COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS (H. influenzae) BACILOS GRAM NEGATIVOS (P. aeruginosa, enterobacterias) COCOS GRAM POSITIVOS EN CADENA (S. agalactiae y Enterococcus)

MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR Especificidad: 97% Sensibilidad (60 -90%) depende de Tratamiento antibiótico previo Tipo de microorganismo Inóculo

MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR Sensibilidad acorde a inóculo: ≤ 103 ufc/ml: 25% 103 a 105 ufc/ml: 60% >105 ufc/ml: 97% Tunkel y col. Practice guidelines for bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004

MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR Sensibilidad acorde a germen: S. pneumoniae: 90% H. influenzae: 86% N. meningitidis: 75% Bacilos gram negativos: 50% L. monocytogenes: 33% Tunkel y col. Practice guidelines for bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004

MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR ETIOLOGIA SENSIBILIDAD Todas las etiol, sin ATB 75 – 90 % Todas las etiol, con ATB 40 – 60 % S. pneumoniae 90 % N. meningitidis 75 % H. influenzae 86 % L. monocytogenes < 50% BGN 50 %

LCR. TOMA DE MUESTRA * TOMAR LA MUESTRA ANTES DE INICIAR ATB * ANTISEPSIA DE LA PIEL è PROCESAR INMEDIATAMENTE O DENTRO DE LOS 30’DE EXTRAIDO EL MATERIAL. è VOLUMEN REQUERIDO 1 -2 ml (BACTERIOLOGIA) è LA PRIMER PORCION ENVIAR PARA FISICO-QUIMICO; LA 2º PARA BACTERIOLOGIA Y LA 3º PARA CITOLOGIA è SI SE REQUIERE CULTIVO PARA HONGOS Y MICOBACTERIAS COLOCAR EN FRASCOS ADICIONALES (VOLUMEN FINAL 3 ml, IDEAL 10 -15) è NO REFRIGERAR 4 SI NO SE PUEDE PROCESAR INMEDIATAMENTE COLOCAR EN FRASCO DE HEMOCULTIVO PEDIATRICO Y HACER UN EXTENDIDO

LCR. TOMA DE MUESTRA 4 Sensibilidad del cultivo: 70 -85% 4 Los cultivos inicialmente positivos de LCR se vuelven estériles con 24 hs de tratamiento ATB. 4 Bonadio, W. Pediat Infect Dis J. 11, 1992.

LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO * EXAMEN DIRECTO (MUESTRA SIN CENTRIFUGAR) è EXAMEN EN FRESCO 4 OBSERVAR LA PRESENCIA DE AMEBAS (Naegleria y Acantamoeba) è EXAMEN CON TINTA CHINA (DEL SEDIMENTO DE UNA ALICUOTA) 4 OBSERVAR LA PRESENCIA DE LEVADURAS CON CAPSULA (C. neoformans)

LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO *DETERMINACION DE ANTIGENOS CAPSULARES EN LCR O SUERO DE 4 S. pneumoniae 4 N. meningitidis 4 H. influenzae 4 C. neoformans èTECNICAS DE èCIEF èCOAGLUTINACION èAGLUTINACION CON PARTICULAS DE LATEX èELISA

LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO *Sensibilidad de la técnica de látex 4 S. pneumoniae: 67 -100% 4 N. meningitidis: 50 -93% 4 H. influenzae: 78 -100% èUn resultado negativo NO excluye infección por un determinado microorganismo. èPuede haber falsos positivos èIDSA no lo recomienda de rutina aunque podría realizarse en pctes con exámen directo y cultivos negativos.

MENINGITIS. SENSIBILIDAD DE COAGLUTINACION Y LATEX

LCR PROCESAMIENTO ANTIGENOS CAPSULARES SLIDEX

LCR. DIAGNOSTICO RAPIDO * DESVENTAJAS * ALTO COSTO * RESULTADO NEGATIVO NO EXCLUYE MENINGITIS EN TODOS LOS CASOS * REACCIONES CRUZADAS * SEROTIPOS 7 Y 14 DE S. pneumoniae SON ELECTRICAMENTE NEUTROS (NO SIRVE CIEF) * REALIZARLAS CUANDO: * COLORACION DE GRAM ES NEGATIVA Y HAY > 50 LEUCOCITOS/ ul *GILLIGAN Y FOLDS *WERNER Y KRUGER *MARCON Y COL.

LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO *Diagnóstico de sífilis è VDRL de LCR è Alta especificidad, sensibilidad del 30 -70% è Falsos positivos por contaminación con sangre (10%) è Pctes con 1/256 o menos en suero requieren ver sangre macroscopica en LCR para que de falso reactivo è FTA-abs è Resultado negativo descarta sífilis è Resultado positivo: menor E que VDRL

LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO *DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS *CENTRIFUGAR A 3000 G, DURANTE 30’ *EXAMEN DIRECTO 4 ZIEHL NEELSEN 4 AURAMINA-RODAMINA *CULTIVO 4 SEMBRAR EL SEDIMENTO EN 4 2 LOWENSTEIN JENSEN 4 1 PIRUVATO 4 7 H 9 *OTRAS ALTERNATIVAS 4 SISTEMAS DE MONITOREO CONTINUO: BACTEC (RADIOMETRICO Y NO RADIOMETRICO) Y BACTALERT (NO RADIOMETRICO) 4 PCR

LCR. FACTORES QUE INFLUYEN EN ELECCION DE ATB PENETRACION DE BHE INCREMENTA EN PRESENCIA DE INFLAMACION AGENTES LIPOSOLUBLE, BAJO PESO MOLECULAR, BAJO GRADO DE UNION A PROTEINAS, BAJO GRADO DE IONIZACION ALTA CONCENTRACION DE PROTEINAS EN LCR (MENINGITIS) ACUMULACION DE LACTATO: p. H acido Disminuye actividad de AAglucósidos NECESIDAD DE SUPERAR 10 VECES LA CBM ESTERLIZACION RAPIDA DEL

MENINGITIS. PERFILES CITOQUIMICOS

MENINGITIS. PERFILES CITOQUIMICOS

LCR. DIFERENCIACION DE ETIOLOGIA BACTERIANA VS VIRAL * CULTIVO Y GRAM *GLUCORRAQUIA < 34 mg/d. L *COCIENTE LCR/SUERO < 0, 23 *PROTEINORRAQUIA >220 mg/Dl *LEUCOCITOS EN LCR >2000/mm 3 O PMN >1180/mm 3 *PREDICTORES INDIVIDUALES DE ETIOLOGIA BACTERIANA CON 99% CERTEZA Tunkel, A. Clin Infect Dis, 2004. 39

LCR. DIFERENCIACION DE ETIOLOGIA BACTERIANA VS VIRAL * OTROS *ELEVADA CONCENTRACION DE LACTATO (>4, 2 mmol/L *S: 96% Y E: 100% *PROCALCITONINA *S: 94% E: 100% Tunkel, A. Clin Infect Dis, 2004. 39

LCR. INFECCIONES NOSOCOMIALES La mayoría relacionada a Neurocirugía Craneotomía Colocación de dispositivo protésico No relacionadas con neurocirugía Traumatismo craneoencefálico Procedimientos invasivos del canal medular (PL, mielografía, anestesia raquídea) Sepsis Inmusupresión Infección parameníngea

Extremo proximal Reservorio Válvula Extremo distal Shunt ventrículo peritoneal

Meningitis en pacientes con shunt. Vías de infección. Colonización en el momento de la colocación. Vía endoluminal retrógrada con microorganismos provenientes de peritoneo. Diseminación hematógena. Extensión directa desde una infección de herida o de la piel. Odio, C; Mc. Craken, G; Nelson, J. AJDC, 138. 1984 Yogev, R; Bisno, A. Infections Associated with Indwelling medical devices 2000; Martinez, E; Rello, J. Enf Infecc Microbiol Clin, 14. 1996

Meningitis en pacientes con shunt. Factores asociados. La población bacteriana del cuero cabelludo es la más abundante de todo el cuerpo. Perforación de cráneo puede provocar el depósito de minúsculos fragmentos de hueso en los tejidos adyacentes. Presencia de un cuerpo extraño. Uso de corticoides. Martinez, E; Rello, J. Enf Infecc Microbiol Clin, 14. 1996

Meningitis en pacientes con shunt. Agentes etiológicos 50 -60% Estafilococos coagulasa negativos. S. epidermidis S. hominis S. capitis 10 - 47% S. aureus 6 -25% Bacilos gram negativos. 5 -10% Microorganismos que causan meningitis primaria (N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae) 3 -10% P. acnes, difteroides, Enterococos, estreptococos grupo C, S. pyogenes Ocasionalmente Candida spp, S. viridans, C. immitis, micobacterias atípicas, P. multocida.

Meningitis en pacientes con shunt. Agentes etiológicos Aislamientos polimicrobianos que involucren a bacilos gram negativos pueden sugerir perforación intestinal!!!! Odio, C; Mc. Craken, G; Nelson, J. AJDC, 138. 194 Cecchini, E y cols, Act en Infect, 1990. Yogev, R; Bisno, A. Infections Associated with Indwelling medical devices, 2000.

Meningitis en pacientes con shunt. Rol de estafilococos coagulasa negativos Cepas productoras de slime Representan más frecuentemente infección que colonización Se asocian con obstrucción de shunt Más frecuente fallo terapéutico con tratamiento ATB solo. No existen técnicas estandarizadas de detección que se traduzcan en conductas terapéuticas

Meningitis en pacientes con shunt. Rol de estafilococos coagulasa negativos Bayston y Penny. 1972. Dev Med Child Neurol. 17: 99 -13. Gran producción de slime en cepas aisladas de Holter-shunt. Younger, J. J Infect Dis. 1987. 156: 548 -554. N: 85 Cepas slime positivas eran más frecuentemente asociadas a infección (88%) que a contaminación (66%) Cepas slime negativas tenían más probabilidad de responder a ATB solo Diaz-Mitoma. J Infect Dis. 1987. 156: 555 -560. Obstrucción de shunt y fracaso terapéutico más frecuente con cepas slime (+)

Meningitis en pacientes con shunt. Rol de estafilococos coagulasa negativos Cepas productoras de slime Impacto clínico del resultado a partir de LCR Cambios en la terapéutica? Adición de rifampicina? Tratamiento más prolongado? Decisión de remoción del shunt? Impacto clínico del resultado a partir de cepas aisladas solo de la punta de catéter ventricular? ?

Meningitis asociada a shunt. Definición Citoquímica Clínica Microbiológica

Meningitis asociada a shunt. Citoquímico Pleocitosis >50/mm 3 Media de 150/mm 3 Descenso poco notorio de glucorraquia Proteinorraquia elevada Odio, C; Mc. Craken, G; Nelson, J. AJDC, 138. 1984; Cecchini, E y cols, Act en Infect, 1990. Yogev, R; Bisno, A. Infections Associated with Indwelling medical devices, 2000.

Meningitis asociada a shunt. Muestras Punta de catéter ventricular. Punción de reservorio. Punción de herida quirúrgica infectada. Líquido obtenido de sistema con derivación al exterior. Hemocultivos

Meningitis asociada a shunt. Rendimiento de Hemocultivos Shunt ventrículo peritoneal. 10 -15% Shunt ventrículo-atrial. 80 -90%

Meningitis asociada a shunt. Punción de reservorio o de ventrículo tienen mayor sensibilidad que punción lumbar !!!!!!!!! Siegal, T; y col. Neurosurgery, 22, 1988.

Meningitis asociada a shunt. Anaerobios como causas de falsos negativos en el cultivo de punción de reservorio? ? ? Frecuencia de infecciones por anaerobios: 2 - 35%

Meningitis asociada a shunt. Situaciones conflictivas Cultivo de Punta positivo y punción de reservorio o ventricular negativa. Cultivo de Punta negativo y punción de reservorio o ventricular positiva. Evaluar clínica, citoquímico, exámen directo, hemocultivos.

Meningitis asociada a shunt. Situaciones conflictivas Manisfestaciones clínicas inespecíficas. Fiebre Náuseas Vómitos Signos de PIC elevada (sugiere obstrucción o malfunción de shunt). Eritema a lo largo del trayecto de shunt. Signos clásicos de irritación meníngea presentes en no más de 1/3 de pctes.

Meningitis asociada a shunt. Situaciones conflictivas P. acnes, SCN, difteroides. Curso clínico indolente Fiebre de bajo grado e intermitente Poco o ningún cambio en conteo de células, glucosa o proteínas Infección o contaminación/colonización? Optimizar toma de muestra y procesamiento de la misma minimizando maniobras que la contaminen !!!!!!!!!!

Meningitis asociada a shunt. Procesamiento de punción ventricular, lumbar o de reservorio. Exámen directo Centrifugación y siembra de sedimento en medios líquidos y sólidos. Frascos de hemocultivo No menos de 7 días para mejorar recuperación de gérmenes fastidiosos. Anaerobios (P. acnes)

Meningitis asociada a shunt. Exámen directo de punción de reservorio. Positivo en aproximadamente la mitad de los casos Mayor rendimiento para S. aureus y bacilos gram negativos que para S. epidermidis. Odio, C; Mc. Craken, G; Nelson, J. AJDC, 138. 194 Cecchini, E y cols, Act en Infect, 1990. Yogev, R; Bisno, A. Infections Associated with Indwelling medical devices. 2000

USE OF THE BACT/ALERT SYSTEM FOR DIAGNOSIS OF MENINGITIS POSTNEUROSURGERY Guelfand, L; Procopio, A; Manganello, S; Defain, V; Rivero, D; Del Castillo, M; Soloaga, R. 39º Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco, USA, 1999.

USE OF THE BACT/ALERT SYSTEM FOR DIAGNOSIS OF MENINGITIS POSTNEUROSURGERY Metodología LCR Botellas pediátricas (Bact/Alert) Centrifugación Agar sangre Agar chocolate Caldo tioglicolato

RESULTADOS Número de pacientes: 152 N: 2 1% 93% N: 9 6%

Principales agentes etiologicos. Microorganismos n SCN 3 E. faecalis 2 S. mitis 1 K. pneumoniae 1 E. aerogenes 1 S. marcescens 1

Comparación de métodos Interpretación clínica BTA-/C+ BTA+/C- BTA+/C+ Significativos 0 4 5 Contaminantes 0 2 0 Gold standard: clínica + citoquímico

Comparación de métodos. Método S (%) E (%) Ind. Youden BTA 100 98, 6 0, 84 Centrifugación 55, 5 100 0, 55

RESULTADOS Germen BTA+/MC+ BTA+/MC- Contaminaci ón T (hs) K. pneumoniae 1 0 0 7 E. aerogenes 1 0 0 9 S. marcescens 1 0 0 7 SCN 1 2 2 28 E. faecalis 1 1 0 14 S. mitis 0 14 Total 5 4 2 12

Meningitis asociada a shunt. Dado el bajo inóculo sembrar el mayor volumen posible de LCR en frascos de hemocultivos !!!!

Cultivo de punta de catéter ventricular

Meningitis asociada a shunt. Cultivo de punta de cateter ventricular Caldo tioglicolato o BHI. Agar sangre Técnica semicuantitativa ? Técnica cuantitativa ? Qué puntos de corte utilizar?

CULTIVO DE PUNTA DE CATETER TECNICA SEMICUANTITATIVA • Técnica de Maki Rotar sobre agar sangre 4 veces Incubar 48 -72 hs Maki D. Et al, Journal of Medicine, 1977 Punto de corte ³ 15 UFC

METODO CUANTITATIVO TECNICA DE BRUN BUISSON Sembrar 100 µl en AS y CLDE Agitar en vórtex 1 min. Realizar dilución 1/10 Catéter sumergido en CTS Punto de corte ³ 103 UFC/ml Modificado de Brun Buisson, 1987 Sembrar 10 µl en AS y CLDE

Meningitis asociada a shunt. Hospital de Niños Ricardo Gutierrez Nº puntas ventriculares: 147 Nº episodios: 79 Nº aislamientos: 81 N: 26 1% 32% 67% N: 54

Principales agentes etiologicos. Microorganismos n SCN 25 S. aureus 21 Acinetobacter spp 11 P. aeruginosa 6 Enterococcus spp 5 E. cloacae 3 K. pneumoniae 3 E. coli 2 Otros* 1 *S. pneumoniae, S. mitis, B. cereus, Trichosporum cutaneum, S. maltophilia

Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de Niños “R. Gutierrez” Nº puntas ventriculares: 147 Nº episodios: 79 Nº aislamientos: 81 Método S (%) E (%) VP+ (%) VP-(%) Ind. Youden Maki (15 ufc) 66, 7 92, 3 88 77, 3 0, 59 Brun Buisson 102 103 Caldo 71, 2 45, 4 83, 3 92, 3 76, 5 88, 7 83, 3 74, 3 79, 8 67, 6 84, 9 0, 63 0, 37 0, 59 Gold Standard: cultivo de LCR

Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de Niños “R. Gutierrez” Nº puntas ventriculares: 147 Nº episodios: 79 Nº aislamientos: 81 Método S (%) E (%) VP+ (%) VP(%) Maki + caldo 84, 4 76, 5 74, 7 86, 1 Brun Buisson + caldo 84, 4 76, 5 74, 7 86, 1 Gold Standard: cultivo de LCR

Interpretación de P. acnes? Cultivo de punta negativo y LCR positivo: Falso (-) de punta o Contaminación de la punción? ? ? Cultivo de punta positivo y LCR negativo: Falso (+) de punta o Infección temprana del dispositivo? ? ? Falso (-) del LCR? Error metodologico? ATB? LCR como gold standard Dos cepas de SCN en una o ambas muestras Cultiv o de p unta positi vo y L CR positi Se tra vo: mism ta de la a cep a? ? !!

Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de Niños “R. Gutierrez” Nº puntas ventriculares: 147 Nº episodios: 79 Nº aislamientos: 81 Método S (%) E (%) VP+ (%) VP-(%) Ind. Youden Maki (15 ufc) 64, 3 94, 5 92, 1 72, 9 0, 59 Brun Buisson 102 103 Caldo 68, 5 43, 8 84, 9 94, 5 82, 4 92, 6 88, 9 82, 7 75, 2 63, 1 84, 7 0, 63 0, 38 0, 67 Gold Standard: cultivo de LCR + clínica

Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de Niños “R. Gutierrez” Nº puntas ventriculares: 147 Nº episodios: 79 Nº aislamientos: 81 Método S (%) E (%) VP+ (%) VP(%) Maki + caldo 86, 3 83, 8 84 86, 1 Brun Buisson + caldo 86, 3 83, 8 84 86, 1 Gold Standard: cultivo de LCR + clínica

Conclusiones El cultivo de punta de catéter ventricular debe ser acompañado de punción ventricular o de reservorio. No puede eliminarse la siembra en caldo. Puede adicionarse la técnica de Maki para incrementar la especificidad. Los cultivos de punta ventricular deben analizarse en conjunto con la clínica, citoquímico y la punción de reservorio o ventricular. Idealmente para considerar que las cepas de catéter y LCR son iguales deberían tener el mismo antibiograma cuantitativo.

Consenso sobre estudio de sensibilidad a los antimicrobianos en Enterobacteriaceae: criterios de ensayo, interpretación e informe Coordinado por la Sc de Antimicrobianos de SADEBAC, AAM Coordinadores: Angela Famiglietti, Mirta Quinteros, Marcelo Galas y Rolando Soloaga Integrantes: Jaime Kovensky, Marcelo Marín, Federico Nicola, Ferando Pasterán, Carlos Bantar, José M. Casellas, Elsa Couto, Mirta Goldberg, Gabriel Gutkind, Marcela Radice. Expertos Invitados: Horacio Lopardo y Miryam Vázquez

Antimicrobianos que no alcanzan concentraciones adecuadas en LCR Cefalosporinas de 1° y 2° G (excepto cefuroxima sódica) Inhibidores de ß lactamasa (ocasionalm. sulbactam) Aminoglucósidos Clindamicina Macrólidos Tetraciclinas Polimixina B/Colistina (salvo adm. Intratecal) Fluorquinolonas (excepto OFLO, LEVO, TROVA, GATI y MOXI concentraciones > 1 µg/ml en meninges inflamadas)

Enterobacteriaceae ATM a ensayar e informar. LCR Antibiótico Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactama Cefalotina Cefuroxima Cefoxitina Ceftriaxona o cefotaxima Ceftazidima Cefepima Imipenem Meropenem Amikacina Gentamicina Polimixina B o colistina Ciprofloxacina 1 Cotrimoxazol Ensayar X X X X BLEE + R// CARBAP X X Informar X X X X Uso intratecal X

GRUPO DE TRABAJO SUB-COMISION DE ANTIMICROBIANOS • Coordinadora: Famiglietti, A. • Miembros: Bantar, C. ; Couto, E. ; Galas, M. ; Goldberg, M; Gutkind, G. ; Kovensky, J. Marin, M. ; Nicola, F; Pasterán, F; Quinteros, M; Casellas, J M; Radice, M. ; Soloaga, R. EXPERTOS INVITADOS • Corso, A. • Lopardo, H. • Predari, S.

Staphylococcus spp * Agregar cefoxitina (30 ug) para SCN

Meningitis asociada a shunt. Causas de fracaso terapéutico y rol del microbiólogo. Concentración de antibiótico en foco. Dosis Vía de administración Duración Farmacodinamia Error técnico que lleve a la no documentación o enmascaramiento de un germen dado. Sensibilidad de germen documentado Emergencia de subpoblaciones resistentes. Falla en detección de mecanismos de resistencia Sobreinfección Problemas en la documentación de infección polimicrobiana Cepas productoras de slime (ATB s/remoción de shunt) Focos no drenados (abscesos)

Meningitis asociada a shunt. Causas de fracaso terapéutico y rol del microbiólogo. Sensibilidad de germen documentado Emergencia de subpoblaciones resistentes. Cefalosporinasa cromosomica derreprimida Resistencia a rifampicina Mutantes impermeables a cefepima Falla en detección de mecanismos de resistencia Beta lactamasas de espectro extendido Meticilino resistencia (cepas heterogéneas de grado I o II) Resistencia a vancomicina en enterococos Sensibilidad disminuída a glicopéptidos en estafilococos. Carbapenemasas? ? !!