Медицинский радиологический научный центр РАМН Обнинск Современные подходы

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск Современные подходы к диагностике и лечению новообразований верхних дыхательных путей Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей

МРНЦ РАМН

Клиника Центра

Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей

Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани 1. 2. 3. 4. 5. Черпаловидны й хрящ Надгортанник Передняя комиссура Голосовая складка Опухолевое поражение

Анатомия верхних дыхательных путей

Частота встречаемости опухолей верхних дыхательных путей Локализация Среди всех опухолей Среди опухолей верхних дыхательных путей Полость носа и околоносовые пазухи 0, 5 -2 % 3 -10% Глотка 0, 8 -3% 10 -20% Гортань 0, 9 -8% 65 -70%

Частота поражения отдельных частей глотки (по данным литературы) Локализация Частота поражения (%) Носоглотка 53 Ротоглотка 30 Гортаноглотка 17

Частота поражения полости носа и околоносовых пазух

Заболеваемость злокачественными опухолями верхних дыхательных путей в России 1991 -2000 г (В. И. Чиссов и соавт. , 2002 г) Показатель заболеваемости на 100000 населения Локализация 1991 г 2000 г Прирост % Полость носа, среднего уха и околоносовых пазух 0, 55 0, 64 13, 31 Глотка 2, 46 2, 72 5, 95 Гортань 5, 53 5, 06 - 12, 33 В общей структуре заболеваемости поражение гортани у мужчин в 2000 году составило 3, 2%, занимая 11 место. В возрастной группе 30 -65 лет поражение гортани составляет 4, 5% - 5 место.

Трёхлетние результаты лечения рака гортаноглотки (по данным литературы)

Трёхлетние результаты лечения рака гортани (по данным литературы) Хирургическое Лучевое Комбинированное лечение Т 1 -2 77 -90% 75 -85% 78 -84% Т 3 50 -55% 25 -50% 60 -70% Т 4 20 -35% 3 -6% 25 -40%

Критерии выбора метода лечения 1. Онкологическая эффективность 2. Органосохранность 3. Переносимость

Требования к методу лучевого лечения 1. Повышение безрецидивной и общей выживаемости 2. Уменьшение вероятности развития лучевых повреждений 3. Сокращение сроков радикального лечения без ухудшения результатов 4. Возможность выполнения последующего оперативного вмешательства, в том числе органосберегающего

Причины неудач лучевого лечения рака гортани l l l Завышение показаний к проведению самостоятельного курса лучевой терапии Несоблюдение принципа «условнокомбинированного» лечения, когда окончательный план лечебных мероприятий корректируется в зависимости от радиочувствительности на дозе 3040 Гр Продолжение лучевой терапии при наличии остаточной опухоли на дозе 30 -40 Гр и отказе больного от операции Недооценка роли и места лучевой терапии в лечении данного заболевания, а так же преемственности в деятельности онколога и радиолога Поздняя обращаемость больных за помощью и, часто, поздняя диагностика опухолевого поражения гортани на догоспитальном этапе

Способы оптимизации лучевой терапии 1. Применение 2 -х и 3 -х кратного дробления дневной дозы лучевого воздействия 2. Изменение ритма фракционирования 3. Использование физических и химических средств радиомодификации (локальная СВЧ- и УВЧгипертермия, низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение, постоянное магнитное поле, химиотерапевтические препараты) 4. Изменение объема облучаемых тканей в процессе лучевой терапии (бустирование) 5. Расщепление или непрерывность курса лучевой терапии 6. Применение плотноионизирующего излучения

Применяемые радиомодификаторы Метронидазол l Химиотерапевитческие препараты l (полихимиотерапия) l l l Газовая гипоксия Тиреоидные и половые гормоны Постоянное магнитное поле Локальная СВЧ и УВЧ гипертермия Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение

Методические подходы к лечению больных злокачественными опухолями верхних дыхательных путей Локализация Распространенность Опухоль Лучевая терапия с применением Физических и химических модификаторов Традиц фракциониров Химиолучевая терапия «Условно-динамическое» Суперфракционирование Предопер концентриров. Нейтронтерапия Этапная оценка Радикальная лучевая терапия Динамическое наблюдение Операция

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ГОРТАНИ

Зависимость результатов лучевой терапии рака гортани от степени регрессии опухоли Методики лучевой терапии Дробнопротяженное облучение Суперфракцио нирование «Условнодинамическое» С ГГС-10 С локальной гипертермией Всего: Живы более В зависимости от степени регрессии трёх лет полная больше или равно 50 % 50 -70 % 39, 0% 51, 7% 40, 0% 48, 8% 58, 8% 40, 4% 50, 5% 71, 4% 50, 0% 76, 2% 80, 0% 52, 3% > 70% 24, 4 24, 1 25, 0 33, 3 21, 7 43, 8 31, 3 11, 1 57, 1 20, 0 0 44, 4 28, 6 0 50, 0 24, 6 17, 0 35, 1

Результаты применения радиомодификатора метронидазола (МЗ) при лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани и гортаноглотки Всего Живы без рацидива и mts более 3 -х лет Живы после лечения рацидивов и mts более 3 -х лет Живы всего более 3 -х лет с МЗ 65 100% 12 19, 7% 14 56% 26 42, 6% контроль 177 100% 69 38, 9% 2351 45, 1% 92 51, 9% с МЗ 32 100% 24 88, 9% - 24 88, 9% контроль 37 100% 22 59, 5% - 22 59, 5% с МЗ 40 100% 32 80% - 32 80, 0% контроль 26 100% 13 50, 0% - 13 50, 0% Методика лечения Лучевая терапия Комбинированное лечение с отсроченной операцией Комбинированное лечение с неотсроченной операцией

Результаты гипоксирадиотерапии больных раком гортани Всего Живы без рацидива и mts более 3 -х лет Живы после лечения рацидивов и mts более 3 -х лет Живы всего более 3 -х лет Условно-динамическое фракционирование (контроль) 33 100% 12 40% 7 77, 8% 19 63, 3% Гипоксирадиотерапия СОД-60 Гр 43 100% 20 48, 8% Суперфракционирование (контроль) 58 100% 30 51, 7% 1218 66, 7% Гипоксирадиотерапия СОД-70 Гр (суперфракционирование) 54 100% 36 66, 7% 1118 61, 1% Методика лучевой терапии 12 70, 6% 32 80% 42 77, 8% 47 87%

Использование локальной УВЧ - гипертермии с целью радиомодификации • Аппарат «Экран 1» • Частота 40, 68 МГц • Длина волны 7, 5 м • Диэлектрические жидкие болюсы, обеспечивающие равномерный прогрев опухоли • Одновременное охлаждение кожи и подкожной клетчатки • Введение игольчатых термодатчиков в опухоль или метастатические узлы

Погодовая безрецидивная выживаемость больных раком гортани проведении радикального курса терморадиотерапии

Оптимизация параметров термолучевой терапии рака гортани Первичный местнораспространенный T 3 N 0 M 0 Предварительное обследование Методика I 3 -х кратное дробление СОД 30 Гр, сплит курс Оценка регрессии опухоли через 2 <50% недели >50% Хирургическое лечение Рандомизация Методика II Термолучевое лечение, СОД 30 Гр, сплит курс Оценка регрессии опухоли <50% через 2 недели >50% Хирургическое лечение Методика III Термолучевое лечение, СОД 45 Гр, непрерывный курс Оценка регрессии опухоли через 1 мес >50% <50% Хирургическое лечение Продолжение лучевого лечения по выбранной методике Контрольные обследования через 2 -3 мес в течении 1 года Последующие обследования каждые 6 мес

Отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком гортани T 3 N 0 M 0

Использование лазеро- и магнитотерапии с целью радиомодификации Лазеротерапия Магнитотерапия

Погодовая безрецидивная выживаемость больных раком гортани проведении радикального курса магнитолучевой терапии р<0, 001

Погодовая безрецидивная выживаемость больных раком гортани проведении радикального курса гамма-лазерной терапии р<0, 001

Результаты использования быстрых нейтронов при сочетанном лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани

Многофакторная оптимизация лучевой терапии рака гортани Повышение общей и безрецидивной выживаемости (при Т 3 до 80% общая до 90%) Сохранение репарационных резервов тканей (снижение СОД до 45 -50 Гр) Сохранение функции органа (до 80% больных) Сокращение сроков радикального лечения (до 3 -5 недель)

Причины ошибок при диагностике рака гортани Отсутствие преемственности в обследовании больных среди врачей общелечебной сети l Несовершенство организационных принципов оказания лечебно-диагностической помощи онкологическим больным l Не осматривается глотка и гортань при жалобах больного на стойкую осиплость более 2 -х недель, боли с иррадиацией в ухо, при наличии увеличенных шейных лимфоузлов l При непрямой ларингоскопии не оценивается функциональное состояние элементов гортани l

Последовательность диагностических манипуляций при подозрении на опухолевое поражение гортани Внешний осмотр Пальпация гортани Непрямая фаринго-ларингоскопия При необходимости - биопсия При технических сложностях проведения непрямой ларингоскопии использование эндоскопической техники При необходимости – прямая ларингоскопия Направление на консультацию в специализированное ЛПУ

Предоперационная лучевая терапия Методика предоперационного концентрированного облучения (5 Гр х 2 раза в неделю, до СОД-20 Гр+неотсроченная операция) Всего больных Т 3 -4 29 18 63 60 üТерморадиотерапия 18 18 üНейтронная 18 16 44 40 172 (100%) 164 (95%) üБез üС модификаторов метронидазолом терапия üМагнитолучевая üИтого терапия

Результаты комбинированного лечения Группа больных Всего Живы без рецидивов и метастазов I 29 50% II 45 80% III 18 77% IV 18 69% V 44 69% Итого 172 69%

Всего Живы 3 года Традиционное ФР* 236 53% Условнодинамическое ФР 51 66% Суперфракционирование 106 78% ФР+ГГС 10 55 76% Супрефракционирование+ГГС 10 71 79% ЛТ+тиреоидин 62 71% ЛТ+метронидазол 101 42% Термолучевая терапия 111 75% Гамма-лазерная терапия 91 82% Магитолучевая терапия 105 83% Сочетанная гамма-нейтронная ЛТ 59 92% 72 (20) 90% Методика лучевой трапии Пространственно-временная оптимизация ЛТ – лучевая терапия ФР – фракционирование ГГС – газовая гипоксическая смесь

Показания для проведения лучевой терапии больным раком гортани Распространенность T 1 -2 N 0 M 0 T 3 N 0 M 0 T 3 N 1 -3 T 4 N 0 T 4 N 1 -3 Методика лечения Лучевая терапия методом суперфракционирования дозы на фоне лазеротерапии до СОД 50 -60 Гр Лучевая терапия с применением укрупненных фракций на фоне гипертермии или магнитного излучения; сочетанное гамма-нейтронное облучение СОД 50 -60 Гр Комбинированное лечение с предоперационным концентрированным облучением по 5 Гр до СОД 20 на фоне радиомодификаторов с последующей неотсроченной операцией

Результаты лечения больных раком гортаноглотки Распространенность рака гортаноглотки Всего Метод предоперационной лучевой терапии Живы более 3 х лет без рецидива и mts Традиционное фракционирование 27 9 43% Концентрированное облучение 28 10 42% - 6 67% - 4 27% 58 29 71% 1 100% 3 100% 5 45% 20 77% 18 10 77% - 1 100% 3 100% 6 67% 131 58 59% 1 100% 10 77% 8 100% 39 57% С метронидазолом С локальной гипертермией Итого Т 2 Т 3 Т 4 Вторичный рак Т 4 - - 0 0% 9 47%

Результаты комбинированного лечения больных раком гортаноглотки с предоперационным облучением Группы больных Контрольная ( I и II ) Живы более 3 -х Всего лет без рецидива и больных метастазов 55 100% 1945 42% Основная (III и IV) 76 100% 3954 72% р<0, 05 Итого 131 100% 5899 59%

Показания для исключения опухолевого поражения полости носа и околоносовых пазух 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Быстрое нарастающее одно- или двухстороннее нарушение носового дыхания Снижение обоняния Упорные серозно-гнойные или кровянистые выделения из полости носа, чаще односторонние. Нарушение чувствительности кожи щеки или зубов верхней челюсти (как правило – одностороннее) Нарастающая подвижность зубов верхней челюсти Одностороннее нарушение зрения Смещение глазного яблока Безболезненная припухлость щеки Изменение конфигурации твердого нёба или альвеолярного отростка верхней челюсти

Злокачественная опухоль верхней челюсти слева Больной И. , 69 лет l До начала лечения болен 1 год l Гистологический тип опухоли: железисто солидный рак l Проведена лучевая терапия в СОД 40 Гр. l

Результаты лучевого лечения опухоли верхней челюсти отмечается выраженная регрессия опухоли l на втором этапе больному выполнено хирургическое лечение в объеме резекции верхней челюсти слева, с ревизией околоносовых пазух l

Опухоль левой гайморовой пазухи с поражением твердого неба l нарушение конфигурации твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти слева

Результаты лечения больных раком полости носа и околоносовых пазух (без применения радиомодификатора) Лучевая терапия Комбинирован ное лечение Итого Всего больных Метод лечения Живы более 3 -х лет без рецидива после лечения рецидива всего 56 8 14, 3% 1933 57, 6% 27 48, 2% 28 9 32, 1% 58 62, 5% 14 50% 84 100% 17 20, 2% 2441 58, 5% 41 48, 8%

Результаты лечения больных раком полости носа и околоносовых пазух (радиомодификация метронидазолом) Живы более 3 -х лет Методика лечения Всего больных без рецидива после лечения рецидива всего Лучевая терапия 42 18 42, 8% 11 68, 7% 29 69, 0% Комбинир ованное лечение 47 27 57, 4% 3 75, 0% 30 63, 8% 89 100% 45 50, 6% 14 70% 59 66, 3% Итого

Показания для исключения опухолевого поражения носоглотки 1. 2. 3. 4. 5. 6. Быстро прогрессирующее одностороннее (реже двухстороннее) снижение слуха Одно- или двухстороннее нарушение носового дыхания Кровянистые выделения из полости носа Безболезненное увеличение лимфатических узлов верхней трети шеи Головные боли неясного генеза Нарушение зрения

Результаты лечения больных раком носоглотки Лучевая терапия Химиолучевая терапия Итого Всего Методика лечения непосредствен ный эффект полная регрессия (%) Живы более 3 -х лет (%) 32 75% 53, 1% 2 цикла ПХТ 34 82, 3% 61, 7% 6 циклов ПХТ 43 88, 3% 69, 7% 109 81, 4% 62, 3%

Результаты комбинированного лечения рецидивов рака гортани Методика лечения Всего 3 -х летняя безрецидивная выживаемость (%) Т 2 Т 3 Живы 3 года Т 4 Хирургическое (контроль) 137 91 66 23 57 Предоперационное интенсивное облучение+операция 212 100 85 62 81

Общая 3 -х летняя выживаемость при химиолучевой терапии больных с III – IV стадиями рака гортани и гортаноглотки Методики ЛТ+системная ПХТ ЛТ+ПХТ+лазерное излучение ЛТ+ПХТ+постоянное магнитное поле ЛТ+ПХТ+локальная УВЧ гипертермия Всего: ЛТ – лучевая терапия ПХТ- полихимиотерапия III стадия IV стадия Живы всего Всего n=75 n=49 3 года 36 1721 81% 1115 73, 3% 28 77, 7% 35 2328 82% 37 43% 26 74, 2% 46 1416 87, 5% 1020 50% 24 66, 6% 17 1010 100% 37 43% 13 76, 4% 124 100% 64 85, 3% 27 55% 91 73, 4%