Медицинское страхование LOGO Медицинское страхование —

Медицинское страхование

LOGO Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья Цель - гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств.

LOGO Медицинское страхование Добровольное Обязательное (ОМС) (ДМС) - это часть -относится к сфере личного государственной страхования системы социального страхования осуществляется за счет работодателей и личных обеспечивает средств граждан и застрахованному лицу обеспечивает получение бесплатное оказание дополнительных медицинской помощи Объект МС – медицинских и иных услуг, за счет средств ОМС в страховой сверх установленных пределах программы риск, связанный программами ОМС с возникновением страхового случая (заболевание, травма и др. )

Всеобщность LOGO Обязательность Устойчивость Принципы ОМС Государственность Доступность и качество

Виды медицинской помощи в LOGO системе ОМС v Первичная медико-санитарная помощь (лечение, профилактика, профилактические прививки, диспансерное наблюдение, санитарное просвещение) v Скорая медицинская помощь (в том числе специализированная) v Специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная)

LOGO

LOGO Задачи ФФ ОМС: 1 2 3 Участвует в Аккумулирует Издает разработке средства ОМС и нормативные программы управляет ими для правовые акты и государственных обеспечения методические гарантий финансовой указания бесплатного устойчивости ОМС оказания гражданам медицинской помощи

LOGO Задачи ФФ ОМС: 4 5 6 Ведет единые Участвует в Контролирует реестры СМО, разработке деятельность ЛПУ, Базовой Территориальных застрахованных программы ОМС фондов ОМС и лиц и экспертов выделяет качества средства для оказанной выполнения медицинской программ ОМС помощи

Базовая программа ОМС- это минимальный перечень LOGO бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен для исполнения на всей территории РФ. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ежегодная): 1 Виды медицинской помощи 2 Нормативы объемов медицинской помощи Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи 3 4 Подушевые нормативы финансирования 5 Порядок формирования тарифов на медицинскую помощь 6 Критерии качества медицинской помощи

LOGO

LOGO ь Участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; Ш Аккумуляция финансовых средств на Задачи Шобязательное медицинское ТФ ОМС Шстрахование населения субъекта РФ: ь Определяет политику ценообразования и оплаты медицинской помощи (услуг) в системе ОМС;

LOGO ь Гарантирует доступность бесплатной медицинской помощи и защиту прав застрахованных граждан в системе ОМС, как работающих, так и неработающих. ь Осуществляет контроль за поступлением страховых взносов, а также за их целевым и рациональным использованием страховыми компаниями и ЛПУ; Задачи ТФ ОМС ь Ведет территориальные реестры субъекта РФ: застрахованных лиц, страховых компаний, ЛПУ и экспертов качества медицинской помощи; Ш Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за пределами субъекта РФ

LOGO заключение договоров 1 Страховые ОМС граждан медицинские организации (СМО)- организация оказания медицинской помощи 2 страховщик застрахованным гражданам оплата услуг, оказанных медицинскими 3 организациями застрахованным защита прав и законных интересов 4 застрахованных

Страховая медицинская организация LOGO вправе: обязана: ь одновременно проводить ь выдавать страховые медицинские ОМС и ДМС полисы ь свободно выбирать ь осуществлять контроль за медицинские учреждения ; объемом, сроками и качеством ь участвовать в аккредитации предоставляемой медицинских учреждений; помощи ь устанавливать размер ь защищать интересы страховых взносов по ДМС; Застрахованных ь принимать участие в определении тарифов на ь ведение персонифицированного медицинские услуги; учета застрахованных лиц. ь предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику

LOGO Аккредитация – Лицензирование – это определение соответствия это выдача деятельности учреждения государственного установленным документа стандартам по на право заниматься оказанию медицинской помощи определенными видами и услуг. медицинской помощи. Цель аккредитации - защита Цель лицензирования – это интересов потребителя оценка возможности и обеспечение необходимого оказания различных видов объема и качества медицинской помощи и услуг в системе услуг. медицинского страхования.

LOGO ОМС Отличия ДМС Социального Часть страхования Личного Обеспечивает потребность в медицинской помощи в Задачи дополнительных медицинских услуг рамках программ ОМС сверх программ ОМС Местная Граждане/ администрация/ Страхователь работодатель Личные средства Отчисления Источники граждан/средства страхователей финансирования работодателей Денежные средства ФФ ОМС+ТФ ОМС СМО поступают СМО + местная администрация + Тарифы СМО + лицо, разрабатывают оказывающее услуги ПМА/профсоюзы

Права граждан в системе ОМС LOGO (Закон об обязательном медицинском страховании в РФ, № 326 – ФЗ от 29 ноября 2010 года): на бесплатное оказание медицинской помощи на выбор страховой медицинской организации; на выбор медицинского учреждения и врача; на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

Права граждан в системе ОМС LOGO (Закон об обязательном медицинском страховании в РФ, № 326 – ФЗ от 29 ноября 2010 года): защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета предъявление иска на возмещение причиненного ущерба; защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Права граждан в системе МС LOGO (Основы законодательства об охране здоровья граждан): Раздел IV. Права граждан в области охраны здоровья Раздел V. Права отдельных групп населения в области охраны здоровья. Раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи Раздел VIII. Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам. Раздел XII. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан

Благодарю за внимание! Старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения, к. м. н. Тасова З. Б,