МЕДИЦИНСКИЙ УХОД И КОНСУЛЬТАЦИИ НА СТАДИИ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЗАЧАТИЮ

МЕДИЦИНСКИЙ УХОД И КОНСУЛЬТАЦИИ НА СТАДИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЗАЧАТИЮ Линда А. Гудрам, Доктор медицины Ассистент профессора Медицинское отделение Университета штата Техас CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 1

ВВЕДЕНИЕ 4 Концепция медицинского ухода на стадии, предшествующей зачатию, получила развитие за последние несколько десятилетий 4 Автором концепции медицинского ухода на стадии, предшествующей зачатию, является Дж. Баллантайн 4 Дженет Кэмпбел тоже последовательно отстаивает этот метод 4 Меморандум и исследования Министерства здравоохранения Великобритании, посвященные проблеме смертности CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 2

ВВЕДЕНИЕ 4 Медицинский уход на стадии, предшествующей зачатию, и дородовый уход являются формами первичной медицинской помощи и профилактики 4 Возможности существуют во многих условиях 4 Должны охватывать всех женщин репродуктивного возраста 4 Просвещение и подготовка являются ключевыми элементами CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 3

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 4 Материнская смертность во всем мире составляет ежегодно почти один миллион человек 4 Показатель риска материнской смертности в США составляет l случай на каждые 10 000 рождений живого ребенка 4 Уровень неплановой беременности в США достигает ежегодно почти 40 процентов CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 4

КОМПОНЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УХОДА НА СТАДИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЗАЧАТИЮ 4 Оценка риска 4 Просвещение 4 Различные меры или перемены 4 Консультации CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 5

ЦЕЛЬ МЕДИЦИНСКОГО УХОДА НА СТАДИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЗАЧАТИЮ 4 Выявить существующие нарушения, которые могут повлиять на ожидаемую беременность 4 Это позволит предпринять меры, которые могут привести к более благоприятному результату 4 Цель должна быть реалистичной 4 Процесс выявления нарушений охватывает как мать, так и плод CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 6

КОНТРАЦЕПЦИЯ 4 Правильный медицинский уход на стадии, предшествующей зачатию, начинается с надежной контрацепции!! 4 Она должна обсуждаться в ходе каждого посещения врача, включая посещения в рамках первичной медицинской помощи, неотложной помощи и визиты к врачу здоровых женщин 4 Должна соответствовать стилю жизни пациентки и ее состоянию здоровья CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 7

ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 4 Семейный и генетический анамнез (по материнской и отцовской линии) 4 История болезни 4 Применение лекарств 4 Воздействие условий окружающий среды (дома и на работе) CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 8

ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 4 Акушерский и репродуктивный анамнез 4 Жестокое обращение в семье 4 Эмоциональная готовность 4 Инфекционные заболевания 4 ВИЧ 4 Анамнез иммунизации 4 Венерические заболевания CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 9

РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ 4 Условия, вызывающие риск рецидива: 4 Преждевременные роды 4 Преэклампсия / эклампсия 4 Предлежащая плацента / преждевременное отделение плаценты 4 Диабет в ходе беременности 4 Разрыв плодного пузыря ранее установленного срока 4 Некоторые врожденные дефекты / генетические нарушения CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 10

РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ 4 Перенесенная ранее операция матки или аномалии матки 4 Подходящее время обсудить сложности родов 4 Потеря плода во время предыдущих беременностей 4 Повторные выкидыши 4 Необходимо также разобраться с эмоциональными проблемами, связанными с этими вопросами CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 11

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ 4 ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ 4 НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ 4 МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ (ДЮШЕННА) CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 12

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ 4 НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ КРОВИ 4 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ 4 ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (врожденная гиперплазия надпочечников, нейрофиброматоз, врожденное нарушение обмена веществ) CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 13

ФАКТОРЫ ЭТНИЧЕСКОГО РИСКА 4 БОЛЕЗНЬ ТЕЯ-САКСА (амавротическая идиотия) - предки евреи Ашкенази или канадцы французкого происхождения 4 ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ представители белой расы 4 БЕТА-ЭРИТРОБЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ 4 АЛЬФА-ЭРИТРОБЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ 4 СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 14

ФАКТОРЫ ЭТНИЧЕСКОГО РИСКА 4 Предложите консультации по генетическим вопросам парам, находящимся в зоне риска 4 Тест включает в себя исследование носителя риска и существующие дородовые диагностические методы 4 Рассмотрите возможные варианты / подумайте о консультациях неонатолога CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 15

РИСК АНЕУПЛОИДИИ 4 Риск любового вида анеуплоидии увеличивается с возрастом матери 4 Предложите консультации по генетическим вопросам 4 Важно получить семейную родословную CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 16

РИСК АНЕУПЛОИДИИ 4 Риск увеличивается с возрастом матери 4 Риск трисомии 21 в возрасте 35 лет составляет 1/378, а всех видов анеуплоидии - 1/192 4 В возрасте 45 лет эти риски возрастают до 1/30 и 1/21 соответственно 4 Риск, связанный с увеличением возраста отца, вероятно, является небольшим CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 17

ОЦЕНКА РИСКА - АНАМНЕЗ 4 Возможное влияние беременности на болезнь 4 Возможное влияние болезни на беременность, мать и плод 4 Оцените ситуацию на предмет любого возможного лечения 4 Оцените вероятность тератогенного воздействия лекарств CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 18

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 4 Следует проверить, нет ли микрососудистого заболевания и проверить уровень содержания глюкозы в крови 4 Процент врожденных дефектов составляет 6 -10 % 4 Контроль на стадии развития зародыша может значительно снизить степень врожденных дефектов 4 Контролировать уровень глюкозы следует при помощи гемоглобина A 1 C , который является общим показателем/ ? Он ассоциируется с возможностью аномалии плода CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 19

ОЦЕНКА РИСКА - АНАМНЕЗ 4 Гипертензия - следует проверить, нет ли микрососудистого заболевания, если да, то какова тяжесть этого заболевания и его этиология 4 Повышенная активность щитовидной железы 4 Пониженная активность щитовидной железы 4 Лечилась ли пациентка ранее от онкологических заболеваний 4 Были ли ей трансплантированы какие-либо органы? CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 20

ОЦЕНКА РИСКА - АНАМНЕЗ 4 Заболевания соединительной ткани 4 Гематологические заболевания 4 Заболевания кишечника воспалительного характера 4 Астма 4 Нервные и психические болезни CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 21

SPECIAL RISKS 4 Первичная легочная гипертензия 4 Синдром Марфана 4 Хронические заболевания почек 4 Осложненная коарктация аорты 4 Выраженный стеноз митрального клапана или аорты 4 Воспаление стенок кровеносных сосудов 4 Синдром Элерса-Данлоса, тип IV CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 22

ОЦЕНКА РИСКА ИММУНИЗАЦИИ 4 Краснуха - не позднее 3 месяцев до зачатия 4 Гепатит B 4 Столбняк 4 Реакция Манту 4 Вакцинация от гриппа и пневмонии по предписанию врача 4? Ветряная оспа CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 23

ОЦЕНКА РИСКА - ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 Следует выявить, не принадлежит ли пациентка к группе повышенного риска по стилю своего поведения и провести с ней соответствующую беседу 4 ВИЧ - лечение может уменьшить шансы передачи заболевания плоду примерно от 30% до 8% 4 Гонорея 4 Хламидиоз CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 24

ОЦЕНКА РИСКА - ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 Трихомониаз 4 Бактериальный вагинит - наличие этого заболевания ассоциируется с повышением риска начала преждевременных схваток и родов 4 Стрептококк группы B бета - ? 4 Папилломавирус человека /Мазок Папаниколау (PAP)/возможно в некоторых случаях следует назначить кольпоскопию /возможность инфицирования плода CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 25

ОЦЕНКА РИСКА - ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 Вирус простого герпеса - по показаниям 4 Врожденный сифилис - врожденным сифилисом можно заболеть при любой стадии заболевания матери 4 Токсоплазмоз - у владельцев кошек или при обращении с сырым мясом 4 Вирус цитомегалии 4 Парвовирус - у работников ясель и детских садов CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 26

СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ 4 Употребление наркотиков и злоупотребление ими представляют собой основную проблему для здоровья населения 4 Алкоголь 4 Наиболее часто встречающаяся причина рождения детей с умственной отсталостью, что вполне можно предотвратить 4 Безопасный уровень употребления алкоголя еще никем не доказан 4 Анкеты CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 CAGE и TACE 27

СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ 4 Курение 4 Связано со многими осложнениями протекания беременности 4 Одна из наиболее часто встречающихся причин нарушения роста и развития плода. Эту причину вполне можно устранить 4 Способствует увеличению риска других заболеваний CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 28

СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ 4 Употребеление наркотиков 4 Обычно связано и с другими видами поведения высокой степени риска 4 Возможно является тератогенным фактором 4 Способствует увеличению осложнений протекания беременности 4 Ассоциируется с внезапной смертью, инфарктом миокарда и гипертензией CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 29

СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ 4 Зависимость от лекарственных препаратов, отпускаемых только по рецепту 4 Следует выявить различные факторы стресса, способствующие злоупотреблению различными веществами 4 Следует настоятельно рекомендовать пациентке пройти консультации специалиста и курс реабилитации перед тем, как забеременеть 4 Могут отмечаться расстройства психики 4 Наблюдается у представителей всех социальных классов CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 30

ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ В СЕМЬЕ 4 Случаи жестокого обращения в семье встречаются чаще во время беременности 4 Врачи плохо справляются с выявлением подобных случаев 4 Следует обратить внимание на: жалобы, причину которых трудно определить, злоупотребление различными веществами, бессонницу, повреждения центральной части тела, многочисленные посещения отделения скорой помощи 4 Следует составить план действий в экстренных случаях /дать пациентке номера телефонов, куда она может обратиться CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 31

ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ 4 Следует выяснить обстановку дома у пациентки 4 Подверженность воздействию на рабочем месте следующих факторов: пластики, мономеры винила, тяжелые металлы, вирусные агенты 4 Прием различных лекарственных препаратов или наркотиков CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 32

ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ 4 Алкоголь - алкогольный синдром плода 4 Ингибиторы ацетилхолинэстеразы дисфункция почек у плода 4 Производные кумарина - их воздействие наблюдалось в 25% случаев 4 Тегретол - аномалии черепа и лица; дефекты конечностей; задержка роста и умственная отсталость 4 Дилантин - синдром гликолилмочевины у плода CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 33

ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ 4 Вальпроевая кислота - дефекты нервных (мозговых) трубок (1 -2%) 4 Литий - аномалия Эбштейна 4 Тетрациклин - отложения в костях плода 4 Производные витамина A - ассоциируются с множеством серьезных дефектов; этретинат с длительным периодом полураспада. 4 Рентгеновские лучи / радиоактивные изотопы CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 34

ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ 4 Диэтилстилбоэстрол - аномалии репродуктивного тракта 4 Антогонисты фолиевой кислоты 4 Талидомид - дефекты конечностей 4 Следует обратиться к специалисту, в центр контроля отравляющих веществ или в центры тератогенных факторов 4 У некоторых лекарств имеется различный срок наступления их безвредности между окончанием их применения и временем зачатия CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 35

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ 4 Следует провести оценку оптимальных потребностей питания 4 Факторы риска 4 Низкий доход 4 Злоупотребление различными веществами 4 Чрезмерное увлечение диетами /вегетарианство 4 Депрессия/психические заболевания 4 Желудочно-кишечные заболевания 4 Хронические заболевания CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 36

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ 4 Следует также выявить, не страдает ли пациентка различными расстройствами приема пищи 4 Включение в рацион фолиевой кислоты за один месяц до зачатия может в значительной мере снизить риск дефекта нервных (мозговых) трубок 4 Соответствующие ограничения в диете должны быть введены для женщин с выявленной фенилкетонурией это снизит риск появления этого заболевания у плода CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 37

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ 4 Для проведения полной оценки следует обратиться к диетологу, специалисту в области питания 4 Избыточный вес 4 Будущая мать-подросток 4 Имеющиеся заболевания - недостаток железа в организме, анемия, гиперлипидемия 4 Следует провести оценку выполнения физических упражнений CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 38

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОМОШЬ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 4 Супружеским парам следует знать о тех льготах, которые им предоставляет их страховка при родах 4 Отпуск в связи с рождением ребенка 4 Подчеркните важность хорошей поддержки со стороны семьи 4 Можно обратиться за консультацией в социальную службу 4 Следует уладить эмоциональные проблемы CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 39

РЕЗЮМЕ 4 Очень важно умение правильно собрать анамнез 4 Провести полный физический осмотр 4 Необходимы консультации 4 Консультации специалистов 4 Побеседуйте с пациенткой о необходимости вести дневник менструаций и о зачатии 4 Необходимые лабораторные исследования CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 40

РЕЗЮМЕ 4 Наличие необходимых консультаций до зачатия может снизить риск осложнений течения беременности 4 Просвещение вырабатывает здоровые привычки и способствует тому, что ожидания становятся более реальными 4 В результате пациентка получает более эффективный и менее дорогостоящий уход CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 41

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ 4 ПРОСВЕТИТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ ACOG 4№ 194 Злоупотребление лекарственными препаратами 4 № 195 Злоупотребление лекарственными препаратами при беременности 4 № 205 Уход до зачатия 4№ 229 Питание женщин CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 42

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ 4 Адамс EM, Брюс C, Шульман MS и другие: Рабочая группа PRAMS: планирование беременности и консультации до зачатия. Акушерство и гинекология 82: 955, 1993. 4 Моос MK, Цефало RC: Здоровье до зачатия: акцент на акушерский уход. Am J Перинаталогия 4: 63, 1987. CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 43

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ 4 Группа по изучению и исследованию витаминов MRC: Профилактика дефектов нервных трубок: результаты совета медицинских исследований витаминов. Ланцет 338: 131, 1991. 4 Ресурсы: Центр репродуктивной токсикологии; учебные пособия по акушерству CW 518/TTI/NK/LR/05/08/02 44