МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА СОВРЕМЕННОЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: Достижения отечественных ученых: n разработана стратегия патогенетически обоснованного медикаментозного лечения при пародонтите; n обосновано применение большого арсенала новых групп фармакологических средств для лечения пародонтита (антиоксиданты, ферменты, иммуностимуляторы, антирезорбенты, иммунодепрессанты); n разработаны новые фармакологические комбинации для медикаментозного лечения пародонтита (антибиотики с ферментами, антисептики с антипротозойными, антибиотики с кортикостероидами); n оптимизировано местное введение фармакологических препаратов (фоно-, магнитофорез, вакуум-воздействие); n накоплен огромный многолетний опыт широкого клинического использования фармакологических препаратов.

Проблемы современного медикаментозного лечения: n при огромном арсенале групп медикаментозных препаратов, рекомендованных для лечения пародонтита, врач оказывается в растерянности – что же выбрать, чему отдать предпочтение?

СРЕДСТВА МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n препараты, препятствующие образованию (хлоргексидина биглюконат, сангвиритрин) зубного налета n средства, обладающие способностью стабилизировать мембраны лизосом и тем самым препятствующие образованию медиаторов воспаления (производные мефенаминовой, салициловой кислот); n средства, ингибирующие действие гидролитических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин, амбен, кислота аминокапроновая); n средства, подавляющие действие медиаторов воспаления в связи с наличием функционального антагонизма: антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин и др. ), антагонисты серотонина (кислота мефенаминовая, бутадион), ацетилхолина (димедрол, электролиты кальция и магния), брадикинина (производные салициловой, мефенаминовой кислот, амидопирин);

СРЕДСТВА МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов: катехоламинов и стероидных гормонов (производные салициловой кислоты, мефенаминовая кислота, продигиозан, кальция пантотенат, кислота аскорбиновая, тиамина хлорид, пиридоксина гидрохлорид, витамин Р и др. ); n препараты, ускоряющие кровоток, снижающие агрегацию форменных элементов крови и ее вязкость: низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты и фибринолитические средства (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные препараты (кислота ацетилсалициловая, мефенаминовая); n препараты, снижающие повышенную проницаемость микрососудов: витаминные препараты (кислота аскорбиновая, витамин Р, токоферола ацетат), производные антраниловой кислоты (кислота мефенаминовая и ее соли, пиримидант), производные пиразолона (антипирин, анальгин), ингибиторы протеиназ (природные и синтетические: трасилол, контрикал, пантрипин, кислота аминокапроновая), вещества антимедиаторного действий (антигистаминные, антагонисты брадикинина, серотонина и др. );

СРЕДСТВА МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n препараты, повышающие фагоцитоз (лизоцим, продигиозан, пиримидант, метилурацил, пентоксил, пирогенал, кислота аскорбиновая, тиамина хлорид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин и др. ); n препараты, обладающие дезинтоксикационным действием (антибактериальные препараты, протеолитические ферменты, лизирующие некротическую ткань, трипсин, химотрипсин, террилитин); n препараты, нормализующие физико-химические константы в воспаленной ткани, снижающие ацидоз, осмотическое давление, обмен электролитов (вещества осмотического действия — изотонические и гипертонические растворы натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, маннита); n гормональные препараты (глюкокортикоиды), оказывающие выраженное противовоспалительное, противоотечное, гипосенсибилизирующее, иммунодепрессивное действие (гидрокортизон, преднизолон, триамциналон, дексаметазон); n препараты, улучшающие транспорт питательных веществ к очагу воспаления (лидаза, ронидаза, димексид и др. );

СРЕДСТВА МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n препараты, повышающие оксигенацию тканей (кислородотерапия: экзогенное введение кислорода, гипербарическая оксигенация); n препараты, снижающие энергетические затраты в зоне воспаления (жаропонижающие препараты кислоты салициловой, кислоты мефенаминовой, пирозолона и др. , локальная гипотермия); n средства, стимулирующие восстановительные процессы: препараты кислоты мефенаминовой, производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), эндогенные РНК, ДНК (нуклеинат натрия), витамины (ретинола ацетат, кислота аскорбиновая, токоферола ацетат, галаскорбин); n вяжущие, дубящие средства (настои и отвары лекарственных растений - зверобоя, шалфея, ромашки, плодов черники, коры дуба и др. );

СРЕДСТВА МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n фитонцидные препараты (фитодонт, гербадонт, ромазулан, сок каланхое, юглон, сальвин, мараславин); n анилиновые красители, эфирные масла ( масло шиповника, облепиховое и др. ). n средства, влияющие на иммунокомпетентные системы (антигистаминные, кортикостероидные препараты, производные салициловой кислоты, метилурацил, пентоксил, витамины и др. ); n средства стимулирующей терапии ( продигиозан, метилурацил и др. ); n протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин и др. ); n антисептические средства (3 -5% настойка йода, 1% водный раствор йодинола, 0, 25% раствор хлорамина, 0, 5% раствор этония, 3% раствор перекиси водорода, 1% раствор метиленового синего, 0, 02% раствор фурацилина);

СРЕДСТВА МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n антибактериальные препараты (тетрациклин, мономицин, микроцид); n сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, бисептол, этазол); n антипротозойные препараты (трихопол); n витаминные препараты (аекол, аевит); n антиоксидантные препараты (кверцетин, витамины А, Е); n препараты, обладающие иммунодепрессивным действием (азатиоприн); n биогенные стимуляторы (алоэ, Фи. БС, спленин); n препараты, улучшающие анаболические процессы в костной ткани (2% раствор натрия хлорида, 10% раствор кальция глюконата, 2% раствор кальция глицерофосфата).

СРЕДСТВА ОБЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n антибактериальные препараты (линкомицин, рондомицин, цефазолин); n производные салициловой кислоты (аспирин); n производные пиразонола (амидопирин, анальгин); n производные пара-аминофенола (парацетамол); n нестероидные противовоспалительные натриевая соль); n глюкокортикостероидные препараты; n протеолитические ферменты (стерильные препараты трипсина, химотрипсина); препараты (мефенамината лиофилизированные

СРЕДСТВА ОБЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n дезинтоксикационные средства (глюконеодез, гемодез, 5% раствор глюкозы, энтеросгель); n противогрибковые препараты (дифлюкан, декамин); n сульфаниламидные препараты (бисептол, этазол); n антипротозойные препараты (метронидазол); n витаминные препараты (ундевит, квадевит); n ингибиторы каллекриин-кининовой системы (трасилол, контрикал); n антигистаминные препараты (кальция глюконат, тавегил, диазолин); n иммуномодуляторы (имудон);

СРЕДСТВА ОБЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n препараты-адаптогены (экстракт элеутерокка, родиола розовая); n биогенные стимуляторы (экстракты алоэ, женьшеня, стекловидное тело, спленин, пирогенал, продигиозан); n белковые анаболики (метилурацил, пентоксил); n анаболические стероиды (неробол, ретаболил); n цитостатические сыворотки (антиретикулярная, остеогенная); n средства, влияющие на тканевой и (глицерофосфат кальция, витафтор, АТФ); n антирезорбенты (фосамакс, миокальцик). минеральный обмен

Проблемы современного медикаментозного лечения: n незнание, либо игнорирование закономерностей развития патологического процесса в тканях пародонта при пародонтите (воспаление с множеством его атрибутов)

АТРИБУТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n n n вазоактивные амины – расширение сосудов, повышение проницаемости, усиление экссудации; протеазы плазмы крови – лизис клеточных мембран, гибель клеток; система комплемента – вазодилятация, осмотический хемотаксис; каллекриин-кининовая система – вазодилятация, усиление экссудации, фагоцитоза; свертывающая и противосвертывающая система – стимуляция пролиферации, увеличение уровня антикоагулянтов; медиаторы липидного происхождения – ПГЕ (вазодилятация, усиление проницаемости сосудов и резорбции кости, ингибирование агрегации тромбоцитов), ПГF 2 альфа (вазоконстрикция, проагрегантное действие, усиление тромбоза и костеобразования); продукты ПОЛ – лейкотриены способствуют привлечению лейкоцитов; оксид N и О 2 – влияние на иммунные реакции, повышение проницаемости сосудов; лизосомальные гидролазы – разрушение клеток; цитокины – участие в иммунных реакциях, усиление эмиграции лейкоцитов; пептидные ростовые факторы – участие в восстановительных реакциях; нейропептиды – медиаторы боли.

Проблемы современного медикаментозного лечения: n незнание, либо игнорирование места медикаментозного лечения комплексной терапии пародонтите в при

МЕСТО МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: Пародонтит, обострившееся течение: n n n местная медикаментозная терапия (с целью уменьшения отека десны); удаление над- и поддесневых зубных отложений; местная медикаментозная терапия (с целью снижения скорости отложения мягкого зубного налета); кюретаж пародонтальных карманов; местная медикаментозная терапия (с целью уменьшения послеоперационного отека мягких тканей);

МЕСТО МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: Пародонтит, хроническое течение: n удаление над- и поддесневых зубных отложений; n местная медикаментозная терапия (с целью снижения скорости отложения мягкого зубного налета); n кюретаж пародонтальных карманов; n местная медикаментозная терапия (с целью уменьшения послеоперационного отека мягких тканей);

МЕСТО МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: Пародонтит, состояние ремиссии: n направлена на улучшение анаболических процессов в костной ткани и проводится параллельно в комплексе с физиотерапией и общими медикаментозными препаратами

МЕСТО ОБЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n n n безотлагательно - при наличии выраженных общих симптомов интоксикации и абсцедирования (гноетечения) - с целью их устранения; при отсутствии эффекта от проведения базовой терапии, после углубленного обследования – комплексная патогенетическая терапия в стадии ремиссии – общеукрепляющая терапия

БАЗОВАЯ МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: тщательное удаление над- и поддесневых зубных отложений (инструментальное, ультразвуковое, комбинированное); n вспомогательная медикаментозная терапия (антиплаки противовоспалительная); n кюретаж пародонтальных карманов (открытый, закрытый). n

КОМПЛЕКСНАЯ МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: По показаниям: n n n n устранение местных травмирующих факторов (коррекция структурных особенностей тканей пародонта, устранение ретенционных пунктов); избирательная пришлифовка зубов; шинирование подвижных зубов; лоскутная операция; остеопластика; протезирование съемными и несъемными зубными протезами; коррекция прикуса.

СТРАТЕГИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: комплекс базовых вмешательств и устранение местных травмирующих факторов является ключевым в лечении пародонтита; n при проведении базовых вмешательств (независимо от степени тяжести, течения и распространенности пародонтита) медикаментозная терапия является вспомогательной; n исключение составляют язвенный и гипертрофический гингивит, отечная форма, как симптомы пародонтита, когда применяются обязательные схемы медикаментозного лечения: при язвенном – протеолитические ферменты и антипротозойные, при гипертрофическом – противоотечные и склерозирующие; n

СТРАТЕГИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: в случае отсутствия, или недостаточно выраженного клинического эффекта после базовых вмешательств проводится комплексное общее и местное патогенетическое лечение; n если имеет место соматическая патология обязательным является консультация соответствующего специалиста с целью коррекции выбора фармакологических препаратов для медикаментозного лечения. n

КОМПЛЕКСНОЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: n направлено на устранение ведущих звеньев патогенеза заболевания; n проводится с учетом формы симптоматического гингивита, характера течения (хронический или обострившийся), степени тяжести заболевания.

ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ: Разработка подходов к дифференцированной медикаментозной терапии в комплексном лечении пародонтита n Сотрудниками кафедры разработаны следующие методы дифференцированной медикаментозной терапии пародонтита: - дифференцированная остеотропная терапия - дифференцированная антиоксидантная терапия - дифференцированная вегетотропная терапия - дифференцированная вазокорригирующая терапия n

Схема дифференцированной остеотропной терапии Умеренный уровень простагландинов Е 2 и F 2α Локальная остеотропная терапия Высокий уровень простагландинов Е 2 и F 2α Низкий уровень простагландина Е 2 при высоком уровне F 2α Комбинированная остеотропная терапия

ПРЕДЛОЖЕННЫЙ МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ОСТЕОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ n n локальная остеотропная терапия – наддесневой електрофорез 2% водного раствора фторида натрия курсом 10 сеансов через день; комбинация локальной и общей остеотропной терапии - наддесневой електрофорез 2% водного раствора фторида натрия курсом 10 сеансов через день в комбинации с пероральным назначением препарата "Витрум-кальциум + витамин D" по 1 табл. 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Схема дифференцированной антиоксидантной терапии Умеренный уровень продуктов ПОЛ и АОС Коррекция не целесообразна Высокий уровень продуктов ПОЛ при низком АОС Низкий уровень продуктов ПОЛ и АОС Общая и местная антиоксидантная коррекция

ПРЕДЛОЖЕННЫЙ МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ . n n общая и местная антиоксидантная терапия: «Эвитол» х3 пастилки в сутки «per os» в течение 1 месяца, местно аппликации «Кверцетина» каждый день до исчезновения признаков воспаления; общая и местная прооксидантная терапия: «Делагил» х0, 25 х2 раза в день «per os» и в виде инъекций по переходной складке по 1 мл 5% раствора в течение 3 суток

Схема дифференцированной вегетотропной терапии Нормотония, нормореактивность Коррекция не целесообразна Нормотония, симпатореактивность Нормотония, парасимпатореактивность Общая вегетокорригирующая терапия

ПРЕДЛОЖЕННЫЙ МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ВЕГЕТОКОРРЕКЦИИ n n при нормотонии, симпатореактивности – целесообразно назначение препаратов, снижающих активность симпатического отдела (пропранолона гидрохлорид по 0, 02 гх3 раза в сутки); при нормотонии, парасимпатореактивности – целесообразно назначение препаратов, снижающих активность парасимпатического отдела (амизил по 0, 001 гх2 раза в сутки).

Схема дифференцированной вазокорригирующей терапии Нарушение микроциркуляции Местная вазокорригирующая терапия Нарушение микроциркуляции и магистрального кровотока на фоне патологии ССС Местная и общая вазокорригирующая терапия

ПРЕДЛОЖЕННЫЙ МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ВАЗОКОРРЕКЦИИ n n n при нарушении микроциркуляции – местно под озокеритовую повязку аппликация смеси, содержащей капиллярокорректор «Капиляр» до исчезновения признаков воспаления; при нарушении микроциркуляции и магистрального кровотока – местно капилляросодержащая смесь под озокеритовую повязку, вовнутрь «Капиляр» по 0, 25 х3 раза в день на протяжении 3 -х недель; при нарушении микроциркуляции и магистрального кровотока на фоне патологии ССС – местно капилляросодержащая смесь под озокеритовую повязку, вовнутрь «Капиляр» по

ВЫВОДЫ n n n В комплексном лечении пародонтита необходимо четко расставлять приоритеты Понимать, что использование только медикаментозных препаратов не позволит добиться стабилизации процесса в пародонте Руководствуясь показаниями, применять традиционные и внедрять новые фармакологические препараты для лечения пародонтита Накапливать и анализировать клинический опыт применения медикаментозных средств Общее комплексное патогенетическое лечение назначать только после тщательного углубленного обследования (за исключением безотлагательной помощи)

ПЕРСПЕКТИВЫ n Индивидуализация медикаментозного лечения, заключающаяся в направленном фармакологическом действии на ведущие звенья патогенеза в каждой конкретной клинической ситуации

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ