Медикаментозное обезболивание родов Подготовила: Хамзина А. Н Проверила: Пулатова А. А
План n n Введение Медикаментозное обезболивание в родах q Меперидин q Фентанил q Аналгезия ингаляционными анастетиками Регионарная анестезия q Эпидуральная анестезия q Субдуральная (спинальная) анестезия q Осложнение регионарных методов анальгезии q Преимущества и недостатки Используемая литература
Введение n n Обезболивание родов — это система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Существующие методы обезболивания родов можно разделить на психологические и медикаментозные.
n n Родовая боль относится к наиболее сильным болевым ощущениям. Только боль при травме нервных стволов и боль после ампутации превышают ее. Боль в родах — это субъективное чувство, обусловленное расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента, ишемией мышечных волокон миометрия, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растяжением Бульварного кольца и кожи промежности. Она усиливается под действием страха роженицы, связанного с предстоящими родами. Современный подход к проблеме обезболивания родов основывается на принципах строгой дифференциации различных групп рожениц, в зависимости от их эмоционально психического статуса, сопутствующей соматической, акушерской патологии. Можно с определенной вероятностью прогнозировать возникновение сильных болевых ощущений в родах при: дисменорее, первых родах, рождении крупного плода, применении окситоцина во время родов, недостаточной подготовке роженицы к родам, длительно протекающих родах, преждевременных родах.
Медикаментозное обезболивание в родах n Медикаментозное обезболивание в родах можно проводить условии отсутствия эффекта от психопрофилактической подготовки, установившейся родовой доминанте и развитии регулярных схваток, открытии шейки матки не менее чем на 3– 4 см, отсутствии противопоказаний к обезболиванию (внутриутробная гипоксия плода, его поперечное положение, угроза разрыва матки и предлежание плаценты), наличии современной аппаратуры для мониторинга за состоянием роженицы и плода.
n n С целью снятие имеющих место в родах боли, страха и волнения в 1 м периоде родовой деятельности используют неингаляционные и ингаляционные методы анальгезии или их комбинацию, а также регионарные методы обезболивания. В акушерской практике, несмотря на большое количество наркотических анальгетиков, используется ограниченное их количество. Все наркотические анальгетики достаточно хорошо проходят через плацентарный барьер, а их концентрация в крови плода зависит от дозы вводимого препарата и временного интервала введениями. Из за отрицательного влияния на новорожденного (угнетение дыхания, снижение рефлексов и мышечного тонуса) при выборе опиата учитывают не только его фармакологические свойства и оптимальный режим введения, но и конкретную акушерскую ситуацию.
Меперидин (промедол) n n Вводится внутримышечно 50– 100 мг или внутривенно 25– 50 мг. Пик эффективности достигается через 40– 50 минут при внутримышечном введении и через 5– 10 минут — при внутривенном. Длительность воздействия составляет около 3– 4 часов. Применение препарата менее чем за 3 часа до предполагаемых родов может вызвать у новорожденного уменьшение сердечного выброса, угнетение дыхания, что сопровождается смешанным ацидозом и плохой неврологической симптоматикой. У детей, рожденных после 4 часов, прошедших от момента введения меперидина, таких осложнений не наблюдается.
Фентанил (сублимаз) n n n Характеризуется кратковременностью действия (около 40 минут), что делает его легко управляемым, и высокой обезболивающей активностью (анальгетический индекс в 80– 100 раз больше по сравнению с морфином и в 750– 1000 раз выше, чем у меперидина). Фентанил вызывает хорошую анальгезию при сохраненном сознании, что очень важно, так как роженица активно принимает участие в родовом акте. Отрицательными эффектами фентанила являются возможность развития ригидности мышц грудной клетки, угнетение дыхательного центра, возникновение бронхиолоспазма. Эти явления ликвидируются путем введения налоксона в дозе 0, 1– 0, 4 мг. Альфентанил (альфента) и суфентанил (суфента) Действуют моментально после внутривенного введения. Анальгетическая активность альфентанила больше, чем фентанила, в 1, 3 раза, а суфентанила — в 7– 10 раз. Других преимуществ перед фентанилом эти препараты не имеют.
Анальгезия ингаляционными анестетиками n n n Подача субнаркотических концентраций препаратов в виде моноанестезии либо в комбинации с регионарной и внутривенной анальгезией в 1 м и 2 м периодах родов. Анестетик обычно подается через маску. Вводятся с помощью наркозных аппаратов в определенных дозировках. В зависимости от реакции пациентки концентрация анестетика регулируется. Анестезиолог должен постоянно находиться в контакте с роженицей. Существует риск передозировки. Наиболее часто используется закись азота, которая я в случае внутриутробной гипоксии плода оказывает на него депрессивное воздействие. Метоксифлуран (пентран) не подавляет сократительную способность матки, не вызывает нарушений дыхания.
Регионарная анестезия n n Наиболее часто используемый и эффективный метод обезболивания родов — регионарная анестезия местными анестетиками, дающая возможность варьировать степень обезболивания и проводящаяся с минимальным риском для матери и плода. Данный вид анестезии оказывает лечебное воздействие в процессе родов, ускоряет роды. В нашей стране применяется редко, в США его применяют у око ло 60% рожениц, в Великобритании — у 75– 80%. Процедура является дорогостоящей. Классификация: q эпидуральная, спинальная и эпидурально спинальная анестезия.
Эпидуральная анестезия n n Эпидуральная анестезия — это введении в эпидуральное пространство местных анестетиков, наркотических анальгетиков, применяющееся для обезболивания родов. Показана для обезболивания родов при неэффективности других методов, при дискоординированной родовой деятельности, при родах с ягодичным предлежанием плода, у рожениц с выраженной артериальной гипертензией, гестозом, сопутствующей экстрагенитальной патологией, при многоплодной беременности, при операции кесарева сечения. Абсолютными противопоказаниями к ЭДА являются отсутствие в родильном доме квалифицированного персонала для проведения процедуры, поражениях кожи в месте пункции, наличие генерализованной инфекции у роженицы, нарушения свертывания крови, лечение антикоагулянтами, гиповолемический шок, анатомические аномалии позвоночного столба. Относительными противопоказаниями к ЭДА являются заболевание сердца, ожирение, хирургические вмешательства на спине, затрудняющее выполнения пункции, неврологические заболевания — рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и пр.
n n n Широко применяют сочетанное эпидуральное введение местных анестетиков с 1– 2 мг бутарфанола (стадола). Данный метод позволяет достигнуть быстрой и качественной анальгезии, сочетающейся с умеренной седацией роженицы. Применение стадола может сопровождаться повышением АД что ограничивает его использование у рожениц с гестозами и гипертензивными состояниями. Также применяется анестезия опиатами (морфин, фентанил), эпидуральное введение 50– 150 мкг клофелина.
Субдуральная (спинальная) анальгезия n n Субдуральное введение опиатов позволяет достичь достаточного обезболивания без блокирования движений и угнетения ЦНС, и при желании роженица может ходить. Рекомендуется субдуральное введение 40– 50 мкг фентанила, разведенного в 1. 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 0, 5 мг морфина в 1 мл физраствора, сочетанное введение 25 мкг фентанила и 0, 25 мг морфина в 1, 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Осложнения регионарных методов анальгезии n n Тяжелая гипотензия, судороги, тотальная спинальная анестезия с остановкой дыхания, гипертензия, вызванная вазопрессорными добавками, травматические повреждения корешков нервов, постпункцион ная головная боль, инфицирование эпи — и субдурального пространства, депрессия дыхательного центра, кожный зуд и др. Несмотря на внушительный перечень возможных осложнений, встречаются они крайне редко. В результате использования имеющихся современных технологий, после применения регионарных методов обезболивания наблюдаются единичные случаи серьезных осложнений. Более того, по данным Американской ассоциации анестезиологов, количество анестезиологических осложнений в акушерской практике связанных с регионарным обезболиванием, в 10 раз меньше по сравнению с общей анестезией.
Преимущества общей анестезии при кесаревом сечении: n n Легче переносится матерью, метод при правильном применении обеспечивает полное обезболивание; Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода; Превосходные условия для операции. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга; Стабильность сердечно – сосудистой системы. По сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией, как правило, не бывает снижения давления, предшествующего моменту родов, поэтому общая анестезия является методом выбора для выполнения кесарева сечения на фоне угрожаемых состояний плода и тяжелой сердечной патологии матери;
Недостатки общей анестезии при кесаревом сечении: n n n Риск невозможности произвести интубацию трахеи (поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания) по разным причинам; Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса; Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого) – обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей; Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких; Угнетение ЦНС новорожденного;
Преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: n n n Мать остается в сознании, следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирации. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, что дает их супругам возможность присутствовать на операции и обоим получать удовольствие от рождения ребенка; Относительная сердечно – сосудистая стабильность. Постепенное развитие обезболивания в этом случае способствует сохранению сердечно сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного (повышающего артериальное давление) ответа на индукцию (введение в наркоз, засыпание) при общей анестезии и гипотензивной (снижающей артериальное давление) реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией; Относительное сохранение двигательной способности, несмотря на адекватное устранение чувствительности – преимущество над спинальной анестезией, особенно у больных с мышечной патологией, например, миопатией;
Недостатки эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: n n Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Не обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга; Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга). В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникают остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест – доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение субарахноидального блока. В любом случае введения местного анестетика, включая эпидуральную анестезию, необходимо иметь под рукой соответствующие средства для сердечно – легочной реанимации.
Преимущества спинальной анестезии при кесаревом сечении: n n n Быстрое начало. В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки; Более легкое исполнение. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы; Отсутствие системной токсичности. В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно – сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной
Недостатки спинальной анестезии при кесаревом сечении: n n n Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов, т. е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении); Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики; Постпункционная головная боль. Частота постпункционной головной боли варьирует в различных лечебных учреждениях от 2% до 24% в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Низкая или умеренная степень выраженности головной боли (продолжительностью 1 3 дня) не имеет существенного значения. Только сильно выраженная постпункционная головная боль является важной, потому что она длится в течение многих дней и месяцев, приводит к утрате трудоспособности.
Используемая литература n n Василевская Л. H. и др. Гинeкoлoгия. — M. , 1985. Материалы интернет сайтов: q q q www. provisor. com. ua www. women medcenter. ru www. diseases. monomed. ru
Скачать презентацию Медикаментозное обезболивание родов Подготовила Хамзина А Н Проверила
339042.pptx