МЕЛАНОМА И РАК КОЖИ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Хирургический отдел общей онкологии клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕЛАНОМЫ • Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, и в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.
МЕЛАНОМА КОЖИ • Составляет 3% от всех видов рака • Частота встречаемости 1. 6: 100 000/год (наибольшая частота в Австралии 45: 100 000)
МЕЛАНОМА КОЖИ • Географическая широта места жительства человека и связанная с ней интенсивность солнечной УФрадиации. • Травма предсуществующих невусов. • Социальный статус человека и его профессия. • Факт проживания человека в городе или в сельской местности. • Пигментная ксеродерма. Меланоз Дюбрейля. Невусы.
Значимость проблемы • Ранние формы меланомы кожи могут быть надежно излечены простым хирургическим методом. Доказано что иссечение меланом толщиной менее 1 мм обеспечивает 5 -летнюю выживаемость больных не менее чем в 90% случаев, причем частота рецидивов в тот период незначительна. • Если же опухоль имеет толщину более 3. 5 мм, то первичное хирургическое удаление ее у больных без выявленных отдаленных метастазов дает возможность безрецедивной и безметастатической 5 летней выживаемости лишь в 50% случаев.
Распространенные формы меланомы • Поверхностная /поверхностнораспространенная форма/ меланома • Узловая меланома • Лентиго-меланома
Редкие формы меланомы • Акральная лентигиозная форма • Меланома слизистых. • Меланома растущая из врожденного невоклеточпого невуса • Меланома растущая из диспластического невуса • Десмопластическая меланома
Начальные симптомы активации невусов • быстрый рост невуса, ранее остававшегося неизмененным или увеличивавшегося медленно • уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его участков • изменение пигментации (усиление, или уменьшение) • появление красноты в виде венчика вокруг невуса • выпадение волос с его поверхности • появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания • появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвление, кровоточивости
ВЕДУЩИЕ ПРИЗНАКИ МЕЛАНОМЫ (правило ФИГАРО) • • • Форма выпуклая, приподнята над уровнем кожи Изменение размеров, ускорение роста Границы неправильные, края изрезанные Асимметрия Размеры крупные /более 6 мм/ Окраска неравномерная
ABCD-система признаков малигнизации образований на коже • Asymmetry • Boundary • Colour • Dimension (diameter > 6 mm) Асимметрия Граница Цвет Величина (диаметр>6 мм)
Глазговская 7 - точечная система признаков малигнизации образований на коже 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Change in size Change in shape Change in colour Inflammation Crusting or bleeding Sensory change Diameter > 7 mm Изменение размеров, объема Изменение формы, очертаний Изменение цвета Воспаление Образование корки или кровоточивость Изменение ощущений Диаметр > 7 мм
Большинство ранних, или тонких (толщина менее 1 мм), меланом имеет диаметр меньше 6 -8 мм и относится к поражениям in situ или к p. T 1 и даже по данным некоторых авторов к р. Т 2.
Типичные черты для подозрения или установления диагноза «тонких» меланом • Возникновение новых или наличие прежних, но растущих и изменившихся пигментированных поражений на коже; • Очертания поражения становятся неровными, пигментация приобретает коричневый, черный или серый оттенок.
Предметом для дифференциальной диагностики «тонких» меланом должны быть, в первую очередь, доброкачественные пигментированные невусы (пигментированная родинка), лентиго, поверхностный базально-клеточный рак, гемангиомы, себорейные кератомы, дерматофибромы и пиогенные гранулемы
Меланома и голубой невус • Большое сходство с узловой меланомой имеет голубой (синий) невус из-за своей темно-густой окраски. Эти невусы существуют с рождения или возникают впервые в пубертатном периоде. Они располагаются на лице, запястьях, ягодицах. Голубым невусам свойственны глубокое расположение пигмента, продуцируемого клетками дермы, и равномерное синие и сине-серая окраска. Поверхность невусов гладкая, несколько выбухающая или плоская и блестящим отливом. Эти невусы в обязательном порядке подлежат иссечению с гистологическим исследованием.
Меланома и сенильное лентиго • Это новообразование чаще встречается у блондинов, рыжеволосых и голубоглазых людей. Может возникнуть под влиянием солнечной радиации или в старческом возрасте. • Оно светло-песочного или коричневого цвета, с неровными контурами, располагается как бы на вытянутой выцветшей коже. Образование может становиться светлым в зимние месяцы и быстро приобретать темный цвет при экспозиции на солнце.
Меланома и базалиома • Весьма типичными признаками базально-клеточной карциномы являются приподнятая, валикообразная граница и тестоватая, как бы «войлочная» , консистенция при пальпации. Иногда граница напоминает черно-жемчужное ожерелье с депигментированными и эритематозными участками в центральной части образования.
Меланома и себорейная кератома • Себорейная кератома, как правило, располагается на коже туловища, шеи и лица. Образование четко отграниченное, серого или коричневого цвета, возвышается над уровнем кожи с тусклой, чешуйчатой, сальной поверхностью, иногда возникают участки кератоза.
Меланома и гемангиома • Гемангиома бывает нескольких разновидностей: звездчатая гемангиома, капиллярная гемангиома, гломусная гемангиома.
Меланома и дерматофиброма • Дерматофиброма (гистиоцитома) – чаще втречается у женщин (конечности). Представляет собой уплотнение, располагающееся в толще кожи, консистенция плотная, поверхность гладкая, размеры от нескольких мм до 1 см в диаметре, поверхность пигментирована.
Меланома и пиогенная гранулема • Пиогенная гранулема (ботриомикома) – чаще возникает после травмы. Излюбленная локализация – пальцы, кисти рук, лицо. Опухоль представляет собой влажное сосудистое образование до 1, 5 см в диаметре, мягкой эластичной консистенции, возвышающееся над уровнем кожи на ножке. Образование безболезненно, легко кровоточит, часто покрыто свежими кровяными корочками. типичен очень быстрый рост опухоли (дни, недели).
Подногтевая меланома • составляет 1– 4%, пальцы рук и ног поражаются одинаково часто (чаще большой палец). Заболевание начинается с потемнения ногтя вблизи ногтевого ложа. Затем образуется опухоль, постепенно разрушается ноготь, из-под него отходит сукровичное или гноевидное отделяемое.
Дополнительные методы клинической диагностики • Поверхностная дерматоскопия - 10 -40 -кратное увеличение с просвечиванием эпидермиса • Дифференцированное использование эксцизионной или инцизионной биопсии (ранних форм меланомы) • Биопсия подозрительных на меланому образований посредством сбривания или кюретажа не рекомендуется • Радиофосфорная диагностика, термография, реакция Якша (лучевая меланурия), ренгеноконтрасная и радиоизотопная лимфография
Стадирование • • • Рентгенография органов грудной клетки Общий анализ крови Биохимический анализ крови с обязательным определением ЛДГ, ЩФ в сыворотке крови • УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов • Радиоизотопное исследование, ПЭТ проводятся по показаниям
Стадирование меланомы AJCC TNM 10 -летняя Критерии выживаемость стадирования IA T 1 АN 0 M 0 87, 9% T 1 А=Breslow<1 мм, отсутствует ульцерация (U-) и уровень инвазии по Clark
Стадирование меланомы IIA Т 2 В-TЗАN 0 М 0 64, 4/63, 8% IIB T 3 В/T 4 АN 0 M 0 53, 9/50, 8% IIC T 4 ВN 0 M 0 32, 3% T 2 В=Breslow 1, 01 -2, 0 мм, U+/ Т 3=2, 01 -4, 0 мм, UT 3 В=Breslow 2, 01 -4, 0 мм, U+/ T 4=>4, 0 мм, U- T 4 В=Breslow >4, 0 мм, U+
Стадирование меланомы IIIA Любая Т N 2 АM 0 63, 0/56, 9% U-, микрометастазы в 1 л/у/ N 2=2 -3 л/у IIIB Любая T N 2 АМ 0 47, 7/35, 9% U+, 111 амикрометастазы в 1 л/у/ N 2 -2 -3 л/у IIIC Любая ТВМ 1 В/ 24, 4/15, 0% N 2 ВM 0 Любая TN 3 M 0 18, 4% U+, макрометастаз в 1 л/у/ N 2=2 -3 л/у U- или U+, N 3=>4 п/у, сателлитные или транзиторные метастазы
Стадирование меланомы Любая Т Любая N М 1 А IV 15, 7% Любая Т любая NM 1 В 2, 5% Любая Т любая NM 1 С 6, 0% М 1 А-кожные, подкожные метастазы при нормальном уровне ЛДГ в сыворотке крови М 1 В-метастазы в легкие при нормальном уровне ЛДГ М 1 С-повышенный уровень ЛДГ и/или вне легочные висцеральные метастазы
Лечение локальных стадий • • • Необходимо широкое иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли: - 0, 5 см для меланомы in situ; - 1, 0 см при толщине опухоли по Breslow 1 -2 мм; - 2, 0 см при толщине опухоли по Breslow > 2 мм.
ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ • Основным методом лечения меланомы кожи является хирургический – иссечение опухоли при наличии метастазов в региональные лимфатические узлы выполняется лимфоанэктомия – подмышечная, паховая (операция Дюкена), клетчаки шеи (операция Крайля).
ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ При распространенных формах проводят комбинированное лечение • • Иммунотерапия Химиотерапия Лучевая терапия Удаление метастазов
Прогноз Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза, при наличии отделенных метастазов (IY стадия) 2 Больные, имеющие высокий риск (50 -80%) развития рецидивов меланомы в течение 5 лет с момента операции, при наличии метастазов в регионарные л/узлы (III стадия), а также при толщине первичной опухоли превышающей 4 мм (IIв-IIc стадии) 3 Больные, имеющие промежуточный риск (15 -20%) развития рецидивов заболевания, при толщине первичной опухоли от 2, 0 до 4, 0 см (IIa- IIв стадии) 4 Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 1 15%), при толщине первичной опухоли менее 2, 0 мм (I-IIa стадии).
Распределение больных по полу и возрасту клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Распределение вновь выявленных больных по стадиям патологического процесса (2003 год) I-II стадии - 30, 9% случаев III стадия - 26, 5% IYстадия -18, 8% Стадия заболевания на момент выявления не была установлена в 23, 8%. клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Факторы способствующие развитию рака кожи • • длительная инсоляция химические канцерогены ионизирующее излучение наследственные особенности иммуносупрестивная терапия. повреждение генома онкогены и гены - супрессоры. клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Распределение больных раком кожи в зависимости от локализации опухоли клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Гистологическая классификация опухолей кожи • • • Плоскоклеточные опухоли Плоскоклеточная карцинома in situ Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая Железисто-плоскоклеточная карцинома Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная Базальноклеточные опухоли Базальноклеточная карцинома Мультицентрическая базальноклеточная карцинома Базальноклеточная карцинома, склеродермоподобная Базальноклеточная карцинома, фиброэпителиальная Метатипическая карцинома клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
ДИАГНОСТИКА • осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости); • пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли; • пальпация регионарных лимфатических узлов; • рентгенографическое исследование органов грудной клетки; • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли); • цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования; • при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли; • при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.
Базальноклеточный рак кожи • Базальноклеточный рак — распространенная злокачественная опухоль кожи, развивается из эпидермиса, способного к образованию волосяных фолликулов. Его редко находят на красной кайме губ и наружных половых органах. Для опухоли характерен местный инвазивный рост с разрушением окружающих тканей. Опухолевые клетки оказываются неспособными к пролиферации из-за отсутствия факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли.
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК • Встречается от на 100 000 в Японии до на 100 1 1000 в Австралии • В возрасте свыше 70 лет 30% • чаще болеют мужчины: 1 2 • чаще болеют люди белой расы
Клиническая классификация базальноклеточного рака кожи • • НОДУЛЯРНАЯ: Микронодулярная (узелковая) Макронодулярная (узловая) Конглобатная (бугристая) Инфильтративная Пигментная Язвенная Кистозная ПОВЕРХНОСТНАЯ: • Пигментная • Саморубцующаяся • Язвенная СКЛЕРОДЕРМОПОДОБНАЯ: • Язвенная • Рубцово-атрофическая ФИБРОЭПИТЕЛИОМА ПИНКУСА клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Клинические примеры Базальноклеточный рак узелково - язвенная форма
Клинические примеры Базальноклеточный рак: Слева - поверхностная форма. В центре – склеродермоподобная форма. Справа – пигментированная форма
ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА • Хирургическое (иссечение опухоли) • Криохирургия • Лучевая терапия • Фотодинамическая терапия • Микрографическая хирургия по Мохсу
ПРОГНОЗ ПРИ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ • Благоприятный • Рецидивы составляют от 1% до 5% • При неполном удалении рецидивы достигают 30 -40% • Метастазы и смертность составляют около 0, 03%
Плоскоклеточный рак кожи • Наиболее злокачественная эпителиальная опухоль с выраженной плоскоклеточной дифференцировкой и способностью вырабатывать кератин. На его долю приходится до 20% всех злокачественных новообразований кожи. Часто возникает на фоне предраковых дерматозов, внутриэпителиального рака, очагов рубцовой атрофии при туберкулезной волчанке, красной волчанке, трофических язв, рубцов после ожога, остеомиелитных свищей. Значительно реже – de novo. • В его развитии имеет значение совокупность различных факторов внешней среды: УФ-излучения, ионизирующего излучения, химических канцерогенов, ВПЧ – 16, 18.
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК • встречается реже, чем базальноклеточный рак – 4 • в возрасте свыше 70 лет 30% • чаще болеют мужчины: 1 3 • чаще болеют люди белой расы
Плоскоклеточный рак кожи Клинические разновидности: • Бородавчатый • Папилломатозный • Язвенный • С ороговением • Без ороговения Степень дифференцировки: G 1 - высокая степень G 2 - средняя степень G 3 - низкая степень G 4 - недифференцированная Gx- степень дифференцировки не может быть уточнена клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Морфологический тип плоскоклеточного рака Рак кожи без ороговения Рак кожи с ороговением клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ • • • осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления исследование кожи в области локализации опухоли методом пальпации пальпация регионарных лимфатических узлов рентгенографическое исследование органов грудной клетки ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов цитологическое исследование мазков-отпечатков, соскобов. при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят биопсию опухоли на границе со здоровыми тканями или при небольших опухолях полное ее удаление при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется пункционная (аспирационная) биопсия При обширных поражениях производятся: рентгенография костей в проекции очага поражения компьютерная томография пораженной анатомической области радиоизотопное исследование мягких тканей для определения скрытых метастазов, площади опухолевого поражения клиника общей онкологии ПЭТ исследование РОНЦ им. Н. Н. Блохина
TNM – классификация применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, меланому • Т - первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 - первичная опухоль не определяется Тis – carcinoma in situ Т 1 – опухоль до 2 см Т 2 - опухоль от 2 до 5 см в диаметре Т 3 – опухоль более 5 см в диаметре Т 4 – опухоль прорастающая в глубокие экстрадермальные ткани: хрящи, мышцы, кости В случае синхронного развития множественных опухолей классификация проводится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках Т 2(5) • N-регионарные лимфатические узлы Nх – недостаточно данных для оценки состояние регионарных лимфатических узлов N 0 – нет признаков поражения лимфатических узлов N 1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов М- отдаленные метастазы М х – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов М 1 – имеются отдаленные метастазы клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Группировка по стадиям • • Стадия 0 Стадия 1 Cтадия 2 Стадия 3 Стадия 4 Тis N 0 Т 1 N 0 Т 2 N 0 T 3 N 0 Т 4 N 0 любая T N 1 любая Т любая N M 0 M 0 M 0 М 1 клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ • Основным методом является иссечение опухоли • Криохирургия, электроэксцизия адекватны только при опухолях маленького размера • Лучевая терапия применяется у больных, которым хирургическое лечение противопоказано • При наличии метастазов в региональные лимфатические узлы удаляется первичная опухоль + региональная лимфодиссекция • При лечении первично нерезектабельных местнораспространенных и метастатических форм рака кожи проводится комбинированное лечение, включающее химиотерапию
ХИМИОТЕРПИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ • 1. Цисплатин 20 мг/м 2 с 1 по 5 дни в/вено на фоне гидратации 5 -фторурацил по 500 мг/м 2 с 1 по 5 дни • 2. Блеомицин по 30 мг 2 р в неделю до 90 мг Вепезид 200 мг 1, 2, 3 дни в/вено Метотрексат 30 мг/м 2 в 1 день • 3 Оксаллиплатин 130 мг/м 2 в/вено в 1 день Кселода 1 гр/м 2 с 1 по 14 день per os • 4 Такотер 75 мг/м 2 в/вено в 1 день Доксорубицин 50 мг/м 2 Проводится не менее 2 курсов с последующей оценкой эффекта.
ПРОГНОЗ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ • Появление рецидивов и метастазов зависит от: – размера опухоли – степени инвазии – дифференцировки опухоли – локализации опухоли • При наличии метастазов плоскоклеточного рака 5 летняя выживаемость оставляет около 25%
Клинические примеры Больной М. , 45 лет. Диагноз: первично-множественный рак кожи T 4 N 1 M 0 (III стадия) правого плеча с метастазами в подмышечные л/узлы справа.
• Больная А. , 72 лет. Диагноз: плоскоклеточный рак кожи, развившийся на фоне болезни Боуэна клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
Клинические примеры Больной Ш. , 62 лет. Диагноз: плоскоклеточный рак кожи T 4 N 0 M 0 (III стадия) спины. Иссечение с пластикой по Дюфюрменталю клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина
• Раннее выявление опухоли способствует более эффективному лечению • Различные режимы химиотерапии, дополненные лучевой терапией и оперативными вмешательствами различного объема у пациентов с местно-распространенной формой плоскоклеточного рака кожи позволяют получить обнадеживающие результаты • Изучение биологических особенностей опухолей, создание новых схем химиотерапии – перспективное направление в лечении злокачественных опухолей кожи клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина