МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ АРИТМИЯМИ СЕРДЦА Лекция

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ АРИТМИЯМИ СЕРДЦА. Лекция Доцент Кожин Михаил Иванович

Ø Аритмия сердца — патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца. Ø Аритмия — любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма. alioting. blogspot. com

Аритмии Лечение аритмии Способны Ø ухудшить качество жизни, отягощать прогноз, Ø могут иметь доброкачественное течение Должно Ø устранить аритмию, улучшить качество жизни, Ø но может оказывать побочные действия и ухудшить прогноз

Упрощенная классификация нарушений ритма и проводимости Наджелудочковые аритмии Синусовая тахикардия, Дыхательная аритмия Наджелудочковая экстрасистолия( предсердная, из а-в узла ) Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Трепетание предсердий Фибрилляция предсердий Желудочковые аритмии Желудочковая экстрасистолия Пароксизмальная желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков Брадиаритмии Синусовая брадиаритмия СА-блокада АВ-блокада

Особенности диагностического поиска при аритмиях I этап. Субъективные ощущения(жалобы), обстоятельства возникновения аритмии, провоцирующие факторы. Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи внезапной смерти в семье. Социально-бытовые факторы, включая привычные интоксикации, условия труда и быта. Наличие заболеваний сердца и других органов и систем. Давность возникновения аритмии, динамика течения, проводившаяся терапия и её эффективность.

Особенности диагностического поиска при аритмиях II этап 1. ЭКГ диагностика Ø стандартная ЭКГ. Ø суточное мониторирование по Холтеру. Ø Проба с физической нагрузкой. 2. Исследование вариабельности сердечного ритма 3. Электрофизиологическое исследование ( чрезпищеводное, внутрисердечное)

Особенности диагностического поиска при аритмиях III этап. Обязательные лабораторно-инструментальные методы: Ø Ø Ø Определение признаков воспалительного процесса. Определение уровня Т 4, ТТГ. Эхокардиография. Дополнительные методы исследования: Ø Ø Ø Чрезпищеводная эхокардиография. МРТ сердца. Радионуклидное исследование сердца УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы Исследование генетических маркеров аритмий

При клинической оценке аритмии следует ответить на следующие вопросы Ø 1. Какова причина аритмии? Ø 2. В какой степени аритмия является ответственной за общую клиническую картину? Ø 3. Имеет ли аритмия жизнеугрожающий характер? Ø Не является ли данная аритмия предвестником другого более грозного нарушения сердечного ритма?

Показания к лечению аритмий Ø Аритмия угрожает жизни и отягощает жизненный прогноз Ø Негативно влияет на гемодинамику Ø Плохо субъективно переносится больным

Методы лечения аритмий Ø Ø Ø Этиотропная терапия Рефлекторные методы Медикаментозная терапия Электрические методы лечения ü Стимуляция сердца ü Кардиоверсия Хирургические методы Абляция участков миокарда ü Имплантация антиаритмических устройств (стимуляторов, кардиовертеров-фефибрилляторов)

Ритмичные предсердные тахикардии Синусовая Тахикардия: физиологическое или патологическое увеличение частоты синусового ритма > 100 в минуту. Ø Лечение состояния, вызвавшего тахикардию, а не самой тахикардии. Ø Однако, в случае синусовой тахикардии во время ОИМ необходимо лечение, чтобы предотвратить усугубление миокардиальной ишемии (бета-блокаторы, кораксан либо антагонисты кальция)

В 490 г. до н. э. персы под предводительством царя Дария I напали на греков, армия которых по своей численности значительно уступала силам противника. Перед началом битвы просить о помощи Спарту был отправлен 40 -летний афинский гонец Фидиппид, которому пришлось пробежать по гористой местности около 75 миль. Хотя спартанцы и согласились помочь греческой армии, сделать это незамедлительно по религиозным мотивам не смогли. Фидиппид был вынужден возвратиться в Марафон, преодолев, таким образом, 150 миль менее чем за 2 дня. Однако пока Фидиппид бежал в Марафон, греки разбили армию персов, поэтому из Марафона гонец сразу же направился в Афины, расположенные в 26, 2 мили, чтобы поведать всем грекам о победе. Прибежав в Афины, Фидиппид поднял руки и воскликнул: «Мы победили!» , после чего замертво рухнул. Гибель Фидиппида считается первым документально подтвержденным случаем внезапной сердечной смерти у бегуна на длинные дистанции.

Желудочковая бигимения

Клиническое значение экстрасистолии Ø Неприятные субъективные ощущения Ø Нарушения гемодинамики ( очень небольшие) Ø Отрицательное прогностическое значение

Показания к лечению экстрасистолии. Ø Плохая субъективная переносимость Ø Высокая прогностическая значимость (при наличиии органического поражения сердца) Ø Частая, ранняя, групповая экстрасистолия.

Формирование предсердной тахикардии

Формирование тахикардии из а-в соединения

Пароксизм наджелудочковой тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ расширенные комплексы QRЧСС 100 -190 уд/мин, ЭОС резко отклонена. Зубец Р не связан с QRS или отсутствует. QRS расширен ( больше 0, 16 с ) и деформирован. Комплекс QRS дискордантен в V 1 и в V 6.

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии используются следующие вагусные пробы: проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха, погружение лица в ледяную воду, искусственное вызывание рвоты путем надавливания 2 пальцами на корень языка. Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

Классификация антиаритмических препаратов по E. Vaughan-Williams. Класс Iа – блокаторы Na каналов Хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид Класс IВ Лидокаин, мексилетин, дифенин Класс IС Пропафенон, флекаинид, дифенин Класс II – бета-адреноблокаторы Пропранолол, атенолол, метопролол, бисопроол, небиволол Класс III – Блокаторы К - каналов Амиодарон, соталол, бретилия тозилат, бутилид, дофетилид Класс IV Блокаторы Са – каналов Верапамил, дилтиазем Другие АТФ, сульфат магния, дигоксин

Дозировки основных антиаритмических препаратов, назначаемых внутрь. Препарат Суточная доза Хинидин-дурулес ( кинилентин) 0, 2 0, 4 -0, 6 Дизопирамид (ритмилен) 0, 1 0, 3 – 0, 6 Дифенин 0, 117 – 0, 35 Аллапинин 0, 025 0, 05 – 0, 1 Этацизин 0, 05 0, 1 – 0, 2 Пропафенон (пропанорм) 0, 15 0, 6 – 0, 9 Пропранолол 0, 04 или 0, 01 0, 04 – 1, 12 Метопролол 0, 1 или 0, 05 – 0, 2 атенолол 0, 1 или 0, 05 – 0, 2 Амиодарон (кордарон) 0, 2 - 0, 6 Соталол 0, 16 – 0, 32 Верапамил (изоптин) 0, 04 0, 12 – 0, 48

Купирование наджелудочковой тахикардии. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ, аденозин) 1 -2 мл 1% р-ра в/в струйно без разведения в течение 5 -10 сек # Ø При неэффективности – повторить 1 мл 1% р-ра в/в струйно без разведения в течение 5 -10 сек # Ø Изоптин 10 мг в/в струйно со скоростью 1 мг/мин # При неэффективности повторить введение изоптина # Новокаинамид 1, 0 в/в струйно медленно # Кордарон 300 мг в/в струйно Ø

Ø При неэффективности антиаритмической терапии проводится аблация эктопических очагов в миокарде

Электрод-катетер для выполнения эндокардиэлектрофизиологического исследования сердца, эндокардиального картирования и радиочастотной аблации аритмий.

Лечение наджелудочковой ПТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта Ø Ø 1. 2. 3. 4. 5. 6. Наиболее эффективным является хирургический способ лечения. Его цель — прервать проведение импульса по дополнительным путям. Показания к оперативному лечению: Хотя бы единственный эпизод фибрилляции желудочков. Повторяющиеся пароксизмы фибрилляции предсердий. Часто повторяющиеся и устойчивые к лекарственной терапии приступы тахикардии. Наличие других врожденных аномалий (пороков) развития. Возникновение повторных приступов тахикардии у детей и юношей, что значительно нарушает их физическое и психосоциальное развитие. Непереносимость антиаритмических препаратов.

Синдром WPW Ø У больных с типичным синдромом WPW при купировании приступов тахикардии (в том числе с узкими комплексами QRS) не следует использовать верапамил, АТФ и сердечные гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма с возможным переходом в трепетание желудочков.

Желудочковая тахикардия: купирование Ø Лидокаин, амиодарон, новокаинамид, дифенин, коррекция гипокалиемиии, сернокислая магнезия при тахикардии типа “пируэт” предупреждение Ø β-адреноблокаторы, Ø Амиодарон, соталол,

Желудочковые тахиаритмии (продолжение) Лечение: Электрическая кардиоверсия требуется срочно в большинстве случаев, так как эта аритмия нестабильна и несёт угрозу жизни пациента Ø У стабильного пациента или при подготовке к кардиоверсии внутривенное введение амиодарона, лидокаина или новокаинамида может восстановить нормальный ритм Ø

ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Наиболее частая аритмия в клинической практике (0, 4 -1, 0 % в общей популяции) • «Высокозатратная» аритмия: в Евросоюзе стоимость лечения 1 б-го с ФП - ~ 3000 €/год • Рост числа госпитализаций по поводу ФП на 66% за последние 20 лет (старение, ↑ диагностики)

Фибрилляция предсердий это суправентрикулярная тахикардия с нерегулярной беспорядочной активностью предсердий Ø ЭКГ признаки ФП Отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS Ø Наличие вместо P волн f, с частотой 400 – 700 в минуту Ø Разные по продолжительности интервалы R - R

СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ( данные Фремингемского исследования, период наблюдения 22 года) Смертность Пациенты с ФП Контрольная группа Уровень риска Общая смертность 59, 2% З 4, 3% В 1, 7 раз выше у больных ФП Кардиоваскулярная смертность 49, 2% 21, 2% В 2 раза выше у больных ФП

ФП составляет треть всех пациентов с диагнозом «аритмия» 6% СВТ 6% ЖЭС 18% Неспецифичные 4% ТП 9% СССУ 34% ФП 8% блокады 10% ЖТ 3% ВС 2% ФЖ

Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме. Справа: Фибрилляция предсердий, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения.

Сравнение синусового ритма (снизу) и фибрилляции предсердий (сверху) на ЭКГ. Стрелочками показаны зубец P и волна f.

Фибрилляция предсердий тахиситолическая форма

Классификация Фибрилляции Предсердий Три Р Ø Permanent – Восстановление синусового ритма невозможно Ø Persistent – Возможно восстановление синусового ритма Ø Paroxysmal – Спонтанное восстановление синусового ритма Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997; 20: 381

Клиническая характеристика Ожирение-25% Дислипидемия - 91% Курение-32% Алкоголь51% Синдром тахи-бради- 7, 9% Инсульт в анамнезе-11% Фибрилляция предсердий Патология щитовидной ж-зы-44% Сахарный диабет-15% гипертония-92% ИБС- 81% ХСН-75%

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Фибрилляция и трепетание предсердий развиваются в самом предсердием миокарде, поэтому для их возникновения и купирования не требуется участия ни АВ- ни СА-узла. Препараты для купирования этих аритмий и предупреждения их рецидивов, обязательно должны действовать на предсердный миокард (то есть это антиаритмические препараты классов IA, 1 C и III класса

Фибрилляция предсердий пароксизмальная купирование Ø Хинидин, новокаинамид, дизопирамид, Ø флекаинид, пропафенон, Ø амиодарон, соталол. предупреждение Ø Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин

Прогресс антиаритмической терапии, Исследование ATENA Ø Препарат Multaq® (дронедарон), показан к применению у взрослых клинически стабильных пациентов, имеющих в анамнезе или в настоящее время непостоянную фибрилляцию предсердий, с целью предотвращения ее рецидива или снижения частоты сокращений желудочков

Фибрилляция предсердий при синдроме WPW Противопоказаны: Ø дигиталис и верапамил, Купирование: Ø флекаинид, пропафенон, Ø амиодарон, соталол. предупреждение: Ø Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин

Постоянная форма фибрилляции предсердий Урежение ритма желудочков Ø β-Адреноблокаторы Ø верапамил, Ø дигоксин

Фибрилляция предсердий (продолжение) Если пациент гемодинамически нестабилен или отмечается стенокардия, прогрессирует сердечная недостаточность, показана немедленная кардиоверсия. Ø Если пациент гемодинамически стабилен, внимание направляется на контроль желудочкового ритма при одновременном лечении причины аритмии (бета-блокаторы, антагонисты кальция или дигоксин) Ø Как только достигнут контроль частоты, возможна медикаментозная или электрическая кардиоверсия Ø Если длительность ФП > 48 часов, то назначаются антикоагулянты в течение 3 недель перед кардиоверсией, потому что риск предсердной тромбоэмболии высок Ø

Нефармакологические альтернативы Радиочастотная аблация l Аблация АВ-соединения l Линейная фрагментация предсердий l Аблация фокусов в устьях лёгочных вен Ø Хирургические процедуры l “corridor” изолирует синусовый и атриовентрикулярный узлы от остального миокарда ПП и ЛП l “maze” – фрагментация правого и левого предсердия множественными разрезами Ø

Предпочтение пациентов дефибрилляция, электростимуляция абляция а-в узла Только после Вас, доктор!

Трепетание предсердий ТП с постоянным проведением: возникает у пациентов с патологией сердца (например. ИБС, перикардит, клапанная патология, кардиомиопатия) Ø Предсердная частота = 240 -400 в минуту. Обычно проводится на желудочек с блокадой так, чтобы желудочковый ритм составлял целую долю от предсердного Ø ЭКГ - классический паттерн зубцов трепетания

Трепетание предсердий пароксизмальное Купирование: Ø чрезпищеводная. ЭКС, Ø дигоксин, Ø β-адреноблокаторы, верапамил Предупреждение Ø Те же, что и при мерцании предсердий

G показаниями к ургентной электрической кардиоверсии при пароксизме ФП являются: §острая сердечная недостаточность §синкопе и артериальная гипотензия § ишемия миокарда (ангинозный болевой синдром)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ применения антикоагулянтов при ФП уменьшение частоты инсультов более чем на 80%!

Возникновение и перемещение тромба при ФП Тромб образовавшийся в левом предсердии попадает по внутренней сонной артерии в головной мозг вызывая инсульт

Ø У пациентов с ФП применение варфарина предупреждает 64% инсультов, поэтому он рекомендован для применения у больных с ФП с одним или более факторами риска. Ø Несмотря на четкие однозначные рекомендации, варфарин применяется только у двух третей из числа тех, кому он показан.

Одним из кандидатов на замещение варфарина является дабигатран - прямой пероральный ингибитор тромбина. Он лишен многих нежелательных свойств первого. Ø его эффективность менее подвержена влиянию принимаемой пищи и не зависит от генотипа больного. Ø применение дабигатрана не требует мониторирования коагулограммы и титрования доз, как в случае с варфарином. Ø

Дабигатрана этексилат (dabigatran etexilate) – пролекарство, которое сывороточной эстеразой быстро трансформируется в дабигатран – сильный прямой ингибитор тромбина. Биодоступность дабигатрана составляет 6, 5%, период полувыведения – от 12 до 17 часов. 80% принятой дозы экскретируется почками.

Фибрилляция Желудочков Характеризуется отсутствием упорядоченных сокращений желудочков; поэтому отсутствует сердечный выброс Ø ФЖ - синоним смерти, если не проводятся мероприятия, направленные на восстановление синусового ритма Ø Начните реанимацию (вентиляция, массаж, медикаментозная и электрическая терапия) немедленно после определения ФЖ Ø