МЕЛАНОМА КОЖИ. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

МЕЛАНОМА КОЖИ. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Меланома (синонимы – злокачественная меланома, меланобластома, меланокарцинома, меланоцитома, невокарцинома, меланомалигнома). Представляет собой одну из наиболее злокачественных опухолей, развивающуюся, как правило, из клеток, образующих пигмент меланин. Заболеваемость – 1 -4% всех онкологических заболеваний.

Проблемы в диагностике и лечении меланомы: 1) Неуклонный рост заболеваемости меланомой; 2) К моменту начала адекватного лечения примерно 75% больных имеют распространенный процесс; 3) Пятилетние сроки дожития не превышают в среднем 50%.

Виды меланом Беспигментная Пигментобразующая

Клиническая картина меланомы размер опухоли не превышает 1 -3 см. возвышается над кожей форма бугристая, узловая, грибовидная, плоская плотно-эластичной консистенции поверхность блестящая, зеркальноблестящая, мокнущая, изьязвленная пигментация равномерная или пятнистая цвет: черный, коричневый, серый, фиолетовый, красно-розовый

В 28 -30% случаев меланома развивается на неизмененной коже. Примерно у 70% пациентов меланома возникает на фоне предшествующих невусов. По материалам разных авторов частота развития меланомы из невусов варьирует от 10 до 100%

Глазговская 7 -точечная система признаков малигнизации образований на коже 1 – изменение размеров, объема; 2 – изменение формы, очертаний; 3 – изменение цвета; 4 – воспаление; 5 – изъязвление, кровоточивость; 6 – изменение ощущений, чувствительности; 7 – диаметр более 7 мм.

Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой вероятностью определить, является ли невус опасным или нет на основании системы ABCD, предложенную Friedman в 1985 году.

Окончательный диагноз меланомы может быть установлен только после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления невуса (опухоли) с достаточным захватом здоровых тканей. Предоперационная биопсия с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Определяется глубина прорастания (Clark, Breslow) и митотический индекс. ЛДГ — лактатдегидрогеназа, помогает установить наличие метастазов в печени. Компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) c изотопом фосфора применяется для обнаружения метастазов в лимфоузлы и другие органы

ABCD-система признаков малигнизации образований на коже Ранняя диагностика меланомы A – Asymmetry Ассиметрия В – Boundary Граница С – Colour Цвет D – Dimension Величина (diameter > 6 mm) (диаметр > 6 мм)

ABCD-система признаков малигнизации образований на коже Ранняя диагностика меланомы A – Asymmetry Ассиметрия В – Boundary Граница С – Colour Цвет D – Dimension Величина (diameter > 6 mm) (диаметр > 6 мм)

ABCD-система признаков малигнизации образований на коже Программа «Меланома ВОЗ» Ранняя диагностика меланомы A – Asymmetry Ассиметрия В – Boundary Граница С – Colour Цвет D – Dimension Величина (diameter > 6 mm) (диаметр > 6 мм)

ABCD-система признаков малигнизации образований на коже Ранняя диагностика меланомы A – Asymmetry Ассиметрия В – Boundary Граница С – Colour Цвет D – Dimension Величина (diameter > 6 mm) (диаметр > 6 мм)

ABCD-система признаков малигнизации образований на коже Ранняя диагностика меланомы A – Asymmetry Ассиметрия В – Boundary Граница С – Colour Цвет D – Dimension Величина (diameter > 6 mm) (диаметр > 6 мм)

Локализация меланомы:

Формы меланомы: 1. Поверхностно-распространяющаяся; 2. Узловая форма; 3. Злокачественная лентигомеланома; 4. Акральная лентигинозная меланома.

Поверхностно-распространяющаяся меланома 39 -75% всех меланом кожи; Летальность достигает 31%; Рост медленный до 5 лет. 2 фазы развития: • Горизонтальная (радиальная) - рост в пределах эпителиального пласта с утолщением эпидермиса; • Вертикальная – инвазия в ретикулярный слой дермы и подкожно-жировую клетчатку; Плоское пигментное пятно с четким контуром

Узловая форма меланомы 15 -30% всех меланом кожи; Летальность достигает 56%. Фаза роста – вертикальная. Форма: • узел, • полип на ножке, • экзофит. Цвет: • темно-синий, • черный.

Злокачественная лентигомеланома 10 -13% всех меланом кожи; Летальность достигает 10%; Возраст – 70 лет и старше. 2 фазы развития: § Радиальная (продолжительность роста – 10, 20 и более лет). § Вертикальная (инвазия в дерму). Плоское пятно без четких границ, коричневого, темно- коричневого или черного, с участками красного цвета.

Акральная лентигенозная меланома 8% всех меланом кожи; Летальность достигает 3%; Возраст – 60 лет и старше, чаще у лиц с темной кожей. Опухоль рыжевато-коричневой или коричневой окраски, напоминает лентигомеланому. Высокий процент метастазирования. Локализуется на подошвенной поверхности стопы, ладонной поверхности кисти, ногтевом ложе.

Диагностические мероприятия 1. Осмотр кожных покровов всего тела; 2. Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (пункционная биопсия при подозрении на mts-поражение); 3. Рентгенография органов грудной клетки; 4. УЗИ органов брюшной полости; 5. Цитологическое исследование мазков- отпечатков (при изъязвлении опухоли); 6. Эксцизионная биопсия (при отсутствии изъязвления) со срочным интраоперационным гистологическим исследованием (под местной анестезией).

Стадии Микростадии по Clark 1967 г Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Стадии по Breslow 1970 г Тонкая: глубина инвазии меньше 0, 75 миллиметров Промежуточная: глубина инвазии 0, 76 — 3, 99 миллиметров Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Классификация по системе TNM Первичная опухоль (Т) Tis — меланома in situ T 1 a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления T 1 b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением T 2 a — меланома толщиной 1, 01 — 2, 0 миллиметра без изъязвления T 2 b — меланома толщиной 1, 01 — 2, 0 миллиметра с изъязвлением T 3 a — меланома толщиной 2, 01 — 4, 0 миллиметра без изъязвления T 3 b — меланома толщиной 2, 01 — 4, 0 миллиметра с изъязвлением T 4 a — меланома толщиной > 4, 0 миллиметров без изъязвления T 4 b — меланома толщиной > 4, 0 миллиметров с изъязвлением

Регионарные лимфоузлы (N) N 0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют N 1 — метастаз в 1 лимфоузел N 1 а — определяется только микроскопически N 1 b — виден невооружённым взглядом N 2 — метастазы в 2 — 3 лимфоузла N 2 a — определяется только микроскопически N 2 b — видны невооружённым взглядом N 2 c — спутниковые (*) или транзиторные метастазы N 3 — метастазы в 4 лимфоузла, транзиторные или спутниковые метастазы

Отдалённые метастазы M 0 — отдалённые метастазы отсутствуют M 1 a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфоузлы M 1 b — метастазы меланомы в лёгкие M 1 c — отдалённые метастазы с подъёмом ЛДГ (Лактатдегидрогеназа) Рецидив меланомы (R) R 0 — отсутствие рецидива R 1 — микроскопический рецидив R 2 — макроскопический рецидив (*) Мелкие 0, 05 мм в диаметре очаги, образуюшиеся в дерме вокруг главной опухоли.

Стадии по TNM IA — T 1 a IB — T 1 b, T 2 a IIA — T 2 b, T 3 a IIB — T 3 b, T 4 a IIC — T 4 b IIIA — N 1 a, N 2 a IIIB — N 1 b, N 1 b IIIC — N 3 IV — M 1 a, M 1 b, M 1 c

Общие принципы лечения Хирургическое Лучевое Основной Лекарственные метод Применяется с методы лечения паллиативной лечения целью при 4 стадии Используется как самостоятельный метод болезни лечения или в форме комбинированного или комплексного лечения при 4 стадии болезни

Хирургическое лечение Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, фасцией с рассечением кожи на расстоянии от опухоли: 1 -2 см при меланоме in situ, 1 -2 уровне инвазии. 2 -3 см при меланоме на лице, кисти, у естественных отверстий. 4 -5 см в остальных случаях. Ампутация, экзартикуляция пальцев (при меланоме пальцев кисти, стопы). Удаление ушной раковины при локализации меланомы в верхней или центральной части.

Лимфодиссекция При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (одновременно с удалением первичного опухолевого очага). Профилактическая лимфодиссекция: Локализация опухолевого очага в проекции регионарного лимфоколлектора; Высокая вероятность метастазирования (изъязвление опухоли, инфильтрация подлежащих тканей, наличие увеличенных лимфоузлов).

Наблюдение и сроки после завершения лечения: 1) 1 раз в 3 месяца в течение первого года; 2) 1 раз в 6 месяцев в течение второго года; 3) 1 раз в год в течение трёх лет с третьего года после завершения лечения.

Благодарю за внимание!!!