Медицинский университет Астана Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии

Медицинский университет Астана Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии Особенности применения ненаркотических анальгетиков при болевом синдроме Выполнила: врач-интерн Хамзина С. С. Проверила: Шлымова Р. О. ______ Астана 2012 г.

План 1. 2. 3. 4. 5. 6. Введение Патофизиология боли Принципы оценки боли Ненаркотические анальгетики Заключение Список использованной литературы

Введение Боль, несмотря на достижения современной науки и техники, продолжает оставаться на земном шаре важнейшей не только медицинской, но и социальноэкономической проблемой. Так, только в США из-за боли ежегодно количество нетрудоспособных человеко-дней составляет около 700 млн, а экономические убытки достигают почти 90 млрд долларов. До сих пор остаётся актуальным высказывание, датированное ещё 1786 г. , третьего президента США Томаса Джефферсона, что «искусство жить — это искусство избегать боли» . Для адекватного купирования боли необходимо знать что такое боль, каковы её клинические проявления, причины, механизмы возникновения, развития и исхода, принципы её профилактики и лечения.

Патофизиология боли Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенного раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных нарушений его жизнедеятельности и даже смерти.

Классификация боли □ Транзиторная боль возникает при отсутствии значимого повреждения тканей (внутримышечная, внутривенная инъекция), быстро возникает и исчезает, чётко локализована, интенсивность её варьирует. □ Острая боль — результат ноцицептивного воздействия (травма, заболевание, дисфункция мышц и внутренних органов); это приспособительный сигнал о возможном, начинающемся или случившемся повреждении; предназначена для локализации источника боли и уменьшения повреждения тканей.

Классификация Острая боль: ● соматическая - поверхностная - глубокая ● висцеральная - истинная локализованная - локализованная париетальная - иррадиирующая висцеральная - иррадиирующая париетальная

Классификация □ Хроническая боль - отличается сохранением ощущения боли по истечении времени, необходимого для нормального периода заживления. Хроническая боль возникает в результате периферического или центрального ноцицептивного воздействия. Основная причина возникновения хронической боли — психологические механизмы, часто формирующиеся на фоне недостаточной аналгезии в периоперационном периоде.

Основные причины острого болевого синдрома повреждение кожи и слизистых оболочек; n повреждение опорнодвигательного аппарата и внутренних органов; n воспалительные реакции; n повреждение нервных волокон (реже). n

Механизм боли Восприятие боли начинается с раздражения периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). С периферических ноцицепторов болевой импульс передаётся через тела нейронов периферических афферентов, расположенных в спинномозговых ганглиях, далее через задние корешки в задние рога спинного мозга, где формируют латеральную и медиальную системы. Главная зона восприятия, анализа и интеграции болевой чувствительности — ретикулярная формация ствола мозга. Достигая ретикулярной формации, ноцицептивная импульсация обеспечивает эмоциональные и нейроэндокринные проявления боли за счёт функциональной связи с таламусом, гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой. Окончательная обработка ноцицептивной импульсации — первичное восприятие, сенсорная дискриминация, формирование мотивационных и психодинамических ответных реакций на боль — происходит в коре головного мозга.

КОРА НОЦИЦЕПТОРЫ /трансдукция/ /трансмиссия/ МЫШЦА ДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ /перцепция/ ДОРСАЛЬНЫЙ РОГ /модуляция/ ТАЛАМУС

Антиноцицептивная система Чувство боли контролируют нейрогенные и гуморальные механизмы, входящие в состав антиноцицептивной системы. • Нейрогенные механизмы антиноцицептивной системы обеспечиваются импульсацией нейронов серого вещества вокруг желудочков мозга, покрышки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, отдельных ядер мозжечка, ретикулярной формации, которые образуют нисходящие пути, подавляющие чувство боли. Аналгезирующая импульсация от указанных структур тормозит поток восходящей болевой информации, повидимому, на уровне синапсов в задних рогах спинного мозга, а также ядер срединного шва продолговатого мозга (в основном nucleus raphe magnus). Раздражение серого вещества вблизи желудочков мозга уменьшает клинические проявления боли. • Гуморальные механизмы представлены опиоидергической, серотонинергической, норадреналинергической и ГАМКергической системами мозга. Каждая система включают нейромедиаторы (эндорфины, энкефалины, динорфин, серотонин, норадреналин, ГАМК), их рецепторы и эффекторные механизмы аналгезии.

Принципы оценки боли Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии. Интенсивность боли необходимо оценивать как в покое, так и при движении пациента, что позволяет определить его функциональный статус.

В хирургической практике интенсивность боли следует оценивать каждые 4– 8 ч; периодичность оценки зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания. При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10 -бальной визуальноаналоговой шкале максимально допустимая интенсивность боли ― 3 балла в покое и 4 балла при движении.

Визуально-аналоговая шкала боли

Принцип ступенчатой анальгетической терапии — подход для лечения хронической боли, рекомендуемый ВОЗ. Принцип заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков: НПВС, парацетамола; при умеренной боли — опиоида средней анальгетической активности типа трамадола и кодеина; при сильной боли — мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда.

Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности низкая средняя высокая артроскопические лапароскопическ ие холецистэктомия эндоскопические гинекологические грыжесечения операции на щитовидной железе открытая гистерэктомия открытая холецистэктомия остеосинтез при переломах конечностей тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава большинство челюстно -лицевых операций резекция и пластика пищевода гастрэктомия, резекция желудка торакотомии операции из люмботомического доступа гемиколонэктомия, эстрирпация прямой кишки операция на аорте тотальное эндопротезирование коленного сустава

Ненаркотические анальгетики Различные патологические состояния, сопровождающиеся острой и хронической болью, служат показанием для использования ненаркотических анальгетиков (данные препараты выделены из большой группы НПВС в связи с наличием у них определённых достоинств в качестве средств обезболивания).

Ненаркотические анальгетики К ненаркотическим анальгетикам относят парацетамол, метамизол натрия (запрещён во многих странах из-за побочных эффектов), кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, диклофенак. Все эти средства относят к НПВС, однако отчётливое противоболевое действие позволяет рассматривать эти средства как отдельную группу.

Классификация ненаркотических анальгетиков I. Анальгетики-антипиретики. 1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы (метамизол натрия, кеторолак) 2. Лекарственные средства, преимущественно ингибирующие циклооксигеназу, локализованную в ЦНС: парацетамол II. Нестероидные противовоспалительные ЛС. 1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы: а) салицилаты — кислота ацетилсалициловая и др. ; б) производные паразолидиндиона — фенилбутазон; в) производные пропионовой кислоты — ибупрофен, кетопрофен и др. ; г) производные фенилуксусной кислоты — диклофенак и др. ; д) производные индолуксусной кислоты — индометацин и др. ; е) производные бензотиазина — пироксикам и др. 2. Избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2 — мелоксикам и др.

Преимущества ненаркотических анальгетиков n n Анальгезируемая активность проявляется при определенных видах болевых ощущений: главным образом при невралгических, мышечных, суставных болях, при головной и зубной боли. При сильной боли, связанной с травмами, полостными операциями они неэффективны. Жаропонижающее действие, проявляющееся при лихорадочных состояниях, и противовоспалительное действие, выражены в разной степени у разных препаратов. Отсутствие угнетающего влияния на дыхание и кашлевые центры. Отсутствие при их применении эйфории и явлений психической и физической зависимости.

Ненаркотические анальгетики, имеющие доказательную базу для послеоперационного обезболивания Препарат диклофенак 75 мг Суточная доза, мг, и путь введения 150 мг, внутримышечно кетопрофен 50 мг 200 мг, внутримышечно кеторолак 30 мг 90 мг, внутримышечно лорноксикам 8 мг 16 мг, внутримышечно и внутривенно парацетамол 1 г 4 г (1 г капельно в течение 15 мин) парацетамол 1 г

Фармакодинамика Один из основных механизмов действия этой группы ЛС — подавление синтеза простагландинов, считающихся наиболее важными медиаторами боли и модуляторами воспаления. Угнетение биосинтеза простагландинов осуществляется за счёт ингибирования ЦОГ — ключевого фермента превращения арахидоновой кислоты в простагландины.

Основные эффекты Аналгезирующий эффект Болеутоляющее действие обусловлено блокированием синтеза простагландинов E 2 и F 2α, повышающих чувствительность ноцицепторов и влияющих на таламические центры болевой чувствительности. Противоболевое действие проявляется при болях слабой и средней интенсивности. При сильных висцеральных болях ненаркотические анальгетики менее эффективны. n Жаропонижающий эффект Антипиретическое действие наступает за счёт блокады простагландина E 1 и снижения концентрации ц. АМФ в клетке, что приводит к уменьшению теплопродукции и увеличению теплоотдачи. Ненаркотические анальгетики обладают значительным антипиретическим эффектом и действуют только при лихорадке. n Противовоспалительный эффект Один из важнейших эффектов обсуждаемых препаратов — их противовоспалительное действие. n

Побочные действия n n При использовании данных препаратов в первую очередь следует помнить о возможности осложнений со стороны пищеварительного тракта – ульцерогенное действие. Возможны многообразные аллергические проявления. Применение ненаркотических анальгетиков может привести к нарушению функции почек. Возможны ишемические изменения со снижением клубочковой фильтрации и объёма диуреза. Может развиться острый интерстициалъный нефрит. Возможны разнообразные гематологические синдромы. Самые грозные, впрочем, редкие осложнения — апластическая анемия и агранулоцитоз (метамизол натрия). Возможна коагулопатия, проявляющаяся кровотечениями. Гепатотоксический эффект развивается по иммуноаллергическому, токсическому или смешанному механизму и проявляется изменением активности трансаминаз и других ферментов, а также гипербилирубинемией.

Лекарственные взаимодействия усиление действия непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. ослабление эффекта антигипертензивных препаратов. повышение токсичности антибиотиковаминогликозидов, дигоксина и некоторых других ЛС. по возможности избегать одновременного назначения ненаркотических анальгетиков с диуретиками. алюминий-содержащие антациды (например, алгелдрат+магния гидроксид) ослабляют всасывание анальгетиков в пищеварительном тракте. наркотические анальгетики и седативные препараты усиливают болеутоляющий эффект препаратов.

Список использованной литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Г. Н. Кассиль. Наука о боли. 2 -е дополненное издание. – М. : Издательство «НАУКА» , 1975. - 400 с. С. А. Крыжановский. Фармакологияю В 2 т. : учеб. для студ. сред. проф. учеб. заведений. – Т. 1. – М. : Издательский центр «Академия» , 2007. – 496 с. Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова. – М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 976 с. Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции) под ред. Морозова Б. Б. - М. : Медицина, 2001. – 424 с. medicalplanet. su paininfo. ru

Спасибо за внимание!