Медицинский факультет Кафедра кожных и венерических болезней Зав

Медицинский факультет Кафедра кожных и венерических болезней Зав. кафедрой д. м. н. , профессор Тищенко А. Л. БУЛЛЁЗНЫЙ ПЕМФИГОИД Туранский М. М. , МЛ-405 Осень 2013 г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Буллёзный пемфигоид – аутоиммунное заболевание, которое проявляется пузырями и имеет хроническое течение (Thomas B. Fitzpatrick, M. D. , 1999). Буллёзный пемфигоид – доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого – пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза (Иванов О. Л. , 2006). Синонимы: pemphigoidum bullosum, пузырчатка неакантолитическая, буллёзный пемфигоид Левера, парапемфигус. 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Возраст: Дети и пожилые люди (60— 80 лет). Пол: Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболеваемость: 7 -14 случаев на 1 млн. человек в год. 3

ЭТИОЛОГИЯ Этиологический фактор неизвестен (вирусная этиология? ). Триггеры: облучение УФ; лучевая терапия; лекарственная терапия: фуросемид; ибупрофен и другие НПВС; каптоприл; антибиотики. Есть данные о возникновении БП после таких хронических воспалительных заболеваний кожи, как красный плоский лишай и псориаз. Случаи заболеваний у детей связаны с вакцинацией. 4

ПАТОГЕНЕЗ Реакция гиперчувствительности II (цитотоксического) типа. Взаимодействие аутоантител с поверхностным антигеном кератиноцитов базального слоя (который имеется также в светлой пластинке базальной мембраны) приводит к активации комплемента и привлечению эозинофилов и нейтрофилов. Пузыри образуются благодаря высвобождению различных биологически активных веществ из тучных клеток и эозинофилов. 5

ПАТОГЕНЕЗ Components of hemidesmosomes: Bullous Pemphigoid Antigen 1 – Dystonin (NC 16 A terminal); Bullous Pemphigoid Antigen 2 – type XVII collagen. 6

TARGET ANTIGENS FOR THE DIFFERENT PEMPHIGOID VARIANTS Pemphigoid variant Antibody isotype Antigen Molecular weight (KDa) Bullous pemphigoid Ig. G, Ig. E 1. NC 16 A terminal of BPAG 2 2. BPAG 1 180 230 Herpes gestationis Ig. G 1 1. NC 16 A terminal of BPAG 2 2. BPAG 1 180 230 Cicatricial pemphigoid C-terminal of BPAG 2 180 Ocular cicatricial pemphigoid Integrin beta-4 subunit 200 Antiepiligrin cicatricial pemphigoid Laminin 5 (Epiligrin, Laminin 332) Linear Ig. A bullous dermatosis 1. LAD 1 portion of BPAG 2 2. Collagen type VII 97 290/145 Protein 105 pemphigoid Protein in lower lamina lucida 105 7

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Течение: Заболевание часто начинается с сыпи, напоминающей крапивницу, которая спустя недели или месяцы превращается в пузыри. Реже встречается бурное начало — внезапное появление пузырей на всём теле. Жалобы: Обычно отсутствуют, за исключением болезненности при поражении слизистой рта. Иногда умеренный зуд и болезненность эрозий. Общее состояние: Не нарушено, за исключением особо тяжёлых случаев. 8

ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ 1. Красноватые волдыри, которые могут появиться за несколько месяцев до пузырей (в этом случае сыпь напоминает крапивницу, но не полиморфную экссудативную эритему). 2. Напряженные крупные пузыри на внешне здоровой коже или на фоне эритемы и отёка. 9

10

11

12

13

14

ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ Поражение может быть генерализованным или охватывать какой-либо один участок тела. Излюбленная локализация — подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер, паховая область, живот; сгибательная поверхность предплечий, голени (часто поражаются первыми). Слизистые поражаются реже, чем при пузырчатке; пузыри более устойчивы к разрыву, эрозии менее болезненны. 15

16

17

18

19

20

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Generalized bullous form; Vesicular form; Vegetative form; Generalized erythroderma form; Urticarial form; Nodular form; Acral form; Infant form. 22

ДИАГНОСТИКА 1. Клиническая картина; 2. Окраска гематоксилин-эозином; 3. РИФ и РНИФ. 23

24

25

26

DIRECT IMMUNOFLUORESCENCE STUDIES 27

INDIRECT IMMUNOFLUORESCENCE STUDIES 28

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцировать пемфигоид особенно трудно от вульгарной пузырчатки, особенно на её начальных этапах, когда акантолитические клетки часто не обнаруживаются. Окончательный диагноз помогают поставить результаты гистологических (субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря) и иммунофлюоресцентных (свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя) исследований. Нередко заболевание дифференцируют также от герпетиформного дерматита Дюринга. 29

ДИФДИАГНОЗ: ПУЗЫРЧАТКА/БУЛЛЁЗНЫЙ ПЕМФИГОИД Pemphigus vulgaris Bullous pemphigoid Поражение слизистых + ± С. Никольского + - + (на начальных стадиях -) - Критерий Акантолитические клетки (Тцанка) Расположение пузырей Внутриэпидермальное Между эпидермисом и дермой РНИФ Свечение в области шиповатого слоя Свечение в области БМ (крышка пузыря) Прогноз Длительное лечение; высокая смертность Возможно самоизлечение 30

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 1. Предовратить появление новых элементов сыпи; 2. Ускорить заживление существующих пузырей, эрозий, и пр. элементов; 3. Обеспечить минимальную дозу лекарственных средств, необходимую для эффективного лечения. 31

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Кортикостероидные гормоны (40– 80 мг преднизолона в сутки). Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни; 2. Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат); 3. Выявление антител Ig. А в базальной мембране или преимущественно нейтрофильного инфильтрата служит показанием к назначению сульфоновых препаратов, в частности диаминодифенилсульфона (ДДС), авлосульфона по 50 мг два раза в день по схемам, принятым при герпетиформном дерматите. 4. Антибиотики (тетрациклин, эритромицин) при непереносимости кортикостероидов. 32

RITUXIMAB (RITUXAN) If the disease is difficult to control, consider treatment with an anti-CD 20 antibody (rituximab), which is relatively specific in targeting the antibody-producing B cells. Genetically engineered chimeric murine/human monoclonal antibody against human CD 20, a molecule present in normal and malignant B lymphocytes. Described in case reports as a promising biological treatment for B-lymphocyte– mediated diseases (eg, pemphigus vulgaris). 33

НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Ванны с марганцовкой; 2. На видимо здоровую кожу – салициловая кислота 0, 5 -1, 0%, мирамистин, хлоргексидин; 3. Эрозии – анилиновые красители; 4. Эпителизирующие средства; 5. Наружные кортикостероидные мази. 34