Медицинский факультет Харьковского национального университета им. В. Н.

Медицинский факультет Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Докт. мед. наук, доцент 2012 СВИНАРЕНКО Андрей Викторович

Костная система грудной клетки Костные структуры рентгенконтрастны, реберные хрящи и межпозвонковые диски – нет

Оценка адекватности экспозиции недостаточная нормальная избыточная

Оценка позиции пациента Правильная – тени грудинных концов ключиц расположены симметрично относительно остистых отростков позвонков

Оценка позиции пациента Пациент повернут влево – ассиметрия теней ключиц по отношению к позвоночнику, левое легкое «чернее» правого

Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Проекция задних и передних отрезков ребер

Обзорная рентгенограмма грудной клетки При адекватном вдохе должны быть различимы: ь Задние отрезки верхних 9 -10 пар ребер ь Передние отрезки верхних 5 -6 пар ребер

Обзорная рентгенограмма грудной клетки у одного и того же пациента Недостаточный вдох Адекватный вдох Видны передние отрезки только 4 ребер, сердечная тень выглядит расширенной, легочный рисунок в наддиафрагмальных отделах обогащен Рентгенограмма нормализуется

Купола диафрагмы в норме ь Наиболее высокая точка купола диафрагмы справа проецируется на уровне передних концов 5 – 6 -го ребер, слева на 1– 2 см ниже ь Оба ребернодиафрагмальных синуса прозрачны

Купола диафрагмы в норме Разница в уровне стояния куполов диафрагмы на вдохе и на выдохе (А – В) должна быть не менее 1, 5 см

Кардио-торакальный индекс А/В < 0, 5 (увеличение – кардиомегалия)

Рентгенограмма органов грудной клетки – прямая проекция Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2– 5 см от грудины (реберные хрящи не дают различимой тени). На рентгенограммах грудной клетки имеется изображение: ь Костей плечевого пояса (лопатки, ключицы). Для избежания наложения теней лопаток на легочные поля пациента просят максимально сдвинуть плечи вперед. ь Мягких тканей грудной стенки ь Молочных желез и сосков ь Трахеи и главных бронхов (не всегда, зависит от правильности экспозиции) ь Легких ь Органов средостения Оба легких на обзорной рентгенограмме грудной клетки видны раздельно и образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются тенями ребер. Легочные поля имеют определенную структуру, называемую легочным рисунком (тени артерий и вен). В медиальных отделах легочных полей между передними концами 2 -го и 4 -го ребер, вырисовывается тень корней легких, образованные крупными артериями и бронхами. Корень левого легкого расположен выше правого.

ключица трахея лопатка легкое задние отрезки ребер грудина Сердце (правый желудочек) Сердце (левый желудочек) Купола диафрагмы

Тень молочной железы на рентгенограмме. Пациентка после левосторонней мастэктомии. Справа тень сохранившейся молочной железы (стрелки) Слева в нижних отделах легкого просветление в связи с отсутствием тени удаленной груди (звездочка)

Отделы легких ь В – верхушка (выше верхнего края ключицы) ь ВО – верхний отдел (от нижнего края ключицы до уровня переднего отрезка 2 -го ребра) ь СО - средний отдел (между передними отрезками 2 -го – 4 -го ребер) ь НО – нижний отдел (от уровня переднего отрезка 4 -го ребра до купола диафрагмы ь Нормальная проекция корня – между передними отрезками 2 -го – 4 -го ребер

Варианты суммации изображений и затенений на рентгенограмме в зависимости от долевого строения легких

Долевое строение легких Upper – верхняя Lower – нижняя Medial – средняя

Границы долей легких и их наложение на рентгенограмме

Варианты затенений на рентгенограмме в зависимости от сегментарного строения легких

Рентгенограммы грудной клетки в боковой проекции, норма Ш В задних отделах средостения прозрачность увеличивается (= плотность тканей снижается) в направлении сверху вниз Ш Прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространства одинакова

Рентгенограмма легких в норме

Основные рентгеновские методы исследования легких • Рентгеноскопия • Рентгенография • Компьютерная томография Специальные рентгеновские методы исследования легких • Линейная томография • Бронхография • Ангиопульмонография

Основные рентгенологические синдромы патологии легких Ш Затемнение легочного поля Ш Просветление легочного поля Ш Изменения легочного и корневого рисунка

Затемнение легочного поля Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т. е. снижением ее воздушности, в результате чего на фоне светлого легочного поля появляется тень, или затемнение. Тотальное затемнение – патологический процесс захватил все легкое – результат полной закупорки главного бронха (опухолью, инородным телом) и ателектаза легкого. Ателектазированное легкое безвоздушно, поэтому его тень гомогенна. Кроме того, оно уменьшено, поэтому органы средостения смещены в сторону патологии. Другим патологическим процессом, при котором органы средостения смещены в сторону поражения, является цирроз легкого, однако в отличие от ателектаза затемнение не бывает однородным, на его воне различимы участки сохранившейся легочной ткани или вздутые дольки. Ограниченное затемнение (доля, сегмент) может быть обусловлено ателектазом или воспалительной инфильтрацией легкого. В отличие от ателектаза органы средостения остаются на месте, а затенение не бывает однородным. При плевральном выпоте затемнение такое же однородное, как при ателектазе, но органы средостения смещены в противоположную сторону. Ограниченное затемнение легочного поля может быть обусловлено диафрагмальной грыжей. В этом случае затемнение резко отграничено от легочной ткани и наоборот, неотделимо от диафрагмы, может содержать воздух (желудок, петли кишечника). Округлая тень (круг, овал диаметром более 1 см) может формироваться при эозинофильной гранулеме, туберкулезе, пневмонической инфильтрации, инфаркте легкого, закрытой кисте, сосудистой аневризме, доброкачественной опухоли, раке легкого. Кольцевидная тень (формирование полости) – признак кисты, абсцесса, туберкулезной каверны, периферического рака легкого с распадом. Очаговые тени (от 0, 5 мм до 10 мм) чаще всего бывают множественными (не исключены и одиночные тени!) и возникают при диссеминированном туберкулезе, очаговой пневмонии, метастазах в легкое, пневмокониозах.

Тотальное затемнение легкого • Ателектаз – смещение средостения в сторону затемнения • Гидроторакс – смещение средостения в здоровую сторону • Тотальная пневмония – средостение не смещается

Тотальное затемнение легкого пневмония ателектаз

Основные причины ограниченного затемнения легочных полей (затемнение доли легкого) Характер затемнения Воспаление Ателектаз Нижняя граница затемнения Положение средостения Неоднородное, на фоне затемнения видны просветы бронхов Ровная или выпуклая книзу (доля увеличена) Не изменено Однородное Подтянута кверху (доля уменьшена) Смещено в сторону патологии Фиброз, склероз, цирроз Неоднородное (вздутые альвеолы на фоне фиброзной ткани) Диафрагмальная грыжа Неоднородное (газ в желудке/кишечнике) Неотделима от диафрагмы Чаще не изменено

Алгоритм анализа ограниченного затемнения в легком • • Положение Число Форма Размеры Интенсивность Структура Контуры Смещаемость

а – воспаление б – ателектаз в – цирроз

Диафрагмальная грыжа а – рентгенограмма в прямой проекции б – после заполнения толстой кишки сульфатом бария; стрелками указаны грыжевые ворота

Синдром округлой тени – периферический рак легкого Интервал между снимками 5 лет – естественная отрицательная динамика опухоли

Синдром округлой тени – рак легкого Верификация диагноза с помощью трансбронхиальной биопсии под контролем рентгеноскопии

Синдром кольцевидной тени – буллезная эмфизема Рентгенограмма Линейная томограмма

Просветление легочного поля Возникает вследствие увеличения количества воздуха в легких или в плевральных полостях. ь На стороне поражения изображение прозрачнее, чем на здоровой ь На фоне просветления отсутствует легочный рисунок ь У корня формируется затенение за счет спавшегося легкого Левосторонний пневмоторакс (одностороннее просветление)

Просветление легочного поля Возникает вследствие увеличения количества воздуха в легких или в плевральных полостях. ь Увеличение размеров Двухстороннее просветление – эмфизема легочных полей ь Уплощение и низкое стояние куполов диафрагмы ь Снижение дыхательных экскурсий диафрагмы ь Прозрачность легочных полей на вдохе и выдохе меняется мало ь Крупные ветви легочной артерии расширены, но затем их калибр резко уменьшается – симптом обрубленности корня

Изменения легочного рисунка У здорового человека легочный рисунок образован тенями артерий и вен, расположенных в легких под разными углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне он богаче, а к периферии заметны лишь мелкие сосудистые веточки. Признаки нормального легочного рисунка: ь Правильность ветвления ь Веерообразное отхождение элементов от корней к периферии ь Непрерывное и плавное уменьшение калибра от корней к периферии ь Резкость контуров ь Отсутствие ячеистости Варианты патологии легочного рисунка: Ш Усиление Ш Обеднение Ш Деформация

Изменение легочного рисунка Характеризуется увеличением числа и калибра его элементов в единице площади легочного поля. Наблюдается при: ь застойном полнокровии малого круга (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток, митральный стеноз, левожелудочковая сердечная недостаточность ь развитии соединительной ткани в интерстиции легкого (пневмосклероз в результате хр. воспаления) ь отеке межуточной ткани при остром воспалении • Усиление легочного рисунка

Изменение легочного рисунка • Деформация легочного рисунка Характеризуется изменением нормального хода и нормальной формы элементов рисунка. Как правило, сочетается с усилением рисунка. Причина – воспалительная инфильтрация, пневмосклероз на месте воспаления. Наиболее часто наблюдается при хроническом бронхите с диффузным пневмосклерозом. туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите.

Изменение легочного рисунка • Обеднение легочного рисунка Характеризуется уменьшением числа и калибра элементов рисунка в единице площади легочного поля. Основные причины: ь артериальное малокровие легких (аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии) ь увеличение объема и пневматизации легких при эмфиземе, клапанном стенозе бронха.

Изменение легочного рисунка • Обеднение легочного рисунка Одна из причин обеднения легочного рисунка при обструктивном синдроме. Участки микроателектазов сочетаются с локальным ограниченным повышением воздушности легочной ткани.

Изменения корней Вторичные (реактивные) изменения корней легких наблюдаются при многих заболеваниях органов дыхания. Выделяют несколько типов таких изменений: 1. полнокровие легких ( «застойные корни» ); 2. инфильтрация корней (расширение, нерезкость очертаний, безструктурность); 3. рубцовая деформация корней (неровность контуров, грубые фиброзные тяжи); 4. увеличение лимфатических узлов; 5. обызвествление лимфатических узлов в корнях.

Изменения корней Инфильтрация корней легких при обострении хронического обструктивного бронхита Увеличенные обезыствленные лимфоузлы в корнях легких после перенесенного туберкулеза Туберкулезный брохоаденит

Функциональные симптомы при патологии легких • Уменьшение экскурсии диафрагмы • Уменьшение подвижности ребер • Смещение органов средостения при дыхании

Повреждения легких и диафрагмы. При острой открытой или закрытой травме грудной клетки все пациенты нуждаются в срочном рентгенологическом исследовании, главными задачами которого являются: ь Подтверждение или исключение патологии костных структур (позвоночника, грудины, ребер, ключиц) – переломы, компрессия (клиновидная деформация) или смещение позвонков; ь Диагностика наличия инородных тел в грудной стенке / полости; ь Диагностика нарушений целостности ткани легкого – пневмоторакс; ь Диагностика нарушений целостности плевры (гемоторакс).

Перелом ключицы Медиальный отрезок смещен кверху из-за тяги m. sternocleidomastoideus

Травма грудной клетки Для СРС – определите, какие костные структуры повреждены? Характер повреждения? Изменена ли прозрачность легочного поля на стороне поражения и почему?

Инородное тело в правом главном бронхе у ребенка 2 лет

Ателектаз, вызванный попаданием инородного тела у ребенка 2 лет (подтверждение при бронхоскопии) Для СРС – возможная физикальная симптоматика при данной рентгенолгической картине; какой бронх закупорен? Вариант закупорки (частичная, вентильная, полная)?

Инородное тело (семя подсолнуха) у ребенка 6 лет (подтверждение при бронхоскопии) Для СРС – сторона поражения и калибр закупоренного бронха? Вариант закупорки (частичная, вентильная, полная)? Как будет меняться прозрачность правого и левого легкого при вдохе – выдохе?

Схема рентгенологический проявлений травмы легких и плевры. а – пневмоторакс б – гематома легкого в – гемоторакс г – гемопневмоторакс

При пневмотораксе ь На стороне поражения изображение прозрачнее, чем на здоровой ь На фоне просветления отсутствует легочный рисунок ь У корня формируется затенение за счет спавшегося легкого Гематома легкого характеризуется наличием очаговой тени неправильной формы в каком-либо участке легочного поля. Гемоторакс – в плевральной полости скапливается кровь, вызывая в вертикальном положении пациента гомогенное затемнение в наружном и нижнем отделах легочного поля с косой верхней границей, а в горизонтальном положении – диффузное понижение прозрачности легочного поля.

Женщина 43 лет. Правосторонний напряженный пневмоторакс. Коллабированное правое легкое, отсутствие легочного рисунка, смещение средостения в левую сторону Через 4 часа после дренирования плевральной полости.

Гемопневмоторакс – одновременное попадание в плевральную полости крови и воздуха обуславливает типичную рентгенологическую картину: Ш Отсутствие легочного рисунка и просветление в верхних отделах легочного поля; Ш Наличие у корня тени спавшегося легкого; Ш Гомогенное затенение в нижних отделах, при этом уровень жидкости остается горизонтальным в любом положении тела пациента. Правосторонний гидропневмоторакс ь сверху в плевральной полости газ (отсутствие легочного рисунка, просветление) ь снизу – жидкость (отсутствие легочного рисунка, затемнение) ь четкая горизонтальная граница между средами

Травмы грудной клетки нередко сопровождаются развитием пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры. Данные осложнения имеют собственную рентгенологическую семиотику и распознаются с помощью рентгенографии и КТ. При подозрении на брохноплевральный свищ прибегают к бронхографии, а для оценки капиллярного кровотока в легких и функциональной способности легочной ткани полезна пульмоносцинтиграфия.

Острая пневмония Проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрации стенки альвеол набухают, а их полость заполняется экссудатом, в результате чего воздушность легочной ткани снижается и она начинает сильнее поглощать рентгеновское излучение, что приводит на рентгенограмме к формированию затемнений на фоне наполненных воздухом легких. Рентгенография – ведущий метод распознавания любых пневмоний, позволяющий установить: v локализацию и распространенность процесса; v реактивные изменения в корнях легких и плевре; v динамику процесса в ответ на лечение. Особенно важна роль рентгенографии в диагностике атипичных, клинически малосимптомных пневмоний (микоплазменная, хламидиозная, легионеллезная, у больных с иммунодефицитом, после хирургических вмешательств и ИВЛ). Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем, какая доля поражена. Сплошная инфильтрация целой доли или тем более всего легкого встречается редко, обычно процесс ограничивается двумятремя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безошибочно определить зону поражения.

Рентгенологические фазы пневмоний: Острая левосторонняя пневмония. Инфильтрация аксиллярного отдела верхней доли. 1 стадия – ранние изменения – гиперемия и полнокровие легких 2 стадия – выраженное воспаление – экссудация в альвеолы плазмы крови, в которой также содержатся лейкоциты, эритроциты, фибрин, бактериальная флора 3 стадия – рассасывание

В зависимости от размера инфильтратов выделяют пневмонии: Ш Крупозные Ш Долевые Ш Сегметарные Ш Крупноочаговые (тени более 1 см, до 2, 5 см) Ш Мелкоочаговые (0, 1 – 0, 5 см). Пневмонической инфильтрации на рентгенограмме могут сопутствовать: ь Расширение и деформация корня легкого ь Усиление легочного рисунка ь Небольшое количество выпота в ребернодиафрагмальном синусе.

Острая пневмония Инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами в верхней доле левого легкого После лечения – карнификация на месте инфильтрата Для СРС – какова лечебная тактика при данной рентгенологической динамике, если проведенное в период «между снимками» лечение привело к нормализации самочувствия и ликвидации клинических симптомов воспаления, а рентгенологическая картина при этом не нормализовалась?

Крупозная верхнедолевая пневмония а – стадия опеченения; б – стадия разрешения Для СРС – сравните физикальную и рентгенологическую симптоматику в разных фазах воспаления легких.

Варианты пневмоний Крупноочаговая Мелкоочаговая

Классификация пневмоний по характеру течения А) острые пневмонии (рассасывание инфильтратов наступает в срок от 4 до 8 недель) Б) затяжные пневмонии, которая характеризуется замедленным рассасыванием инфильтратов в срок от 3 до 6 месяцев В) хронические пневмонии с исходом в пневмофиброз

Исходы пневмоний рассасывание абсцедирование пневмофиброз

Абсцесс верхней доли левого легкого В верхней доле левого легкого – кольцевидная тень с четкой границей воздух-жидкость Для СРС – этиология и физикальная симптоматика абсцессов легкого; причины усиления легочного рисунка на стороне поражения

Альвеолярный микролитиаз Редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся отложением кальция в стенках альвеол Множественные милиарные кальцинаты в обоих легких Для СРС – сравнить плотность кальцинатов с другими милиарными обсеменениями легких (туберкулез, метастазы рака)

Острый и хронический простой бронхит Лучевые методы большого диагностического значения не имеют, основа диагностики – клинические данные и фибробронхоскопия. На рентгенограммах отмечается лишь уcиление легочного рисунка вследствие утолщения стенки бронхов, перибронхиальной инфильтрации и фиброза. В наибольшей степени эти изменения выражены в нижних отделах легких и как правило, являются двухсторонними. Рентгенография и КТ применяются в первую очередь для исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику (туберкулез, рак).

Хронический обструктивный бронхит Хронический обструктивний бронхит — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, проявляющееся кашлем с мокротой и одышкой, не связанными с поражением других органов и систем; заболевание ведёт к прогрессирующему нарушению лёгочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу. В соответствии с определением экспертов ВОЗ, к больным хроническим бронхитом относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 мес в году в течение 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких, способных вызвать эти симптомы. Именно развитие обструктивного синдрома при хроническом бронхите существенно утяжеляет течение и ухудшает прогноз. Рентгенографию при хроническом обструктивном бронхите проводят в первую очередь для исключения локальных или диссеминированных поражений лёгких, выявления сопутствующих заболеваний. При неосложнённом хроническом бронхите на обзорной рентгенограмме изменения в лёгких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса, обычно спустя 2— 3 года, отмечают усиление лёгочного рисунка, деформацию корней лёгких, утолщение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы лёгких.

Хронический обструктивный бронхит На рентгенограммах и КТ при хроническом обструктивном бронхите обнаруживают триаду симптомов: 1. увеличение объема соединительной ткани в легких – усиление и деформация легочного рисунка, прежде всего в прикорневых зонах, фиброзная деформация корней легких 2. эмфизема и легочная гипертензия § увеличение размеров легочных полей § уплощение и низкое стояние куполов диафрагмы § снижение дыхательных экскурсий диафрагмы § прозрачность легочных полей на вдохе и выдохе меняется мало § крупные ветви легочной артерии расширены, но затем их калибр резко уменьшается – симптом обрубленности корня 3. относительно малые размеры срединной тени вследствие вздутия легочной ткани

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема Диффузно-очаговое усиление легочного рисунка, эмфизематозно вздутые участки легкого, перибронхиальный фиброз крупных бронхов, уплотнение корней, низкое стояние и уплощение куполов диафрагмы Фиброзные тяжи, бронхоэктазы, небольшие буллы и крупный эмфизематозный пузырь.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема Для СРС – оцените кардиоторакальное соотношение на обзорной рентгенограмме. О чем свидетельствует его изменение? Какому клиническому симптому соответствует форма грудной клетки на боковой рентгенограмме?

Степени нарушений бронхиальной проходимости А – гиповентиляция Б – вентильная эмфизема В – ателектаз Стрелками обозначены направления движения воздуха и смещения органов

Степени нарушений бронхиальной проходимости При 1 степени просвет бронха суживается, что приводит к гиповентиляции доли/сегмента Проходимость бронха сохранена как на вдохе, так и на выдохе, но уменьшена Рентгенологические признаки гиповентиляции: ь снижение прозрачности ь усиление легочного рисунка ь смещение средостения в сторону патологии при форсированном вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона) ь смещение средостения в здоровую сторону при выдохе и кашле

Симптом Гольцкнехта-Якобсона Для СРС – с помощью какого рентгенологического метода выявляется данный симптом?

Степени нарушений бронхиальной проходимости При 2 степени проходимость бронха частично сохранена на вдохе, но отсутствует на выдохе (вентильная эмфизема) Рентгенологические признаки вентильной эмфиземы: ь увеличение прозрачности ь обеднение легочного рисунка ь смещение средостения в здоровую сторону вследствие разницы давлений в грудной полости

Степени нарушений бронхиальной проходимости При 3 степени проходимость бронха отсутствует как на вдохе, так и на выдохе (тотальный ателектаз) Рентгенологические признаки ателектаза: ь уменьшение прозрачности ь отсутствие легочного рисунка ь смещение средостения в здоровую сторону вследствие разницы давлений в грудной полости

Нарушение бронхиальной проходимости Ателектаз средней доли правого легкого

Правосторонний пневмоторакс На стороне поражения легкое коллабировано и отграничено от плевральной полости полоской висцеральной плевры. Прозрачность спавшегося легкого снижена, сосудистый рисунок усилен. Для СРС – какие клинические симптомы можно выявить при данной рентгенологической картине? За пределами спавшегося легкого прозрачность повышена, легочный рисунок отсутствует

Туберкулез легких Клиническая форма Первичный туберкулезный комплекс Частота Дети 5 -10% Взрослые 1% Туберкулез внутригрудных лимфоузлов Дети 35 -40% Взрослые 1 -3% Диссеминированный туберкулез легких 20% Очаговый туберкулез легких 20 -25% Инфильтративный туберкулез легких 40 -60% Туберкулома Кавернозный туберкулез 1 -2% 1% Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 9 -10% Цирротический туберкулез легких 2 -3% Фазы: инфильтрация, распад, обсеменение рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация

Туберкулез ь Снижена прозрачность легочной ткани С 9 -10 справа за счет уплотнения паренхимы ь Легочной рисунок обогащен за счет перибронхиальных и периваскулярных уплотнений, сгущен в нижних отделах справа ь Корни с не совсем четкой структурой, смещены книзу, с кальцинатами ь Костодиафрагмальные синусы свободны

Плевриты • В плевральной полости здорового человека содержится 3– 5 мм «смазочной» жидкости, которая лучевыми методами не выявляется. • Когда объем жидкости увеличивается до 15– 20 мл, ее можно обнаружить с помощью УЗИ. • Объем жидкости, который можно обнаружить при рентгенографии, зависит от проекции и положения пациента.

ь ь Любой выпот в плевральной полости при вертикальном положении пациента: Обуславливает интенсивную тень в нижне-наружном отделе легочного поля приблизительно треугольной формы; тень двумя сторонами примыкает к ребрам и диафрагме и имеет косую верхнюю границу, опускающуюся от бокового отдела грудной стенки к диафрагме Верхняя граница тени нерезкая, т. к. слой жидкости кверху постепено истончается Обуславливает смещение средостения в здоровую сторону (чем больше выпот, тем больше смещение) При нахождении выпота на уровне бокового отдела 5 ребра его количество равно в среднем 1 л, на уровне 4 ребра – 1, 5 л, 3 ребра – 2 л. Плевриты

Осумкованный плеврит Варианты осумкованного плеврита: ь Костальный ь Диафрагмальный Для СРС – отличия данной ь Медиастинальный рентгенологической картины от ателектаза ь Междолевой

КТ – левосторонний плеврит

Рак легкого Группа риска – курильщики, больные ХНЗЛ и лица, у которых случайно обнаружены любые изменения на флюорограммах и рентгенограммах при профосмотрах. Основные методы диагностики – рентгенография и КТ. С их помощью можно выявить 2 основные формы рака: центральную и периферическую. При подозрении на рак легкого на рентгенограмме следует выполнить КТ, поскольку при рентгенографии можно обнаружить опухоль центрального бронха диаметром более 1 см, а на КТ – несколько мм.

Рак легкого Центральный рак исходит из эпителия центрального, долевого или сегментарного бронха. Ш Основной симптом на рентгенограмме – гиповентиляция и ателектаз, распространенность которого обусловлена калибром пораженного бронха (тотальный ателектаз легкого, ателектаз доли или сегмента). Основными рентгенологическими признаками ателектаза являются гомогенность затемнения и смещение средостения в сторону патологии. Периферический рак – исходит их бронхов мельче сегментарных – на рентгенограмме одиночный очаг в легком: Ш небольшие размеры (предел различимости на рентгенограмме 3 мм) Ш малая интенсивность тени (слабее, чем тень от туберкуломы или доброкачественной опухоли) Ш округлая форма (реже треугольная, звездчатая или ромбовидная) Ш нерезкие контуры (по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли) Ш отсутствие известковых включений Ш тенденция к быстрому росту (время удвоения опухоли в зависимости от степени дифференцировки 45– 450 дней)

Центральный рак легкого

Центральный рак легкого Ателектаз доли а, б – рентгенограмма в прямой и боковой проекции в – компьютерная томограмма

Центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого

Периферический рак легкого а – прямая рентгенограмма б – линейная томограмма

Диффузные (диссеминированные) поражения легких Причиной чаще всего является туберкулез, карциноматоз, острый бронхиолит, тяжелые инфекции. В зависимости от величины очагов различают: ь Милиарное обсеменение 0, 5– 2 мм ь Мелкоочаговое 2– 4 мм ь Среднеочаговое 4– 8 мм ь Крупноочаговое более 8 мм.

Бронхография Показания: ь бронхоэктазы ь врожденные аномалии бронхиального дерева

Бронхоэктазы

Осложнения бронхографии Остатки йодолипола в легком

Бронхограмма правого легкого в прямой проекции I – трахея II – правый главный бронх Долевые бронхи: III – верхний IV – нижний V – средний Сегментарные бронхи: 1 – 10

Ангиопульмонография Для введения рентгеноконтрастного вещества (уротраст, верографин, урографин) в ствол легочной артерии, левую, правую или концевые (терминальные) ветви легочной артерии производят чрескожную катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру и проводят катетер через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию и ее ветви. Схема ангиограммы легких при тромбоэмболии ветви легочной артерии (а). Стрелкой показан артериальный дефект наполнения в области локализации эмбола и обрыв наполнения артерии ("культя артерии"). б - нормальная ангиограмма

Перфузионная пульмоносцинтиграфия ППП ЗПП Центральный рак верхней доли правого легкого – отсутствие накопления РФП

Перфузионная пульмоносцинтиграфия ПРОЕКЦИИ 1 – передняя 2 - задняя 3 – правая боковая 4 – левая боковая Тромбоэмболия главной ветви легочной артерии – снижение накопления РФП

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1. Проекция снимка (передняя или задняя прямая, правая или левая боковая, передняя или задняя косая: 1 -ая или 2 -ая). 2. Особые условия рентгенографии (в положении больных сидя или лежа из-за тяжести их состояния; с дыхательной динамической нерезкостью изображения у больных без сознания и т. п. ). 3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали). 4. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т. п. ). 5. Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса (положение, форма, величина и структура костей: ребер, грудины, видимых шейных и грудных позвонков, ключиц, лопаток, головок плечевых костей; состояние ядер окостенения и зон роста у детей и молодых людей). 6. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров. 7. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров). 8. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований). 9. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов). 10. Рентгеноморфометрия. 11. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение. 12. Рекомендации.

Литература • Розенштраух Л. С. , Рыбакова Н. И. , Виннер М. Г. • • • Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – М. : Медицина, 1987. Гинзбург М. А. , Киношенко Ю. Т. Синдромная рентгенодиагностика заболеваний легких. – К. : Здоров’я, 1987. Хофер М. Рентгенологическое исследование грудной клетки. – М. : Мед. лит. , 2008 Линденбратен Л. Д. , Королюк И. П. Медицинская радиология – М. : Медицина, 2000 Комаров Ф. И. и соавт. Комплексная лучевая диагностика. –М. : Медицина, 1993. – 494 с. Милько В. И. Медицинская радиология. – К. : Вища школа, 1980. – 278 с. Габуния Р. И. и соавт. Клиническая рентгенорадиология (руководство в пяти томах). Т. 4. –М. : Медицина, 1985. – 362 с.