Менингеальный синдром в клинике детских инфекционных болезней. Инфекционно токсический шок Лекция для студентов 4 курса лечебно профилактического факультета КРАСАВЦЕВ Е. Л. , доцент, к. м. н. , заведующий кафедрой инфекционных болезней
Этиологическая структура бактериальных менингитов в Республике Беларусь
Удельный вес лабораторно подтвержденных случаев бактериальных менингитов в Республике Беларусь
МЕНИНГИТЫ • Менингиты – воспалительные процессы мягких мозговых оболочек, характеризующиеся повышенным количеством лейкоцитов в цереброспинальной жидкости. • Острые менингиты – клинически проявляются быстро нарастающими менингеальными симптомами, нарастающими в течение нескольких часов или суток. Основным симптомом у взрослых является головная боль, сменяющаяся сопором и комой. • Хронические менингиты проявляются на протяжений 1 4 недель и месяцев. • Энцефалиты проявляются в большей степени ментальными расстройствами, а не явлениями внутричерепной гипертензии.
МЕНИНГИТ Синдромы q Оболочечный (менингеальный): общемозговые симптомы (боль, рвота, судороги), собственно оболочечные (симптомы общей гиперестезии, реактивные болевые, тонического напряжения или контрактуры). q Синдром инфекционного заболевания; q Синдром воспалительных изменений в ликворе.
МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ТРИАДА • • • ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (ЛОКАЛИЗАЦИЯ, ПРИЕМ АНАЛЬГЕТИКОВ, ИНТЕНСИВНОСТЬ) МОЗГОВАЯ РВОТА (НЕ ПРИНОСИТ ОБЛЕГЧЕНИЯ, БЕЗ ТОШНОТЫ) ГИПЕРТЕРМИЯ q У 25 % детей до 2 х лет гипертензионный и оболочечный синдромы отсутствуют (только резкое беспокойство, судороги, потеря сознания). • • • ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ Рвота без диареи Вялость Быстро развивающееся сопорозное состояние Характерная поза Гипертермия Судорожный синдром
Патофизиологические аспекты проникновение возбудителя через гематоэнцефалический барьер Раздражение мягкой мозговой оболочки Раздражение систем, секретирующих СМЖ гиперсекреция спинномозговой жидкости с гиперпродукцией ее клеточных и белковых элементов нарушение циркуляции крови в сосудах мозга и его оболочках, образование очагов гипоксии задержка резорбции спинномозговой жидкости отек-набухание мозга, раздражение оболочек мозга и корешков черепно- и спинномозговых нервов и нт ок си ка ц ия
Менингококковый менингит. Характерная поза больного (на боку, с запрокинутой головой и приведенными к животу ногами)
Симптом Кернига
Симптом Брудзинского (верхний)
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ • Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, и Streptococcus pneumoniae обуславливают более 80% бактериальных менингитов • Каждый год только от менингококковой инфекции погибают 30 40 больных Гнойные менингиты 40% всех умерших от инфекционных заболеваний
Менингококковый менингит. Гнойный выпот на больших полушариях головного мозга
Менингококцемия. Кровоизлияние в надпочечники, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса – Фридериксена)
Пневмококковый менингит
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ • Заболеваемость 2, 75 на 100. 000, вызванная менингококком B и C • N. meningitides пенициллин чувствительный возбудитель • Отсутствие клинического эффекта от применения пенициллина у больных, длительно получавших глюкокортикостероиды
Менингококковая инфекция • Количество умерших не имеет тенденции к снижению, хотя и не возрастает. Заболеваемость составляет 2, 75 на 100000 населения. • ЕСТЬ ЛИ РЕЗЕРВЫ? • Средняя летальность составила 10% • Колеблется от 5 6% в Минске до 12 16% • ГДЕ РЕЗЕРВЫ? • Своевременность постановки диагноза – работа с терапевтами, педиатрами, военными врачами. • Госпитализация в реанимационное отделение. • Дифференцировка понятий шок и органная недостаточность • Строгое соблюдение протоколов лечения септического шока и отека головного мозга
Менингококковая Республика Беларусь инфекция Менингококковая инфекция • N. meningitidis наиболее 25% всех умерших от часто вызывает менингит у инфекционных заболеваний детей и молодежи с летальностью 3 13%. • Пациенты с дефектом терминальных компонентов комплемента (C 5, C 6, C 7, C 8, C 9), так называемого мембран атакующего комплекса, повышает вероятность заболевания.
Ранняя сыпь
Геморрагическая сыпь
Некрозы кожи Келоидные рубцы
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ • Цефтриаксон (50 100 мг/кг) – 4 гр (2 приема) • Цефотаксим (150 мг/кг) – дозы для взрослых до 12 гр. в сутки • Левомицетин сукцинат 50 100 мг/кг в сутки. До 6 грамм в сутки • Пенициллин 300000 ЕД/кг в сутки
Пневмококковая инфекция • S. pneumoniae, наиболее частая причина гнойного менингита в США (47%), при уровне летальности 19 26%. • Пациенты чаще всего имеют очаги пневмония, средний отит, мастоидит, пневмония, синусит, эндокардит. • Наиболее тяжелое течение у пациентов с спленэктомией, миеломой, гипоальбуминемией, хроническими почечными и печеночными заболеваниям, алкоголизмом, диабетом, злокачественными опухолями.
ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ До 1 мес. • • Group B streptococcus 52% всех гнойных менингитов у детей 1 месяца жизни в США. Streptococcus agalactiae, • Group B streptococcus – были Escherichia coli, Listeria monocytogenes, получены вагинальные и Klebsiella pneumoniae, ректальные культуры у 35% Enterococcus spp. , беременных женщин Salmonella spp. • Перенос с рук мед. персонала ребенку. • Ampicillin + cefotaxime
ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ 1 3 месяца. • • S. agalactiae, • E. coli, • L. monocytogenes, • Haemophilus influenzae, • Streptococcus pneumoniae, • Neisseria meningitidis Ampicillin + 3 поколение цефалоспоринов
Bacterial Meningitis 3 мес 18 лет • H. influenzae, • N. meningitidis, • S. pneumoniae • Цефтриаксон, • Цефатоксим
ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ • • H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae S. aureus • Цефтриаксон
HIB инфекция • Наиболее часто тяжелые формы заболевания вызываются H. influenzae серотипа b или, сокращенно, Hib. Инфекция, вызываемая этим возбудителем, называется Hib инфекцией. • Уровень носительства бактерий H. influenzae типа b у детей варьирует обычно от 1% до 10%, но в условиях скученности и формирования новых детских коллективов может достигать 40%. • Спектр антибиотикорезистентности Hib бактерий зависит как от географического места изоляции, так и от вида материала, из которого изолирован штамм (мазок из носоглотки, спинномозговая жидкость и др. ). Показано, что резистентность к пенициллину может достигать 25% у штаммов, изолированных из спинномозговой жидкости и/или крови детей.
HIB инфекция • Различают "инвазивные" формы Hib инфекции, при которых возбудитель обнаруживается в жидкостях и тканях организма (кровь, спинномозговая жидкость, перитонеальная и плевральная жидкости и т. п. ), и "неинвазивные" формы, к которым относится "небактериемическая" пневмония, ОРЗ (ринофарингит), конъюнктивит и т. п. Наиболее тяжелой и наиболее исследованной формой Hib инфекции является гнойный бактериальный менингит (ГБМ). Выявление и диагностика иных форм Hib инфекции крайне затруднены.
HIB инфекция • Резервуаром и источником возбудителя Hib инфекции является инфицированный человек. Путь передачи – воздушно капельный. Среди инвазивных форм Hib инфекции около 50% случаев составляет Hib менингит. Предполагают, что заболеваемость неинвазивными формами Hib инфекции как минимум в 5 10 раз выше, чем заболеваемость Hib менингитом. • Наиболее часто, в 90% 95% случаев, Hib менингитом заболевают дети в возрасте от 1 месяца до 5 лет. У детей более раннего возраста и старше 5 лет Hib менингиты практически не встречаются. У заболевших Hib менингитом в возрасте старше 10 лет чаще всего выявляются тяжелые индивидуальные отягощающие факторы: анатомические (травмы черепа, назальная ликворея, spinabifida и др. ) или иммунологические (дефициты компонентов системы комплемента и другие иммунодефициты).
• Резервуаром и источником возбудителя Hib инфекции является инфицированный человек. Путь передачи – воздушно капельный. Среди инвазивных форм Hib инфекции около 50% случаев составляет Hib менингит. Предполагают, что заболеваемость неинвазивными формами Hib инфекции как минимум в 5 10 раз выше, чем заболеваемость Hib менингитом. • Наиболее часто, в 90% 95% случаев, Hib менингитом заболевают дети в возрасте от 1 месяца до 5 лет. У детей более раннего возраста и старше 5 лет Hib менингиты практически не встречаются. У заболевших Hib
Летальность от Хиб-менингитов среди детей варьирует от 2% в развитых странах до 25 -37% в развивающихся странах. По оценкам специалистов, в мире ежегодно от Хиб-инфекции умирает от 350 до 700 тыс. детей. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, Ed. by: W. Atkinson, M. D. , M. P. H. ; Charles Wolfe et. CDC- 2000. Оценка бремени управляемой инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b (Hib) в определенном регионе. ВОЗ, 2001. 59 с.
Среди выживших больных, перенесших Хиб-менингит в 9 -42% случаев возникают инвалидизирующие осложнения (тугоухость, геми- и тетраплегии или парезы, гидроцефалия, декортикация, нарушения умственного развития и т. д. ) Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, Ed. by: W. Atkinson, M. D. , M. P. H. ; Charles Wolfe et. CDC- 2000. Оценка бремени управляемой инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b (Hib) в определенном регионе. ВОЗ, 2001. 59 с.
Listeria monocytogenes • L. monocytogenes вызывает 8% бактериальных менингитов в США с летальностью 15 29%. Listeria изолирована из почвы воды, с поверхности овощей. • Listerial infection встречается у детей < 1 месяца (10%), взрослые > 60 лет, алкоголизм, онкология, corticosteroid therapy, иммуносупрессия. • Другие фоновые заболевания – диабет, хронический гепатит, ХПН, коллагенозы. • Meningitis также может возникнуть у ранее здоровых взрослых.
Aerobic Gram-Negative Bacilli • Aerobic gram negative bacilli (Klebsiella spp. , Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. ) в последнее время роль этих возбудителей возрастает. • Эти возбудители выделяются из СМЖ у пациентов с травмами головы, после нейрохирургических процедур, у детей раннего возраста, стариков, иммунодепрессивных пациентов, а также при грамотрицательной септицемии.
Стафилококковая инфекция • Менингиты, вызванные Staphylococcus aureus, обычно встречаются у больных после нейрохирургических вмешательств и после травмы, а также у пациентов с хроническими заболеваниями печени и почек, диабетом, у наркоманов и больных со злокачественными опухолями. • S. aureus meningitis – первичные очаги (синуситы, остеомиелиты, пневмония)
ДИАГНОСТИКА q Клинические и эпидемиологические данные. q Оптимальные сроки для диагностики – первые 12 ч от начала болезни q При наличии менингеальных симптомов – люмбальная пункция!
Люмбальная пункция
ДИАГНОСТИКА q Повышено давление ликвора, мутнеет, клеточно белковая диссоциация (>1000 клеток / 1 г белка) q Количество сахара, хлоридов уменьшается. q В ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ (со 2 х суток болезни)
Бактериоскопия ликвора диплококки грамположительные (S. pneumoniae) цефтриаксон или цефотаксим грамотрицательные (N. meningitidis) бензилпенициллин
Бактериоскопия ликвора • Диплококки • Грамположитель ные • S. pneumoniae • цефтриаксон • или • цефотаксим
Бактериоскопия ликвора • Диплококки • Грамотрицатель ные • N. meningitidis • бензилпеницилл ин
Бактериоскопия ликвора палочки грамположительные (L. monocytogenes) ампициллин + аминогликозиды грамотрицательные (H. influenzae, P. aeruginosa) цефтазидим + аминогликозиды
Бактериоскопия ликвора • Палочки • Грамотрицательн ые • H. influenzae, P. aeruginosa • • • цефтазидим + аминогликозиды
Бактериоскопия ликвора • Палочки • Грамположитель ные • L. monocytogenes • ампициллин • + • аминогликозиды
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ Энтеровирусная инфекция Герпетическая инфекция Лихорадка Западного Нила единичные случаи Клещевой энцефалит Токсоплазмозный менингоэнцефалит (абсцесс) Клещевой Лайм- боррелиоз ЛХМ
СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ Ø Серозные менингиты объединяют группу воспа лительных заболеваний мозговых оболочек сходных по клиническим и морфологическим признакам. По характеру возникновения (патогенезу) принято выделять первичные и вторичные серозные менингиты вирусной этиологии. К первичным относятся менингиты, вызываемые вирусом острого лимфоцитарного хориоменингита (ОЛХМ), энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита; к вторичным — коревые, краснушные, ветряночные и др. , при которых серозный менингит является синдромом общего вирусного заболевания. К редким
Серозный менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита ØЭпидемический паротит является обшей вирусной инфекцией, преимущественно поражающей железистую ткань и нервную систему. ØМенингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, занимает по частоте одно из первых мест среди острых вирусных серозных менингитов.
Лимфоцитарный хориоменингит ØЛимфоцитарный хориоменингит или острый асептический, серозный, доброкачественный менингит, болезнь Армстронга, является одной из наиболее ярко выраженных форм клинического течения зоонозной генерализованной вирусной инфекции человека. Возникающие у человека заболевания протекают не только с симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС в форме серозного менингита или менингоэнцефалита, но и в виде общеинфекционного процесса с
Герпетический менингит Ø Вирус простого герпеса наряду с поражением кожных покровов и слизистых оболочек может вызвать менингит или менингоэнцефалит, нередко с неблаго приятным исходом.
Герпетический менингит ØМенингеальные симптомы появляются рано, выявляется умеренный лимфоцитарный цитоз (обычно 300— 500 клеток в 1 мкл); количество белка увеличивается до 1, 0 г/л. нормализация СМЖ отстает от клинических симптомов менингита на 2— 3 недели. Как правило, выявляются рассеянные энцефалитические симптомы (анизокория; парез конвергенции; центральные парезы VII—IV пар черепных нервов — лицевого, языкоглоточного блуждающего, анизорефлексия), обусловленные отеком мозговой ткани. Таким образом,
К группе серозных бактериальных менингитов относятся: Ø туберкулезный Ø сифилитический Ø бруцеллезный, Ø лептоспирозный, Ø листериозный Ø и ряд других, более редко встречающихся этиологических форм.
Туберкулезный менингит Ø Характерно постепенное начало болезни с преимущественным развитием общетоксического синдрома при более позднем присоединении менингеальных симптомов, в начальном периоде менингеальный синдром диссоциирован, в дальнейшем, в отличие от серозного менингита, нарастает, нередко трансформируется в менингоэнцефалический с выявлением характерной неврологической симптоматики (парезы глазодвигательных мышц, симптом Лассега и др. ). Характерны нарастающие головные боли, нередко вегетативные расстройства (красные пятна на шее, грудной клетке, красный дермографизм). Закономерны изменения крови (лейкоцитоз,
Листериозный менингит Ø Листериозный менингит — одна из клинических форм типичной зоонозной инфекции—листериоза. Ø Нервная форма наблюдается у 5— 10% больных и сопровождается менингеальными, менингоэнцефалическиими явлениями. При этой форме, наряду с интоксикацией, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, выражены ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, повышенные рефлексы, парестезия и гипертензия. В части случаев преобладает симптоматика очаговых поражений черепно мозговых нервов: птоз, анизокория, стробизм,
В литературе есть сведения об асептическом медикаментозном менингите, в основе поражения которого лежат два фактора — предрасположенность к менинге альным реакциям и аутоиммунный.
КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО МЕНИНГИТА • ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕССА 1 4 НЕДЕЛИ • ПРИЗНАКИ ТЕМПЕРАТУРА, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ЛЕТАРГИЯ, ТОШНОТА, РВОТА • ЦСЖ 100 400 КЛ. , СНИЖЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ, ВОЗРАСТАНИЕ ПРОТЕИНА.
терапия при шоке Ø принцип управляемой гемодилюции – способ трансфузионной терапии, предусматривающей дозированное разбавление крови плазмозамещающими жидкостями. Ø В первой фазе гемодилюции, исходя из имеющегося дефицита жидкости и электролитов, осуществляется восстановление ОЦК. Для этой цели используют 5 – 10% растворы глюкозы и солевые растворы. Оптимальный объем вводимой жидкости рассчитывается по формуле: V═ 65 m, где V – объем вводимой жидкости, мл; m – масса тела больного, кг. Степень
Ø Во второй фазе гемодилюции осуществляется перераспределение жидкостей между секторами жидкостных сред организма, дезинтоксикационный эффект и выведение метаболических шлаков с мочой. Адекватное мочеотделение (1 мл/мин) достигается самостоятельно или применением диуретиков (лазикс, маннитол). Минимальным объемом мочи, достаточным для выведения шлаков, считается 750 мл/сут при
терапия при шоке Ø Третьим направлением терапии шока является восстановление гемодинамики. С этой целью используются препараты гемодинамического действия: реополиглюкин, неорондекс, плазма, альбумин. Самым оптимальным и физиологичным препаратом является альбумин, который вводится в дозе 10 мл/кг со скоростью 1 мл/(кг·мин). Коллоидные препараты необходимо вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), АД и клинических симптомов (исчезновение цианоза, бледности кожи,
Ø Четвертое направление лечения – это использование глюкокортикоидов. Их главным фар макологическим эффектом является стабилизация клеточных и субклеточных мембран, что позво ляет удлинить жизнь клеток в экстремальном состоянии. Для этого используют преднизолон,
Ø Пятое направление терапии – подавление активности ферментов, входящих в состав калликреин кининовой системы, активи зирующейся при генерализованном воспалении и запус кающую ДВС синдром. Для этого используют ингибиторы протеолитических ферментов: контри кал– 500 тыс. АТЕ/сут в 2 – 3 приема, трасилол – 1 млн. АТЕ/сут,
Ø Симпатомиметки (допамин) используют при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Его применяют внутривенно капельно, начиная с 5 мкг/кг·мин, и постепенно увеличивают дозу до 25 мкг/кг·мин до получения эффекта – увеличения АД до 60/90 мм рт. ст. Следует отметить, что после прекращения инфузии
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Менингеальный синдром в клинике детских инфекционных болезней. Инфекционно
4ЛФ_04_КЕЛ-Менингиты и энцефалиты у детей.ppt