Медикаментозное лечение ХСН Национальные рекомендации ВНОК и ОССН

Медикаментозное лечение ХСН Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр)

Хроническая сердечная недостатчность нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца

Заболевания миокарда • 1. ИБС • 2. АГ • 3. Кардиомиопатия • a. Наследственная • 1)Гипертрофическая • 2)Дилатационная • 3)Аритмогенная дисплазия ПЖ • 4)Рестриктивная • 5)Некомпактный миокард ЛЖ • б. Приобретенная Миокардит (воспалительная кардиомиопатия) • – Инфекционный (бактериальный, спирохетный, грибковый, протозойный, паразитарный, риккетсиозный, вирусный) Связанный с иммунными нарушениями • Столбнячный анатоксин, вакцины, сывороточная болезнь • Лекарственные средства • Лимфоцитарный гигантоклеточный миокардит • Саркоидоз • Аутоимунный • Эозинофильный (синдром Черджа–Стросса) Связанный с токсическим поражением миокарда • Препараты (химиотерапия) • Наркотики (кокаин) • Алкоголь • Отравление тяжелыми металлами (медь, железо, свинец) Связанная с эндокринными нарушениями/нарушениями питания • Феохромоцитома • Дефицит витаминов (например, тиамина) • Дефицит селена • Гипофосфатемия • Гипокальциемия Беременность Инфильтративные заболевания • Амилоидоз • Злокачественные новообразования Приобретенные пороки сердца Болезни перикарда • Констриктивный перикардит • Перикардиальный выпот Заболевания эндокарда • Эндокардит с гиперэозинофилией • Эндокардит без гиперэозинофилии • Фиброэластоз эндокарда • Врожденные пороки сердца Аритмии • Тахиаритмии • Наджелудочковые • Желудочковые • Брадиаритмии • Синдром слабости синусового узла • Нарушение проводимости • А-В блокада Состояния с высоким сердечным выбросом • Анемия • Сепсис • Гипертиреоз • Болезнь Педжета • Артериовенозная фистула • Перегрузка объемом • Почечная недостаточность • Введение жидкости в послеоперационном периоде

Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3 -х ее компонентов: 1. Симптомы, типичные для СН 2. Клинические признаки, типичные для СН 3. Низкая ФВ ЛЖ

Для постановки диагноза СН с сохранной ФВ ЛЖ необходимо выполнение 4 -х условий: 1. Симптомы, типичные для СН 2. Клинические признаки, типичные для СН 3. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ 4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение левого предсердия) и /или диастолическая дисфункция ЛЖ

Симптомы и признаки, типичные для сердечной недостаточности Симптомы Объективные признаки Типичные Более специфичные Одышка Повышение давления в яремных венах Ортопноэ Гепатоюгулярный рефлюкс Пароксизмальная ночная одышка Третий сердечный тон ( ритм галопа) Снижение толерантности к физической нагрузке Смещенный верхушечный толчок Усталость , утомляемость, увеличение времени на восстановление после физической нагрузки Сердечный шум Отеки лодыжек Менее типичные Менее специфичные Ночной кашель Периферические отеки (стопы, голени, крестец, мошонка) Одышка Крепитирующие хрипы в легких Увеличение веса (> 2 кг / неделю) Снижение воздушности легких, притупление при перкуссии у основания легких (плевральныйвыпот) Снижение веса ( при прогрессировании СН) Тахикардия Вздутие Нерегулярный пульс Потеря аппетита Тахипноэ ( >16 вдохов в мин) Спутанность сознания ( особенно для пожилых) Гепатомегалия Депрессия Асцит Сердцебиение Мышечная атрофия ( кахексия) Обмороки

Рекомендации для диагностического поиска у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность на амбулаторном этапе обследования Рекомендации Класс Уровень Исследования, рекомендованные для всех пациентов Трансторакальная Эхо. КГ рекомендована для оценки сердечной структуры и функции, в том числе диастолической функции, и измерения фракции выброса левого желудочка, для диагностики СН, а также для помощи в планировании и мониторинге лечения, и для получения прогностической информации. ЭКГ, зарегистрированная в 12 отведениях, рекомендуется для оценки сердечного ритма, ЧСС, морфологии и продолжительности комплекса QRS, а также диагностики ряда других нарушений. Эта информация также помогает в планировании лечения и имеет прогностическое значение. Нормальная ЭКГ делает маловероятным наличие систолической СН. Биохимический анализ крови (в том числе натрия, кальция, мочевины/остаточного азота мочевины, креатинина/скорости клубочковой фильтрации, печеночных ферментов и билирубина, ферритина / ОЖСС) и функции щитовидной железы рекомендуется для: (1) оценки пригодности пациента для диуретиков, антагонистов ренинангиотензин- альдостероновой системы, и антикоагулянтной терапии (и мониторинга лечения) (2) диагностики обратимых/поддающихся терапии причин СН (например, гипокальциемия, дисфункция щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицит железа) (3) получения прогностической информации. I I I C С C

Рекомендации для диагностического поиска у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность на амбулаторном этапе обследования (продолжение) Рекомендации Клас с Урове нь I C Исследования, рекомендованные для всех пациентов Общий анализ крови рекомендуется для: (1) диагностики анемии, которая может стать альтернативной причиной симптомов и признаков у пациента и может привести к ухудшению СН, (2) получения прогностической информации. Измерение натрийуретического пептида (BNP, NT-pro. BNP, or MR-pro. ANP) следует проводить с целью: (1) исключить другие причины одышки (если уровень ниже диагностического критерия, СН маловероятна), (2) получения прогностической информации. Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять для выявления/исключения некоторых видов заболеваний легких, например, рака (не исключает астму/ХОБЛ); кроме того можно определить застой /отек легких, что является более полезным у больных с подозрением на ОСН. IIА IIA С C

Рекомендации для диагностического поиска у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность на амбулаторном этапе обследования (продолжение) Рекомендации Класс Уровень Исследования, рекомендованные определенным пациентам МРТ рекомендуется для оценки структуры сердца и его функций, измерения фракции выброса левого желудочка, а также для характеристики миокарда, особенно у пациентов с нечетким эхокардиографическим изображением или, если данные ЭХО-КГ не являются окончательными или полноценными (но с учетом предупреждений / противопоказаний к МРТ). I C Коронароангиография рекомендуется пациентам со стенокардией, которые считаются подходящими для коронарной реваскуляризации с целью оценки коронарной анатомии. I C Исследования, отображающие перфузию/ишемию миокарда (эхокардиография, МРТ, ОФЭКТ и ПЭТ), следует проводить у пациентов с предположительной ишемической болезнью сердца, считающимися подходящими для коронарной реваскуляризации, чтобы определить обратимость ишемии и жизнеспособность миокарда. IIA C Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендуется у пациентов, которые обследуются для трансплантации сердца или механической поддержки кровообращения, чтобы оценить функцию правых и левых отделов сердца и легочное сосудистое сопротивление. I C IIA C Нагрузочные пробы должны быть рассмотрены: (1) для определения обратимой ишемии миокарда, (2) в рамках обследования пациентов для трансплантации сердца и механической поддержки кровообращения, (3) при определении показаний к занятиям спортом (4) для получения прогностической информации.

Лабораторные нарушения при сердечной недостаточности Нарушение Причина Последовательность действий Нарушение функции почек (креатинин > 150 ммоль/л, CКФ < 60 мл/мин/1, 73 м 2) - Заболевания почек - Гидронефроз - и. АПФ/АРА, антагонисты альдостерона - Дегидратация - Прием НПВС и других нефротоксичных препаратов - Вычисление СКФ - Решить вопрос о снижении дозы и. АПФ/АРА или антагонистов альдостерона или полная отмена препаратов - Контроль уровня калия и натрийуретического полипептида - Решить вопрос о снижении дозы диуретиков (однако при почечном застое, наоборот, увеличить дозу) - Пересмотреть медикаментозную терапию Анемия ХСН, гемодилюция, железодефицитные состояния, почечная недостаточность, хронические заболевания, онкология Диагностика и лечения основного заболевания Гипонатриемия (< 135 ммоль/л) ХСН, гемодилюция, секреция вазопрессина, неадекватный прием диуретиков (особенно тиазидных) и других препаратов Ограничить прием жидкости , подбор адекватной диуретической терапии Ультрафильтрация, антагонисты вазопрессина Гипернатриемия (> 135 ммоль/л) Избыточное выведение жидкости из организма, неадекватный водный режим Восполнить водный баланс, Продолжить диагностический поиск Гипокалиемия (<3, 5 ммоль/л) Прием диуретиков Вторичный гиперальдестеронизм Оценить риск возникновения нарушений ритма сердца. Назначить и. АПФ/АРА, антагонисты альдостерона.

Лабораторные нарушения при сердечной недостаточности (продолжение) Нарушение Причина Последовательность действий Гиперкалиемия (>5, 5 ммоль/л) Почечная недостаточность. Прием калийсберегающих препаратов, блокаторов РААС, калийсодержащих препаратов Прекратить прием калийсберегающих диуретиков/препаратов калия Снизить доз (или отменить) и. АПФ/АРА, антагонистов альдострона Оценить функцию почек, р. Н мочи Оценить риск брадикардии и жизнеугрожающих аритмий Гипергликемия (> 6, 5 ммоль/л) Сахарный диабет Инсулинорезистентность Увеличить ОЦК Контроль уровня гликемии Гиперурикемия (>500 ммоль/л) Терапия диуретиками Онкопроцесс Подагра Назначить аллопуринол Снизить дозу диуретиков Гиперальбуминемия (>45 г/л) Дегидратация Миелома Провести регидратацию Диагностика и лечение основного заболевания Гипоальбуминемия (<30 г/л) Ослабленное питание, почечная недостаточность Диагностика и лечение основного заболевания Повышение уровня трансаминаз Печеночная недостаточность Лекарственный гепатит Диагностика и лечение основного заболевания Пересмотреть лекарственную терапию Повышение уровня тропонинов Некроз миокарда Длительная ишемия миокарда, тяжелая СН, миокардит, Контроль уровня тропонинов в динамике Оценить перфузию миокарда неинвазивными методами

Лабораторные нарушения при сердечной недостаточности (продолжение) Нарушение Причина Последовательность действий Повышение уровня КФК Наследственные и приобретенные миопатии (в т. ч. миозит) Провести генетическое исследование Оценить прием статинов Повышение/снижени е уровня тиреоидный гормонов Гипер/гипотиреоз Прием амиодарона Диагностика и лечение патологии щитовидной железы Решить вопрос о необходимости продолжение приема амиодароном Оценка общего анализа мочи Протеинурия, глюкозурия, бактериурия Диагностика и лечение основного заболевания Исключить сахарный диабет МНО > 3, 5 Передозировка антикоагулянтов Заболевания печени Лекарственное взаимодействие Снизить дозу антикоагулянтов Лечение патологии печени Пересмотреть лекарственную терапию С-реактивный белок > 10 мг/л, нейтрофильный лейкоцитоз Инфекционный процесс Диагностика и лечение Воспалительный процесс основного заболевания

Профилактика ХСН Лечение АГ ИБС Клапанных пороков Сахарного диабета Коррекция других факторов риска (курение, избыточный вес)

Пути достижения поставленных целей при лечении декомпенсации: A)диета, B)режим физической активности, C)психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН, D)медикаментозная терапия, E)электрофизиологические методы терапии, F)хирургические, механические методы лечения.

Немедикаментозное лечение ХСН ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: A)IФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г Na. Cl); B)IIФК – плюс не досаливать пищу (до 1, 5 г Na. Cl); C)IIIФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1, 0 г Na. Cl). D)Необходимо помнить, что диета со значимым ограничением натрия (1, 8 г/день – 4, 5 г соли), особенно на фоне агрессивной диуретической терапии, может даже достоверно увеличивать риск общей смерти и повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН

Диуретики для облегчения симптомов застоя 1 Добавить Бета-блокатор2 Все еще II-IV ФК по NYHA? Добавить антагонист альдостерона 2, 4 Да Все еще II-IV ФК по NYHA? Да Нет ФВ≤ 35%? Да Нет Синусовый ритм и ЧСС ≥ 70/мин? Да Нет Добавить Ивабрадин 5 Все еще II-IV ФК по NYHA и ФВ≤ 35%? Да Нет QRS ≥ 120 мс? Нет Да Рассмотреть вопрос о CRT/CRT-D 6 Да Рассмотреть вопрос о ИКД 7 Все еще II-IV ФК по NYHA? Нет3 Рассмотреть вопрос о Дигоксине 8 и/или Гидралазин + Изосорбида динитрат 9 Если терминальная стадия, рассмотреть вопрос о ЛЖО или ТС. 1 Диуретики Нет3 Продолжить наблюдение могут использоваться при необходимости облегчить симптомы, но не уменьшают число госпитализаций и смертей. Должен быть увеличен до необходимых согласно рекомендациям доз или до макс. переносимых доз, если они меньше рекомендуемых. 3 Бессимптомные пациенты с ФВ <35% и перенесших ИМ в анамнезе должны быть рассмотрены на вопрос о постановке ИКД. 4 При непереносимости антагонистов альдостерона, БРА могут быть добавлены к и. АПФ, как альтернатива. 5 Европейское Агентство по Лекарствам одобрило применение Ивабрадина у больных с ЧСС >70/мин. Также м. б. использован, когда бета-блокаторы противопоказаны. 6 Показания рассчитываются по ЧСС, ФК ХСН, длительности и морфологии QRS и ФВ ЛЖ. 7 Не показано при IV ФК. 8 Дигоксин может быть использован раньше с целью контроля ЧЖС при ФП – обычно совместно с бета-блокаторами. 9 Комбинация Гидралазин и Изосорбида Динитрат может быть использована ранее у больных при непереносимости и. АПФ 2 Т ак т и к а л е ч е н и я п р и с и м п т о м н о й Х С Н (I I - I V Ф К п о N Y H A ). + и. АПФ (или БРА при непереносимости)2

Фармакологическое лечение пациентов с симптомной (II- IV функциональный класс по NYHA) систолической сердечной недостаточностью. Рекомендации Класс Уровень Ингибиторы АПФ рекомендуются в дополнение к бета-блокаторам для всех пациентов с ФВ ≤ 40% с целью снижения уровня госпитализации по поводу СН и риска внезапной сердечной смерти. I А Бета-блокаторы рекомендуются в дополнение к и. АПФ (или БРА, если имеет место непереносимость ингибиторов АПФ), для всех пациентов с ФВ ≤ 40%, чтобы уменьшить риск госпитализации по поводу СН и риск внезапной сердечной смерти. I А Антагонисты минералокортикоидных (альдостероновых) рецепторов рекомендуются для всех пациентов с сохраняющейся симптомами (II-IV ФК по NYHA) и ФВ ≤ 35%, несмотря на лечение и. АПФ (или БРА, если есть непереносимость), а также бета-блокаторами, чтобы уменьшить риск госпитализации по поводу СН и риск внезапной сердечной смерти. I А

и. АПФ в лечении ХСН • показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса); • улучшают клиническую симптоматику качество жизни , замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных. ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации • эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации; • раннее начало лечения • назначают при ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (уровень рекомендаций ПА, степень доказанности В); • и. АПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

Ингибиторы АПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных Профилактика ХСН Клинически выраженная II ФК. III-IV ФК. Тяжелая ХСН SOLVD prev Эналаприл Начальная ХСН I ФК. SOLVD treat , VHe. FT II , RESOLVD CONSENSUS Munich MHF Captopril-Digoxin , ELITE-II , САДКО ХСН Каптоприл SAVE, VALIANT , OPTIMAAL Фозиноприл FAMIS FEST, SHF, Fosinopril -Enalapril , ФАСОН Периндоприл PROGRESS, EUROPA PEP-CHF Лизиноприл GISSI-3 ATLAS [185] Лизиноприл. Каптоприл

Профилактика ХСН у больных, перенесших острый ИМ: каптоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл зофеноприл периндоприл (класс рекомендаций I, степень доказанности А). SAVE, AIRE, TRACE, SMILE и FAMIS (снижение риска обострения ХСН и смертности у пациентов с ОКС).

ПРОФИЛАКТИКА ХСН У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ • Периндоприл, • Рамиприл, • Трандолаприл (класс рекомендаций I, степень доказанности А).

применение и. АПФ при ХСН • Начало лечения с маленьких доз • Титрование не чаще одного раза в 2 -3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю до оптимальных (средних терапевтических) доз. • При исходно низком САД (85 -100 мм. рт. ст. ) эффективность и. АПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех и. АПФ).

Риск гипотонии возрастает: • у наиболее тяжелых больных ХСН IV ФК, • при сочетании и. АПФ с ПВД (нитраты, БМКК), • при назначении после обильного диуреза, • у больных с высокоренинной формой ХСН.

Дозировки и. АПФ для лечения ХСН Препарат Стартовая доза (при гипотонии) Терапевтичес Максимальна кая доза Эналаприл 2, 5 x 2 1, 25 х2 10 х2 20 х2 Каптоприл 6, 25 x 3(2) 3, 125 x 3(2) 50 x 3(2) Фозиноприл 5 x 1(2) 2, 5 х 1(2) 10 -20 x 1(2) 20 х 1(2) Периндоприл 2 х1 1 х1 4 х1 8 х1 Лизиноприл 2, 5 х1 1, 25 х1 10 х1 20 х1 Рамиприл 2, 5 х2 1, 25 х2 5 х2 Трандолаприл 1 – 1 р/д 0, 5 – 1 р/д 2 х1 р/д 4 х1 Зофеноприл 7, 5 Х 1(2) 3, 75 х1(2) 15 Х 1(2) 30 х1 (2)

• При СКФ менее 60 мл/мин дозу и. АПФ следует уменьшить наполовину, • при СКФ <30 мл/мин на ¾. • В этих случаях показано применение и. АПФ, имеющих два пути выведения из организма (почки/печень): фозиноприла (50/50) и спираприла (50/50), рамиприла (70/30) и трандолаприла (30/70)

Коммерческие названия и. АПФ Международное название Оригинальный препарат, фирмы разработчика Генерики Каптоприл капотен тензиомин, ангиоприл, апо-капто, рилкаптон, ген-каптоприл, каптоприл-мик Эналаприл ренитек энап, инворил, эднит, берлиприл, кальпирен, миниприл, миоприл, эналаприл-акри, вероэналаприл, эналаприл- ICN , энам, энвас Лизиноприл В России не зарегистрирован синоприл, диротон, лизорил, даприл Рамиприл тритаце пирамил , хартил Трандолаприл гоптен Фозиноприл моноприл фозикард Периндоприл престариум коверекс , перинева

Действующее вещество Торговые названия Гидрохлоротиазид* + Лизиноприл* Лизоретик Ирузид® Ко-Диротон Лизиноприл Н Лизинотон Н Амлодипин* + Лизиноприл Экватор Гидрохлоротиазид* + Каптоприл Капозид® Гидрохлоротиазид* + Рамиприл Амприлан® НД Амприлан® НЛ Рамазид Н Хартил®-Д Гидрохлоротиазид* + Фозиноприл* Фозид® 20 Фозикард Н Гидрохлоротиазид* + Эналаприл Ко-ренитек® Эналаприл-Акри® НЛ

Показания • АГ 2 -3 степени • Пожилые гипертоники • Пациенты с хронической сердечной недостаточностью Режим дозирования • По 1 таблетке Лизоретик 10 мг + 12, 5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу можно увеличить до Лизоретик 20 мг + 12, 5 мг.

Антагонисты рецепторов к. II АТ

Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН Препарат Стартовая доза (при гипотонии) Терапевтическ ая доза Максимальная доза Кандесартан 4 x 1 2 х2 16 х1 32 х1 Валсартан 40 х2 20 х2 80 х2 160 х2 Лозартан 50 х1 25 х1 100 х1 150 х1

• применение комбинации и. АПФ с АРА в качестве стартового лечения не может быть рекомендовано ни одной категории кардиологических больных • (класс рекомендаций III, степень доказанности А)

Действующее вещество Торговые названия Амлодипин* + Валсартан Эксфорж Амлодипин* + Валсартан* + Гидрохлоротиазид Ко-Эксфорж Валсартан* + Гидрохлоротиазид Валз Н Вальсакор® Н 160 Вальсакор® Н 80 Вальсакор® НД 160 Ко-Диован Гидрохлоротиазид* + Ирбесартан* Коапровель Гидрохлоротиазид* + Кандесартан* Атаканд Плюс Гидрохлоротиазид* + Лозартан* Вазотенз Н Гизаар форте Кардомин плюс-Сановель Лозап плюс Лозартан-Н Рихтер Лориста® НД Гидрохлоротиазид* + Олмесартана медоксомил* Кардосал Плюс Гидрохлоротиазид* + Телмисартан Микардис®Плюс Гидрохлоротиазид* + Эпросартан Теветен® Плюс

Возможно добавление АРА в качестве дополнительного блокатора РААС больным ХСН, находившимся на длительном лечении и. АПФ CHARM - additive (с кандесартаном) Val-He. FT (с валсартаном) дополнительное снижение комбинированной конечной точки (смерть + госпитализации из-за прогрессировать ХСН) на 13 -15%, в основном за счет снижения обострений ХСН. применение валсартана сопровождается клиническим улучшением и значительной блокадой процессов ремоделирования сердца

Единственный антигипертензивный препарат с урикозурическим действием Рассмотрим принцип урикозурического действия Презартана Проксимальный отдел почечных канальцев

Показания к применению • Артериальная гипертензия; • Хроническая ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся симптомами сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии). Дозы • Стартовая доза – 50 мг (1 таблетка в сутки). • При необходимости суточная доза может быть увеличена до 100 мг (2 таблетки в сутки).

Блокаторы β-адренергических рецепторо

B- блокаторы способны: • уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; • уменьшать число гибернирующих (находящихся в "спячке") кардиомиоцитов; • при длительном применении улучшать показатели гемодинамики; • повышать плотность и аффинность β-адренорецепторов, которая резко снижена у больных ХСН; • уменьшать гипертрофию миокарда; • снижать ЧСС, что является "зеркалом" успешного применения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение β-АБ больных ХСН; • уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; • уменьшать частоту желудочковых аритмий; • оказывать антифибрилляторное действие, - снижает риск внезапной смерти.

Отрицательный инотропный эффект? • в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать; • но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардио-миоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. • карведилол при длительном применении позволяет добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды)

Какие препараты можем назначать? • β 1 -селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, • некардиоселективный β-1 - и β-2 --блокатор с дополнительными свойствами α-1 -блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендаций I, степень доказанности А). • лечении пожилых больных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол

β-АБ в лечении ХСН • По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных β-АБ даже превосходят и. АПФ. • β-АБ должны применяться у всех больных ХСН и ФВ (<40%), не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). • β-АБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к и. АПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. • В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание и. АПФ и β-АБ затруднено) можно начать терапию с бисопролола с последующим присоединением и. АПФ (степень доказанности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при исходно низкой ФВ <28% (степень доказанности В).

β-АБ в лечении ХСН • Пациенты должны находиться на терапии и. АПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор - кандесартан). • относительно стабильное состояние без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков. • Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок. • Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады βадренорецепторов.

Дозы β-АБ для лечения больных ХСН Препарат Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Бисопролол 1, 25 х1 10 х1 Метопролола сукцинат 12, 5 х1 100 х1 200 х1 Карведилол 3, 125 х2 10 х1 Небиволол ( у больных 1, 25 х1 старше 70 лет) Титрование дозы не чаще 1 раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая.

начало: возникли побочные эффекты… • контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС; • при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и и. АПФ; при неэффективности этой меры - временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы; • при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД); • при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости; • по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

Противопоказания к назначению βблокаторов при СН: • Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов • Симптомная брадикардия (<50 уд/мин) • Симптомная гипотония (<85 ммрт. ст. ) • Атрио-вентрикулярная блокада II и более степени • Тяжелый облитерирующий эндартериит.

Непереносимость β- АБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин). В исследовании BEAUTIFUL было доказано, что пациенты с ИБС и ЧСС более 70 уд/мин имеют достоверно более высокий риск смерти (на 34%), ОИМ и обострения ХСН (на 53%), несмотря на проводимую терапию, включавшую почти у 90% пациентов β-АБ.

Рекомендации по контролю ЧСС у пациентов с симптомной СН (ФК II-IV NYHA), систолической дисфункцией ЛЖ, персистирующей / постоянной формой фибрилляции предсердий и без признаков острой декомпенсации Рекомендации Класс Уровень Бета-блокаторы рекомендуются как препараты выбора для контроля ЧСС в связи с докказанным положительным эффектом такого лечения (снижение риска госпитализации по поводу ухудшения СН и снижение риска внезапной сердечной смерти). I А I В (II) Амиодарон может рассматриваться у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или дигоксина. IIb C (III) Аблация АV-узла и ЭКС (возможно, ЭФИ) может рассматриваться у пациентов с непереносимостью любых бета-блокаторов, дигоксина или амиодарона. IIb C I В (I) Амиодарон может рассматриваться как дополнение к любому бета-блокатору или дигоксину (но не к обоим) для контроля над ЧСС у пациентов с неадекватным ответом и непереносимостью сочетания бета-блокаторов и дигоксина. IIb C (II) Аблация АV-узла и стимуляция (возможно, CRT) может рассматриваться у пациентов с неадекватным ответом на два из трех препаратов - бета-блокатора, дигоксина и амиодарона. IIb C Не более двух из трех препаратов: бета-блокатор, дигоксин и амиодарон (или любой другой препарат –блокатор а-в проведения) следует рассматривать в связи с риском тяжелой брадикардии, АВ-блокады третьей степени и асистолии. IIа C Шаг 1. Бета-блокаторы Альтернативное лечение шагу 1. (I) Дигоксин рекомендуется пациентам с непереносимостью бета-блокаторов Шаг 2. Дигоксин рекомендуется как препарат второй линии , в дополнение к бета-блокаторам, чтобы контролировать ЧСС у пациентов с неадекватным ответом на бета-блокаторы. Альтернативное лечение шагу 2.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Декомпенсация ХСН • спиронолактон используется в высоких дозах (100 -300 мг или 4 -12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1 -3 недель до достижения компенсации. • Эплеренон (инспра ) начальная доза 25 мг/сут с увеличением до 50 (100) мг/сут Критерии эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: • увеличение диуреза в пределах 20 -25%; это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках; • уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического "печеночного" запаха изо рта; • стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III—IV ФК рекомендуется использование малых (25 -50 мг) доз спиронолактона и эплеренона

у пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся развитием ХСН II ФК, применение нового антагониста альдостерона эплеренона позволяет снижать риск смерти, в том числе и внезапной (степень доказанности В)

Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Отеки – это накопление жидкости во внеклеточном пространстве 1. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточного пространства в сосудистое русло. активные мочегонные средства (диуретики): которые за счет снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления облегчают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. На этом этапе эффективно применение гемодинамически активных препаратов (положительные инотропные средства) и особенно - нейрогормональных модуляторов (и. АПФ, АРА). повышение онкотического (введение препаратов плазмы или альбумина) и осмотического давления (применение антагонистов альдостерона в высоких, "диуретических" дозах, усиливающих ионообмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии разведения).

Отеки – это накопление жидкости во внеклеточном пространстве 2. Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. На этом этапе эффективно применение препаратов, усиливающих почечную фильтрацию. При мерцательной аритмии целесообразно использовать невысокие дозы дигоксина. При гипотонии и синусовом ритме используются положительные инотропные средства, из которых выделяется допамин. За счет влияния на допаминергические рецепторы этот препарат увеличивает долю почечного кровотока. При уровне САД выше 100 ммрт. ст. эффективно применение эуфиллина.

Отеки – это накопление жидкости во внеклеточном пространстве 3. При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма (диуретики). Только при выполнении трех перечисленных условий удастся достичь положительного диуреза и начнется процесс дегидратации.

Основные положения дегидратационной терапии • применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН. Диуретики (кроме торасемида) не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. • Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК) • Лечение начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать малым дозам торасемида (2, 5 -5 мг) или тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков.

Основные положения дегидратационной терапии • Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis. • Основную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики. • Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30 -50%, эффективны при уровне фильтрации до 3050 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН Препараты Стартовая доза, мг Макс. доза, мг/сут Длительность действия Гипотиазид II-III ФК (СКФ > 30 мл/мин) 25 мг х 1 -2 200 6 -12 час 1, 5 х1 4, 5 36 час 12, 5 х1 100 24 -72 20 х1 -2 600 6 -8 0, 5 х1 -2 10 4 -6 Этакриновая кта 25 х1 -2 200 6 -8 Торасемид Тиазидные Показания 10 х1 200 12 -16 Индапамид СР Хлорталидон Петлевые Фуросемид Буметанид II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин) Торасемид* Ингибиторы карбоангидра зы I-II ФК 2, 5 х1 5 12 -16 Ацетазоламид Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам 250 х 1 - 3 -4 дня с перерывами 10 -14 дней* 750 12

Алгоритм назначения диуретиков • IФК – не лечить мочегонными (0 препаратов) • IIФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2, 5– 5 мг) (1 препарат) • IIФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100– 150 мг (2 препарата)

Алгоритм назначения диуретиков • IIIФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуре-тики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточ-ных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (25– 50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0, 25 мг × 3 раза/сут в течение 3– 4 дней один раз в 2 недели (3 препарата) • IIIФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные + спиронолактон в дозах 100– 300 мг/сут + ацетазоламид(4 препарата) • IVФК – петлевые диуретики (торасемид однократ-но или фуросемид дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ацетазоламид + при необходимости механическое удаление жидкости (5 препаратов/воздействий).

Дозы диуретиков, обычно используемые для лечения сердечной недостаточности (с сохраненной ФВ и без; при ОСН и ХСН). Диуретик Начальная доза (мг) Обычная ежедневная доза (мг) Петлевые Фуросемид 20 -40 40 -240 Буметанид 0, 5 -1, 0 1 -5 Торасемид 5 -10 10 -20 Тиазидные Бендрофлуметиазид 2, 5 -10 Гидрохлортиазид 25 12, 5 -100 Метолазон 2, 5 -10 Индапамид 2, 5 -5 Калий-сберегающие диуретики + и. АПФ/БРА -и. АПФ/БРА Спиронолактон/ Эплеренон 12, 5 -25 50 50 100 -200 Амилорид 2, 5 5 5 -10 10 -20 Триамтерен 25 50 100 200

Алгоритм назначения мочегонных препаратов при ХСН Наличие симптомов и признаков застойной ХСН (1) Умеренная клиническая картина (II ФК) СКФ> 60 мл/мин Возможно продолжение приема тиазидного диуретика (3), если он был назначен ранее СКФ<60 мл/мин Отмена тиазидного Диуретика Выраженная клиническая картина ХСН (III – IV ФК) Прогрессирующие симптомы ХСН. Увеличение веса пациента более чем на 2 кг за 1 -3 дня Назначение петлевого диуретика в стартовых дозах Нет эффекта Добавить ГХТЗ по 25 -50 мг 2 раза в сутки, если не назначался ранее и СКФ > 60 мл/мин Нет эффекта Увеличь дозу петлевых диуретиков (2) Нет эффекта Ацетазоламид 500 мг 2 раза в сутки на 3 -4 дня 1 раз в 2 -3 недели Нет эффекта Увеличение доз АМКР до максимальных (спиронолактон 400 мг/сут или эплеренон 200 мг/сут в 2 приема в утренние и обеденные часы) (4) Рефрактерность к комбинированной мочегонной терапии Обсудить вопрос о переходе на в/в (капельное/болюсное) введение диуретиков Рассмотреть вопрос об ультрафильтрации или гемодиализе

Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация. Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением и. АПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Требуется периодическая (раз в 3 -4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с и. АПФ. Предпочтительно применение торасемида.

экстренная дегидратация при рефрактерном отечном синдроме • Применение диуретиков (торасемид) только на фоне и. АПФ и спиронолактона. • Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. • Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм рт. ст. - эуфиллин (10 мл 2, 4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД - допамин (2 -5 мкг/мин).

экстренная дегидратация при рефрактерном отечном синдроме • Применение диуретиков с альбумином или плазмой. • При выраженной гипотонии - комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии). • Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше. • Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям. • Изолированная ультрафильтрация

Сердечные гликозиды

Механизм действия • положительный инотропный, • отрицательный хронотропный • нейромодуляторный.

Лечение дигоксином • Малые дозы: до 0, 25 мг/сут • для больных с массой тела более 85 кг до 0, 375 мг/сут, • при массе тела менее 65 кг - до 0, 125 мг/сут • У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0, 0625 -0, 125 мг • При почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина: при КК 50 -80 мл/мин средняя поддерживающая доза составляет 1/2 от средней поддерживающей дозы для лиц с нормальной функцией почек; при КК менее 10 мл/мин - 1/4 от средней дозы.

Предикторы успеха лечения гликозидами Фибрилляция предсердий; синусовый ритм в сочетании с: низкой ФВ (< 25%), большими размерами сердца (кардиоторакальный индекс > 55%), неишемической этиологией СН.

Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор®)

механизмы антиаритмического действия омега 3 ПНЖК: • Блокада натрий-кальциевого насоса в КМЦ • Блокада позднего натриевого тока • Блокада кальциевых каналов L-типа • Антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе) • Способность уменьшать образование "пенных клеток" и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки • Снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений • Улучшение синтеза энергии в митохондриях • Снижение ЧСС (~2 уд/мин) и потребления O 2

Дополнительные средства в лечении ХСН

Статины

• Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца. • Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии. • У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта. • Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН. • Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена присоединении симптомов ХСН.

• у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. • При уровне общего ХС менее 3, 2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться

Антикоагулянты

• Пациенты с ХСН, находящиеся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином, дальтепарином) по 40 мг/сут в течение 2 -3 недель

Оральные непрямые антикоагулянты • обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Факторы риска • пожилой возраст • наличие тромбоэмболии в анамнезе • сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения • наличие внутрисердечных тромбов • резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6, 5 см) • наличие в анамнезе операций на сердце

CHADS-2 • тромбоэмболии (инсульт) в анамнезе = 2 балла риска • возраст >65 лет = 1 балл риска • АГ (требующая контроля АД) = 1 балл риска • Сахарный диабет = 1 балл риска • ХСН (требующая коррекции) = 1 балл риска для больных с мерцательной аритмией и риском по CHADS-2 больше 1 балла (больные ХСН) предпочтительным (а при 2 баллах риска и выше - обязательным) является применение оральных антикоагулянтов.

Вспомогательные средства в лечении ХСН

Периферические вазодилататоры • Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны. • В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.

Блокаторы медленных кальциевых каналов • верапамил и дилтиазем, могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. • Использование АК обязательно в комплексе с и. АПФ, β-АБ, диуретиками, антагонистами альдостерона

длительнодействующие дигидропиридины Амлодипин и фелодипин доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН. показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются: • упорная стенокардия • сопутствующая стойкая гипертония • высокая легочная гипертония • выраженная клапанная регургитация.

Комбинированные препараты с антагонистами кальция Действующее вещество Торговые названия Амлодипин + Атенолол Теночек Амлодипин + Аторвастатин Кадуэт Амлодипин + Валсартан Эксфорж Амлодипин + Валсартан + Гидрохлоротиазид Ко-Эксфорж Амлодипин + Лизиноприл Экватор Амлодипин+ Периндоприл Престанс Верапамил + Трандолаприл Тарка

Антиаритмические средства • Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказанности А). • средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, • При неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол) • Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Антиагреганты (аспирин) • Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А) • Комбинация даже малых доз аспирина с и. АПФ у больных ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты и. АПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказанности С). • Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказанности В).

Негликозидные инотропные средства • не рекомендованы для лечения ХСН • При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0, 1 -0, 21 мкг/кг/мин). • Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2, 5 -10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы) • Триметазидин • Убихинон • назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации.

Средства, не рекомендованные к применению при ХСН • НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина > 325 мг). • Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения и. АПФ, диуретиками и β-АБ. • Тиазолидинедионы (глитазон) • Трициклические антидепрессанты. • Антиаритмики I класса. • верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины. • Добавление антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) к комбинации и. АПФ + антагонисты рецепторов альдостерона нерационально ввиду повышения риска почечной дисфункции и гиперкалиемии.

Рекомендации по имплантации кардиовертеровдефибрилляторов (АИКД) у пациентов с сердечной недостаточностью Рекомендации Вторичная профилактика Имплантация АИКД с целью снижения риска внезапной смерти показана пациентам с желудочковыми нарушениями ритма, сопровождающимися нестабильной гемодинамикой, у которых ожидаемая выживаемость > 1 года с удовлетворительным качеством жизни Первичная профилактика Имплантация АИКД с целью снижения риска внезапной смерти показана пациентам с симптомами СН (II-III класс по NYHA) и ФВ < 35%, несмотря на проводимую более 3 месяцев адекватную фармакологическую терапию, у которых ожидаемая выживаемость > 1 года с удовлетворительным качеством жизни Класс Уровень I А I B а) ишемической этиологии и > 40 дней после инфаркта миокарда б) неишемической этиологии

Рекомендации по имплантации ресинхронизаторов (СRT) у пациентов с синусовым ритмом, III-IV ФК по NYHA, сниженной фракцией выброса, устойчивым к полноценной фармакотерапии Рекомендации Класс Уровень QRS имеет морфологию полной блокады левой ножки пучка Гиса Имплантация CRT-P/CRT-D рекомендована пациентам с синусовым ритмом, продолжительностью комплекса QRS ≥ 120 мс, морфологией комплекса QRS в виду полной блокады левой ножки пучка Гиса и ФВ ≤ 35%, у которых ожидаемая выживаемость > 1 года с удовлетворительным качеством жизни с целью снижения частоты госпитализация по поводу СН и преждевременной смерти I А QRS не имеет морфологию полной блокады левой ножки пуча Гиса Имплантация CRT-P/CRT-D показана пациентам с синусовым ритмом, продолжительностью комплекса QRS ≥ 150 мс, независимо от морфологии комплекса QRS и ФВ ≤ 35%, у которых ожидаемая выживаемость > 1 года с удовлетворительным качеством жизни с целью снижения частоты госпитализация по поводу СН и преждевременной смерти IIа А

Рекомендации по имплантации ресинхронизаторов (СRT) у пациентов с синусовым ритмом, II ФК по NYHA, сниженной фракцией выброса, устойчивым к полноценной фармакотерапии Рекомендации Класс Уровень QRS имеет морфологию полной блокады левой ножки пучка Гиса Имплантация CRT, предпочтительнее CRT-D рекомендована пациентам с синусовым ритмом, продолжительностью комплекса QRS ≥ 130 мс, морфологией комплекса QRS в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса и ФВ ≤ 30%, у которых ожидаемая выживаемость > 1 года с удовлетворительным качеством жизни с целью снижения частоты госпитализация по поводу СН и преждевременной смерти I А QRS не имеет морфологию полной блокады левой ножки пуча Гиса Имплантация CRT-P/CRT-D показана пациентам с синусовым ритмом, продолжительностью комплекса QRS ≥ 150 мс, независимо от морфологии комплекса QRS и ФВ ≤ 30%, у которых ожидаемая выживаемость > 1 года с удовлетворительным качеством жизни с целью снижения частоты госпитализация по поводу СН и преждевременной смерти IIа А

Дозы препаратов, доказавших способность модифицировать течение заболевания в рандомизированных исследованиях по ХСН (или после ИМ) Стартовая доза (мг) Целевая доза (мг) Ингибиторы АПФ Каптоприл 6. 25 - 3 р/д 50 – 3 р/д Эналаприл 2. 5 - 2 р/д 10 -20 - 2 р/д Лизиноприл 2. 5 -5. 0 – 1 р/д 20 -35 – 1 р/д Рамиприл 2. 5 - 1 р/д 5 – 2 р/д Трандолаприл 0. 5 – 1 р/д 4 – 1 р/д Бета-блокаторы Бисопролол 1. 25 -1 р/д 10 -1 р/д Карведилол 3. 125 - 2 р/д 25 -50 – 2 р/д Метопролол сукцинат(CR/XL) 12. 5/25 -1 р/д 200 – 1 р/д Небиволол 1. 25 – 1 р/д 10 – 1 р/д БРА Кандесартан 4 или 8 – 1 р/д 32 – 1 р/д Валсартан 40 – 2 р/д 160 – 2 р/д Лозартан 50 – 1 р/д 150 – 1 р/д Антагонисты рецепторов минералокортикоидов Эплеренон 25 – 1 р/д 50 – 1 р/д Спиронолактон 25 - 1 р/д 25 -50 – 1 р/д

Препараты с менее определенными преимуществами в лечении симптоматической (NYHA II-IV) систолической СН (продолжение) Рекомендации Класс Уровень Может быть обсужден как альтернатива и. АПФ или БРА, если ни один из них непереносим, для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН или риска внезапной смерти у пациентов с ФВ < 45% и дилатированным ЛЖ (или ФВ <35%). Пациенты также должны получать бета-блокаторы и МРА. IIb В Может быть обсужден для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН или риска внезапной смерти у пациентов с ФВ < 45% и дилатированным ЛЖ (или ФВ <35%) и с сохраняющимися симптомами (NYHA II-IV), несмотря на лечение бетаблокатором, и. АПФ (или БРА) и МРА (или БРА). IIb В Изонитрит натрия Омега-3 -ПЖК Могут быть обсуждены для снижения риска смерти и риска госпитализаций по поводу ССЗ у пациентов, получающих бета-блокатором, и. АПФ (или БРА) и МРА (или БРА).

Благодарю за внимание!