Медицинское страхование в Российской Федерации Лекция 4

Медицинское страхование в Российской Федерации Лекция 4

Медицинское страхование с его организациями и финансовыми механизмами является частью системы социального страхования, которое рассматривается как гарантированная государственная система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потери трудоспособности и др.

Медицинское страхование Обязательное медицинское страхование (ОМС) - часть системы социального страхования, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с Программами госгарантий, которые определяют объемы бесплатной медицинской помощи для населения. Федеральный закон от 28. 06. 1991 г. «О медицинском страховании граждан РСФСР»

Медицинское страхование Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется через соответствующие программы и обеспечивает получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных обязательным медицинским страхованием. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Федеральный закон от 1992 г. «О страховании» .

Медицинское страхование Добровольное Коммерческое Личное страхование Правила опред. страх. организациями Индивид. или групповое Осущ. страх. организ. Страхователи - юридич. и физические лица Источник средств: личные и прибыль предпр Обязательное Социальное (некоммерчес) Часть системы соц. страх. Правила опред. госуд. структурами Всеобщее, массовое Страх. орг. конр-ет госуд. Страхователь - государ. и работодатели Источник средств: гос. бюджет и отчисления пред.

Медицинское страхование Добровольное Перечень услуг определ. договором сторон Тарифы устанавливаются договором Контроль качества определен договором Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности Обязательное Программа опред. МЗРФ и территориал. и орг. власти Тарифное соглашение при контроле государства Система контроля качества осущ. государством и ТФОМС Доходы используются только для развития медицинского страхования

Субъекты медицинского страхования СТРАХОВЩИК (страх. компания, фонды ОМС) ДОГОВОР СТРАХОВАТЕЛЬ (работодатель, орг. исполн. власти) ЗАКОН ДОГОВОР ПОЛИС ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПОЛИС ЗАСТРАХОВАННЫЙ ГРАЖДАНИН

Субъекты медицинского страхования Страхователь - для работающего населения работодатель, для неработающего - органы исполнительной власти, для предпринимателей и при добр. страх. - личные средства (ст. 2 Закона) Права и обязанности: участие во всех видах мед. страхования свободный выбор страх. организаций; контроль за выполнением договора; привлечение средств предприятия на добр. страх. ; обязан вносить страховые взносы в установленном размере и в срок

Субъекты медицинского страхования Страховщики - фонды ОМС (Федеральный и территориальные), страховые мед. организации. СМО - юридическое лицо, осуществляющее мед. страховании на основании лицензии. Права и обязанности СМО: участие в ОМС и ДМС выбор мед. учреждения и заключение договора; устанавливать размер страх. взносов при ДМС; участие на определение тарифов на мед. усл. ; контроль объемов и качества мед. услуг; защищать интересы застрахованных

Субъекты медицинского страхования Исполнители медицинских услуг - мед. учреждения (организации) любой формы собственности, прошедшие лицензирование и аккредитацию. ЛПУ являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, строят свою деятельность на основании договора со СМО как в рамках ОМС, так и по программам ДМС.

Субъекты медицинского страхования Лицензирование - это выдача государственного разрешения мед. учреждению на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и ДМС. Проводят лицензионные комиссии при местной администрации. Аккредитация - определение соответствия условий определенным профессиональным стандартам качества. Проводят аккредитационные комиссии (представители органов управл. здравоохр. , СМО, профес. ассоциаций) и выдают сертификат.

Субъекты медицинского страхования Застрахованный гражданин имеет право на: ОМС и ДМС; выбор СМО; выбор мед. учреждения, врача в соответствии с договором СМО и ЛПУ; получение мед. помощи на всей территории России не зависимо от места жительства; качественные мед. услуги; предъявление иска страхователю, СМО, ЛПУ на возмещение материального ущерба; возвратность части страх. взносов при ДМС

Бюджетно-страховая система ст. 41 Конституции РФ от 12. 1993 г. : «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в госуд. и муниц. учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств бюджета, страховых взносов и др. поступлений. » БЕСПЛАТНО ДЛЯ = БЮДЖЕТ + ОМС+ДМС+ ДР. ГРАЖДАН

Программа госгарантий Принимается ежегодно Постановлением Правительства на Федеральном и территориальном уровне. № 690 от 26. 11. 2004 г. «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» . № 19 от 09. 02. 2005 г. «О программе государственных гарантий оказания населению Республики Хакасия бесплатной медицинской помощи на 2005 год» .

Программа госгарантий ФИНАНСИРОВАНИЕ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОМС (Базовая программа) • амб. -поликл. помощь, ДСП и на дому; • стационарная помощь • дневные стац. БЮЖДЕТ муниципальный • скорая мед. помощь • сан. авиация; Федеральный • квоты на • ПМСП • спец. виды высокотехнол. • экстренн. и (диспансеры, центры, респ. виды мед. пом. неотложная • наблюдение больницы) за спортсмен. • пат. анатомия республиканский

Программа госгарантий Нормативы гарантированных объемов мед. помощи жителям Хакасии (542, 7 тыс. нас. ) на 2005 г: Количество вызовов скорой мед. помощи на 1000 жителей в год - 317, 6 Количество посещений к врачам на 1000 жителей в год - 8547, 9 (ОМС-7154, 6) Количество к/д КС на 1000 жителей в год - 2848, 1 Средняя длительность пребывания больного в круглосуточном стационаре - 13, 7 (ОМС-11, 7) Количество дней лечения в ДС на 1000 жителей в год - 792, 6 (ОМС-618, 7)

Программа госгарантий Приложения: Перечень мед. услуг, оказываемых за счет средств предприятий, граждан и ДМС; Перечень ЛПУ, работающих в системе ОМС; Положение о лек. обеспечении; Перечень жизненно-необходимых и важнейших лек. средств, изделий мед. назначения и расходных материалов

Программа госгарантий Затраты на реализацию Программы госгарантий в Хакасии на 2005 год: всего - 1542, 4 млн. руб. в том числе ОМС - 815, 2 млн. руб. бюджет - 727, 2 млн. руб. на 1 жителя в год 2842 руб. (94, 7 $) взносы на неработающее население 652 руб. на 1 жителя в год

Муниципальный заказ МЗ - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения муниципального образования (город, поселок, районный центр) и всех муниципальных ЛПУ на очередной год. Утверждается главой администрации и является основой планирования для ЛПУ территории.

Виды медицинской помощи Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - ст. 38 Скорая медицинская помощь (СМП) - ст. 39 Специализированная медицинская помощь ст. 40 Частная медицинская практика (ЧМП) - ст. 56 Семейный врач (общая врачебная практика ОВП) - ст. 59 Закон «Об охране здоровья граждан» 1993 г.

Виды медицинской помощи ПМСП - основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинского обслуживания, который включает: лечение наиболее распространенных болезней, травм и отравлений, др. неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, профилактика важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; другие мероприятия ПМСП по месту жительства

Виды медицинской помощи ПМСП обеспечивается муниципальными учреждениями здравоохранения и СЭС, могут участвовать государственные и частные ЛПУ на основе договоров со страховыми организациями. Порядок и объемы определены Программой госгарантий (муниципальный заказ). Финансирование осуществляется за счет муниципального бюджета, страховых выплат, целевых фондов (целевых программ) и иных источников

Виды медицинской помощи СМП оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления и др. ), осуществляется безотлагательно ЛПУ независимо от территории, ведомственной принадлежности и формы собственности медицинскими работниками и специальной службой СМП (Приказ МЗ РФ от 26. 03. 99 № 100). СМП гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней. Мед. работник может использовать транспорт.

Виды медицинской помощи Спец. мед. помощь - оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Оказывается врачами специализированных ЛПУ, получивших лицензию на указанный вид деятельности, государственных и муниципальных. Финансируется за счет бюджета, целевых фондов, страховых выплат, личных средств граждан и др. (квоты за счет бюджета РФ).

Виды медицинской помощи ЧМП - это оказание медицинских услуг вне госуд. и муниц. учреждений здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, организаций, в том числе страховых мед. организаций (ДМС) в соответствии с заключенными договорами. Право на занятие ЧМП имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем мед. образовании, сертификат специалиста и лицензию на данный вид деятельности. Разрешение на занятие ЧМП выдается местной администрацией.

Виды медицинской помощи Семейный врач (ОВП) - это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию ПМСП членам семьи независимо от пола и возраста. Порядок деятельности установлен Минздравом РФ и территорий.

Виды медицинской помощи Цели ОВП: укрепление здоровья прикрепленного населения; профилактика и лечение заболеваний, реабилитация Задачи ВОЗ перед врачами ОВП: профессиональная самостоятельность; сотрудничество с населением; разработка и развитие системы «постоянный семейный врач» ; использование передовых научных технологий по охране здоровья населения.

Виды медицинской помощи Для решения поставленных задач врач ОВП должен : 1. Помимо назначения курса лечения учитывать и другие потребности пациента (условия труда, быта, питания, психо-эмоц. состояние); обеспечивать комплексную реабилитацию. 2. Принимать решение по оказанию всех видов мед. помощи учитывая эффективность и затратность. 3. Пропаганда здорового образа жизни. 4. Связь с общественными организациями (экология, беспризорные дети и др. проблемы). 5. Приобрести экономические и управленческие навыки, освоить бух. учет, руководить коллективом офиса