Медицинское страхование Лекция Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ. Лектор: к. м. н. , доц. Ахметзянова Г. З.
Медицинское страхование – необходимое условие развития здравоохранения в условиях рыночной экономики План лекции 1. Введение. 2. Основная часть. 2. 1. Основные этапы развития медицинского страхования в нашей стране и за рубежом. 2. 2. Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» . 2. 3. Виды медицинского страхования. Обязательное и добровольное медицинское страхование. 2. 4. Обязательное медицинское страхование. Правовые основы ОМС. 2. 5. Статистика территориальных Программ гос. гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций. 2. 6. Добровольное медицинское страхование. Правила и программы ДМС. 2. 7. Страховая система и виды страхований. Основные понятия. 3. Заключение.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. (Закон «О медицинском страховании граждан РФ» от 28 июня 1991 года , раздел 1, статья 1, с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г. , 1 июля 1994 г. , 29 мая 2002 г. , 23 декабря 2003 г. , новый закон от 1 января 2011 г. ). В настоящее время медицинское страхование получило развитие более чем в 30 странах мира. К ним относятся: Германия, Канада, Финляндия, США, Италия, Великобритания и многие другие. В указанных странах Медицинское страхование является важнейшим источником финансирования оплаты медицинских услуг.
В развитии отечественного медицинского страхования можно выделить следующие этапы: - до 1912 года период добровольного медицинского страхования; - 1912 -1917 гг. введение обязательного медицинского страхования для работающих граждан в царской России: - 1917 -1919 гг. – период «рабочей страховой медицины» : -1991 г. – возрождение медицинского страхования в системе общественного здоровья на основе Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» . -2011 г. – 1 января 2011 вступил в силу новый закон о медицинском страховании граждан.
Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства , предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. В законе сказано, что цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного медицинского страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи…в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан. . » , обязательное медицинское страхование является частью государственной системы медицинского страхования. В основе ОМС лежат следующие основные организационноэкономические и правовые принципы. 1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включённых в государственную программу ОМС. 2. Государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
3. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счёт средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан , но востребование финансов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Номенклатура и объём предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и , соответственно, с различным объёмом начислений на заработную плату, имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Участниками ОМС (субъектами) являются: Страхователи (для неработающего населения – государство в лице органов исполнительской власти Субъектов РФ; для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса. Застрахованные – граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России. Каждый гражданин, заключивший договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис в страховой медицинской организации. СМП содержит анкетные данные застрахованного, серию и номер, данные о принадлежности к страховой медицинской организации, печати и подписи, удостоверяющие прикрепление к ЖК (у женщин); к участковой поликлинике, к стоматологической поликлинике (для мужчин и женщин). Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территории других государств, подписавших соглашения о медицинском страховании граждан.
Федеральный и территориальный фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансовокредитные учреждения ) Средствами ОМС управляет Федеральный Фонд ОМС и Территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании положений, утверждённых Постановлением Верховного Совета Российской Федерации. Территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы ОМС В России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванными объективными причинами.
Страховщики – страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включённой в программу ОМС. В РТ три страховые организации ООО СК «АК БАРС –МЕД» , ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение» , ООО «Страховая медицинская организация «Чулпан-мед» имеют лицензии на право заниматься медицинским страхованием. Медицинские учреждения , имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи , включённой в программу ОМС. Они реализуют программы ДМС без ущерба для программ ОМС. Они также имеют право оказывать медицинскую помощь вне системы медицинского страхования.
• Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на право заниматься определёнными видами медицинской деятельности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления. В состав входят: представители органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, общественных организаций. • Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. • Участники (субъекты) системы ОМС функционируют между собой на основе договоров. • При наступлении страхового случая страховые организации оплачивают медицинские услуги медицинским учреждениям в рамках установленного объёма и качества по программам ОМС.
Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются: -Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность Федерального и территориальных фондов ОМС; -Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная постановлением Правительства РФ; -Закон «О сертификации» ; -Закон РФ «О защите прав потребителей» ; - «Основы законодательства об охране здоровья граждан» ; -Закон РФ «О страховании» ; -Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.
СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ По добровольным видам страхования страховые взносы устанавливаются страховщиком самостоятельно, а его конкретный размер определяется в договоре страхования по согласованию сторон. В настоящее время платежи на общественные фонды производятся от фонда оплаты труда по 2 ст. сметы: 26% от фонда оплаты труда и 1 % от заработной платы – в пенсионный фонд РФ; 2, 9% – в фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др. 5, 1% - в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0, 8% - в ФФОМС, 2% - в ТФОМС); Взносы за неработающее население на ОМС платят органы исполнительской власти Субъектов РФ. От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов, их предприятия и учреждения. 0, 2% в фонд защиты от несчастных случаев. Всего – 34, 2%.
Добровольное медицинское страхование К добровольному медицинскому страхованию относятся финансовые операции по возмещению затрат на оказание медицинской помощи сверх пределов, установленных государством, за счет добровольных платежей из личных средств граждан и прибыли предприятия. ДМС введено с 1 октября 1992 года; осуществляется на основе Программ добровольного медицинского страхования за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора; - обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования; - может быть коллективным и индивидуальным;
• • • Страхователями могут быть: -отдельные дееспособные граждане; -предприятия, представляющие интересы граждан. • Размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием. • • Принципы организации ДМС: Дополнительный характер. Негосударственный (частный характер). Коммерческий (рисковый характер).
ПРОГРАММА ГОС. ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РФ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ «Территориальная Программа гос. гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» разрабатывается на основе «Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи » , утверждаемой Правительством РФ ежегодно. «Территориальная Программа гос. гарантий…» в РТ ежегодно утверждается на заседании Кабинета министров. Объём и условия оказания медицинской помощи , предусматриваемые «Территориальными Программами…» , не могут быть ниже установленных в « Программе гос. гараний…» , утверждемой Правительством РФ. Цель «Территориальной Программы…» (далее – Программа) реализация на территории субъектов РФ конституционных прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи гарантированного объёма и качества.
Основные задачи Программы • Консолидация бюджетов всех уровней: средств ОМС, других поступлений, предусмотренных законодательством РФ • Обеспечение финансового баланса между выделенными средствами для обеспечения медицинской помощи населению и их необходимостью • Повышение эффективности использования • имеющихся ресурсов здравоохранения
Программа включает следующие разделы: • Условия и порядок предоставления населению бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ • Виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно • Виды медицинской помощи, предоставляемой в рамках ТП ОМС • Виды медицинской помощи за счёт средств бюджетов всех уровней • Нормативы объёмов медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи • Подушевые нормативы финансирования Программы
• Перечень жизненно важных, необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения, используемые в реализации Программы • Перечень целевых медико-социальных программ, реализуемых на территории субъекта РФ • Сводный расчёт объёмов и стоимости Программы • Показатели мониторинга Программы
Для разработки и реализации территориальных Программ утверждаются следующие нормативы: • 1. Нормативы объёмов медицинской помощи на 1000 чел: • -количество посещений в амбулаторнополиклинические учреждения • -количество дней лечения в дневных стационарах всех типов • -количество койко-дней в стационарах • -количество вызовов скорой медицинской помощи
2. Нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи: • - на одно посещение в амбулаторно-поликлиническое учреждение • - на один день пребывания в дневном стационаре • - на один койко-день в стационаре • -на один вызов скорой медицинской помощи • Подушевые нормативы : норматив финансирования на одного человека
2007 2008 Рис. 1. Структура расходов в рамках территориальных Программ государственных гарантий в в РФ и прогноз на 2008 г. (%).
• Показатели обеспеченности территориальной Программы ОМС финансовыми средствами являются важнейшей группой показателей, характеризующих ресурсное обеспечение территориальной Программы ОМС. • В условиях дефицита финансирования системы здравоохранения большое значение имеют расчёт и анализ уровня обеспеченности ТП ОМС. По оценкам экспертов, в 2003 году этот показатель для отдельных Субъектов РФ составил в среднем 85%, что является свидетельством выраженного недофинансирования системы ОМС. • Особую значимость приобретает анализ коэффициента целевого использования средств в системе ОМС, показатель структуры расходов средств ТФОМС.
• Анализ показателя структуры расходов средств ОМС ТФОМС в целом по территориальным фондам субъектов РФ показал, что • -92, 1% средств расходуется на финансирование территориальной Программы ОМС, • -2, 2% - на содержание ТФОМС, • -2, 4% - на ведение дел страховыми медицинскими организациями, • -2, 4% - на финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению, • -0, 9% - прочие расходы.
Рис. 2. Анализ показателя структуры расходов средств ОМС ТФОМС в целом по территориальным фондам субъектов РФ.
В условиях многоканального финансирования системы здравоохранения научный и практический интерес имеет расчёт и анализ показателя структуры поступления средств в ТФОМС. В 2007 году доля страховых взносов на ОМС неработающих граждан составила 33, 0%, налоговых платежей на ОМС для работающих – 59%, штрафы, пени – 2, 0%, прочие источники – 6, 0%.
• • Показатели обеспеченности и целевого использования финансовых средств ОМС страховщиками Фонды ОМС отвечают за целевое использование средств и отвечают за финансирование перед страховыми медицинскими организациями за оплату медицинских услуг застрахованным гражданам, служат инструментом государственного регулирования системы ОМС. В организациях здравоохранения рассчитываются показатели обеспеченности организации здравоохранения финансовыми средствами и коэффициент целевого использования средств ОМС организацией здравоохранения. Структура расходования средств ОМС организациями здравоохранения в целом по РФ в 2006 году составила: на оплату труда (с начислениями) – 60, 1%: - на приобретение медикаментов – 20, 8%: - продуктов питания – 5, 9%: - оборудования – 5, 3%: - мягкого инвентаря – 0, 9%: - прочие расходы – 7, 0%.
Рис. 3. Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в РФ.
• Одним из приоритетных направлений реформирования здравоохранения РФ является поэтапный переход от действующей бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения к модели, основанной на страховом принципе и одноканальном финансировании. Поэтому, увеличение в динамике доли средств ОМС в консолидированном бюджете здравоохранения РФ в целом и отдельных субъектов РФ в частности, является свидетельством последовательного достижения поставленной цели.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Медицинское страхование Лекция Кафедра общественного здоровья и организации
мед.страхование.ppt