Медицинский Университет Астана ПРЕЗЕНТАЦИЯ НА ТЕМУ МИТРАЛЬНЫЙ

«Медицинский Университет Астана» ПРЕЗЕНТАЦИЯ НА ТЕМУ: МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Проверила: Альмухамедова А. Х Астана 2015 Выполнила: Толек. Ж 662 гр

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно желудочкового отверстия. В кардиологии митральный стеноз диагностируется у 0, 05– 0, 08% населения. Митральный стеноз может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недоста точностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально аортальный порок, митрально трикуспидальный порок). Митральный стеноз в 2 3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40 60 лет

Причины митрального стеноза В 80% случаев митральный стеноз имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10– 30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца. Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.

Особенности гемодинамики при митральном стенозе В норме площадь митрального отверстия составляет 4 6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20 25 мм рт. ст. , происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику. Однако дальнейшее прогрессирование митрального стеноза и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца. В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Классификация митрального стеноза По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза: I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см) II степень умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2, 3 2, 9 кв. см) III степень выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1, 7– 2, 2 кв. см) IV степень критический митральный стеноз (площадь отверстия 1, 0– 1, 6 кв. см)

Течение митрального стеноза • I стадия — одышки нет в покое и при нагрузке, больные полностью компенсированы. • II стади я — при знаки нарушения кровообращения в малом круге, выявляющиеся только при физической нагрузке. • III стадия — в малом круге выраженные признаки нарушения кровообращения; в большом круге — начальные признаки застоя. • IV стадия — выраженные признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения. • V стадия — дистрофическая.

Повышенная утомляемость, особенно, при повышенной физической нагрузке Одышка, особенно при нагрузке или в положении лежа Отеки на ногах Ощущение сердцебиения Частые респираторные заболевания, такие как бронхит Выраженный кашель с кровохарканием Редко – чувство дискомфорта в груди или боль

Симптомы митрального стеноза Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном митральном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, в более тяжелых случаях отек легких. В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии (симптом Ортнера). Около 10% пациентов с митральным стенозом предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами, бронхопневмонией, крупозной пневмонией. При сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном стенозе служит тромбоэмболия легочной артерии. Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово синюшной окраски щек ( «митральный румянец» или «румянец куклы» ). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба

Диагностика митрального стеноза ревматический анамнез удается проследить у 50– 60% пациентов с митральным стенозом. Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо. Аускультативная картина митрального стеноза характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана ( «митральный щелчок» ), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла. (ЭКГ) при митральном стенозе выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса.

С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотне ние стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение лево го предсердия. Чреспищеводная Эхо. КГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии. Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза. При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана

Митральный стеноз: дифференциальная диагностика При тяжелой митральной недостаточности бывает диастолический шум на верхушке , но он начинается немного позже, чем шум при стенозе, и обычно есть четкие признаки увеличения левого желудочка. За шум митрального стеноза можно принять и мезодиастолический шум на верхушке при аортальной недостаточности ( шум Флинта ). Трикуспидальный стеноз почти никогда не бывает изолированным, но при имеющемся митральном стенозе может скрывать его проявления (эти пороки как бы компенсируют друга). Для диагностики сочетанных клапанных пороков особенно важна Эхо. КГ. Первичная легочная гипертензия имеет ряд общих с митральным стенозом симптомов и тоже чаще бывает у молодых женщин. При ней, однако, нет щелчка открытия митрального клапана и грубого диастолического шума, ДЗЛА и давление в левом предсердии в норме, левое предсердие, по данным Эхо. КГ, не увеличено.

При дефекте межпредсердной перегородки клиническая картина, ЭКГ и рентгенография грудной клетки указывают на дилатацию правого желудочка и дилатацию легочных сосудов. Выраженное расщепление II тона можно принять за щелчок открытия митрального клапана , а диастолический шум из за большого кровотока через трехстворчатый клапан за шум митрального сте ноза. Поставить диагноз позволяют отсутствие линий Керли В , нормальное левое предсердие, а также то, что расщепление II тона при дефекте межпредсердной перегородки фиксированное (не зависит от фаз дыхания). Миксома левого предсердия может перекрывать отверстие митрального клапана и вызывать одышку и диастолический шум ; изменения гемодинамики напоминают митральный стеноз. Однако при миксоме диастолический шум меняется при перемене положения тела , нет щелчка открытия митрального клапана и часто обнаруживаются другие нарушения: потеря веса , лихорадка , анемия , эмболии артерий большого круга кровообращения , повышение СОЭ , повышение уровня Ig. G в сыворотке. Диагноз подтверждает Эхо. КГ: в левом предсердии обнаруживается опухоль.

Прогноз и профилактика митрального стеноза Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный митральный стеноз склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита. Показатель послеоперационной 5 летней выживаемости составляет 85 95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии. Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико инструментального обследования для исключения прогрессирования митрального стеноза