Медицинский факультет Кафедра факультетской терапии Зав кафедрой профессор

Медицинский факультет Кафедра факультетской терапии Зав. кафедрой профессор А. Н. Шишкин Анемический синдром 4 курс Лечебное дело Доцент Т. Г. Кулибаба

«Ложное представление о редкости заболеваний крови и кроветворных органов обусловлено тем обстоятельством, что многие совершенно незнакомы с клиническим синдромом этих болезней» М. И. Аринкин, 1928 г.

Анемический синдром состояние, характеризующееся снижением содержания в крови гемоглобина или гематокрита, а в большинстве случаев – и эритроцитов.

Патогенетическая классификация анемий n n n Постгеморрагические: а) острые; б)хронические Вследствие нарушения синтеза гемоглобина: а) апластические; б)железодефицитные, мегалобластные, анемии хронических заболеваний (АХЗ) Вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические): а)врожденные; б) приобретенные

Алгоритм действия n n Жалобы: общеанемические и специфические Анамнез заболевания Анамнез жизни Данные объективного осмотра ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Поводы обращения больного с анемией к врачу n n n Субъективные проявления анемии Признаки обострения основного заболевания, осложнившегося анемией (пиелонефрит, стенокардия, ХОБЛ) Случайное выявление анемии при плановом обследовании

Клинические признаки анемий n n n Слабость, повышенная утомляемость, обмороки, сонливость Бледность кожи и слизистых Зябкость, похолодание конечностей Снижение толерантности к физическим нагрузкам Головокружение, головные боли, шум в ушах Одышка, сердцебиения, боли в сердце (ошибочный диагноз: «заболевание сердца» )

Выписка из истории болезни (Г. А. Алексеев, 1946) n «Женщина 52 лет в течение 6 мес. лечилась по поводу сердцебиения, одышки при физических напряжениях, общей слабости, чувства ломоты, похолодания и онемения в конечностях. Принимала сердечные средства без эффекта. Была направлена на санаторно-курортное лечение, после которого состояние ухудшилось, появилась субфебрильная температура. Была госпитализирована с диагнозом: ревмокардит в стадии обострения. Характерный внешний вид больной: бледность с лимонно-желтым оттенком, вялость, сонливость, сосочки языка сглажены – позволили поставить диагноз пернициозной анемии. »

При сборе анамнеза необходимо выяснить n n n n наличие признаков кровопотери; наличие сопутствующих заболеваний; применение медикаментов; имеются ли профессиональные вредности; характер перенесенных инфекций; характер питания (вегетарианство, веганство); наличие у родственников анемии, желтухи, спленомегалии, желчнокаменной болезни.

При объективном осмотре следует обратить внимание на n n n n Цвет кожных покровов и видимых слизистых, сухость кожи и изменение её дериватов; Ротовая полость: глоссит, ангулярный стоматит, кровоизлияния, уремический запах; Лимфаденопатия; Болезненность при пальпации костей; Систолический шум на верхушке, шум волчка на яремных и бедренных венах, тахикардия; Брюшная полость: гепато- и спленомегалия, асцит и другие признаки новообразования; Нервная система: нарушение чувствительности; Признаки гипотиреоза, недостаточности коры надпочечников.

Для уточнения диагноза необходимо: 1. Провести лабораторные исследования 2. Определить патогенетический вариант анемии 3. Выявить причину анемии Окончательный диагноз Индивидуальная программа лечения

Определение патогенетического варианта анемии (I этап) n n n n Клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов и эритроцитарных индексов (МСН, MCV, RDW), определение гематокрита Морфологический анализ форменных элементов Стернальная пункция с подсчетом миелограммы, трепанобиопсия Железо сыворотки, ферритин, трансферрины, ОЖС Содержание витамина В 12 и фолиевой кислоты в сыворотке, эритроцитах Осмотическая резистентность эритроцитов, билирубин, гаптоглобин Электрофорез гемоглобина Уровень эритропоэтина

Клетки периферической крови

При снижении гемоглобина Определение концентрации гемоглобина МСН менее 27 пг Гипохромные анемии МСН 27 -34 пг МСН более 34 пг Нормохромные Гиперхромные анемии

Синтез гемоглобина в эритроидной клетке Fe 2+ + трансферрин (из сосудистого русла) Протопорфирин Эритропоэтин глицин сукценил Ко. А В 6 Fe 2+ Гем (х4) Рибосомы (аминокислоты) α и β цепи глобина α 2 β 2 глобин Гемоглобин

Гипохромные анемии (МСН менее 27 пг) n n Железодефицитные анемии Гемоглобинопатии (талассемии) Анемии, связанные с нарушением включения железа в синтез гема и с дефектами утилизации порфиринов: наследственные и приобретенные порфирии; сидероахрестические или сидеробластные анемии (отравление свинцом, алкогольная интоксикация, дефицит витамина В 6) Анемии при хронических инфекционных и воспалительных заболеваниях, неоплазиях (АХЗ)*

Обмен железа в организме Абсорбция железа (поступление с пищей - 1 мг/сутки) Физиологические потери мужчины - 1 мг/сутки; женщины - 1, 5 -2 мг/сутки Ткани (миоглобин 300 мг, энзимы 150 мг) Транспорт Эритроидные клетки к. м. 150 мг (трансферрин плазмы 4 мг) Гемоглобин эритроцитов 2500 мг Запас в клетках РЭС в виде ферритина и гемосидерина (Мужчины - 1000 мг; женщины - 100 -400 мг)

Распределение железа в организме n n n n Гемоглобин - 65% Железо запаса (ферритин, гемосидерин) 30% Миоглобин - 3, 5% Цитохромы – 0, 4% Гемовые энзимы (каталаза, лактопероксидаза) – 0, 5% Негемовые энзимы (аконитаза, ксантинооксидаза, НАД*Н-дегидрогеназа) – 0, 5% Транспортное железо (трансферрин) – 0, 1%

Причины дефицита железа n n n Длительные хронические кровопотери Алиментарный фактор Повышенная потребность (беременность, лактация, быстрый рост ребенка) Нарушение всасывания Недостаточный исходный уровень железа Нарушение транспорта железа

Механизм всасывания железа 1. Просвет кишечника: Гем (порфирин + Fe 2+) из пищи поступает в энтероциты кишечника ( «лишнее» Fe 2+ выводится с калом) 2. В энтероцитах кишечника под действием оксигеназы происходит окисление Fe 2+ в Fe 3+. Часть Fe 3+ остается в энтероцитах (внутриклеточный пул). Остальное Fe 3+ соединяется в трансферрином и поступает в плазму 3. Из плазмы Fe 3+ в соединении с трансферрином поступает в ткани, печень, костный мозг (депо)

Факторы, повышающие абсорбцию железа n n n n Восстановленная форма железа (Fe 2+) Железо в составе гема Аскорбиновая и янтарная кислоты Растворяющие агенты (сахара, аминокислоты) Дефицит железа в организме Интенсивный эритропоэз Беременность

Понижающие: n n n n Окисленная форма железа (Fe 3+) Щелочи (антациды, секрет поджелудочной железы, молоко) Преципитирующие агенты (соли кальция, фосфаты) Избыток железа в организме Медикаменты (тетрациклины, фторхинолоны) Инфекции Чай и кофе, содержащие танины

Основные клинические синдромы дефицита железа n n n n Начало заболевания трудно установить Первые симптомы: физическая усталость, «неохота к труду» , психическая вялость, сонливость, констипация Сидеропенический синдром. Рica chlorotica Алебастровая бледность, невосприимчивость к загару Синдром Россолимо-Бехтерева: «Disphagia amyotactica» Нарушение менструального цикла Признаки кровопотери в анамнезе Прогноз благоприятный

Выписка из истории болезни (А. А. Остроумов, 1893) n «Взгляните внимательно на больную: вы замечаете, что на всём организме её есть отпечаток какой-то особой нежности, деликатности, недоразвития. Она значительно моложе своих 22 лет; её миниатюрная фигурка напоминает подростка 15 -16 лет, её кожа тонкая и бледная, тонкие кости, маленькие руки и ноги. Её пищеварительный аппарат слаб, не выносит даже обычной пищи, больная отмечает с детских лет расстройства пищеварения. Деятельность половой сферы совершенно неправильная, развитие запоздалое (uterus infantilis). Её нервная система функционирует неправильно (склонность к истерии). Емкость легких невелика, сосуды малы, а сердце растянуто. Состав крови резко изменён при нормальном числе красных кровяных шариков»

Лабораторные критерии ЖДА Низкий ц. п. и МСН; уменьшение MCV; гипохромия и микроцитоз эритроцитов n Снижение уровня сывороточного железа и ферритина; увеличение ОЖС и ненасыщенных трансферринов; уменьшение насыщенных трансферринов (<15%) n Уменьшение количества сидероцитов и сидеробластов n

Гемоглобин М 80 Ж Эритроциты М 130. 0 -160. 0 г/л 120. 0 -140. 0 г/л 4, 0 Ж 4. 0 -5. 0 х10¹²/л 3. 9 -4. 7 х10¹²/л Цветовой показатель 0, 6 0. 85 -1. 05 Ср. содержание гемоглобина в эритроците (МСН) Средний объем эритроцитов (MCV) 20 30 -35 пг 66 80 -100 fl 25 40 -48 % Гематокрит М Ж Ретикулоциты 36 -42 % 5 5 -12 ‰ Тромбоциты 220 180. 0 -320. 0 х109/л Лейкоциты 5, 5 4. 0 -9. 0 х109/л Морфология эритроцитов анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, микроцитоз

Гипохромия эритроцитов

Дифференциальный диагноз гипохромных анемий П - повышение, С - снижение, Н - норма ЖДА Талассемия АХЗ есть нет Ретикулоциты Н П Н Железо сыворотки ОЖС С Н или П Н или С С или Н Признаки Сидеропенический синдром

продолжение Признаки ЖДА Талассемия АХЗ Сидеробласты СС Н или П П HB A 2 Н П до 8% Н HB F Н П>2% Н Есть Нет Эффект препаратов железа от

Выяснение причины АС (II этап) n n n n Кал на я/г, скрытую кровь Онкомаркеры ЭФГДС или рентген желудка РРС, ФКС или ирригоскопия Рентген органов грудной клетки УЗИ органов брюшной полости и малого таза КТ, МРТ, ПЭТ Консультации специалистов: хирург, гинеколог, уролог, невропатолог

Лечение ЖДА

Fe(III) протеиновый комплекс Ферлатум является инновационным препаратом железа для лечения и профилактики ЖДА - отвечает всем требованиям идеального препарата железа. Fe(III) полимальтозный комплекс Fe(II)+ вит. С Это было актуально для наших мам и бабушек! Fe(II), витамины Капли Бехтерева (Железные опилки, спирт, эфир) Яблоки + старые ржавые гвозди Этим лечили наших прабабушек

Основные препараты n n n Пероральные препараты: сорбифер, ферроградумет, феррокаль, ферроплекс, орферон, тардиферон, ферлатум, феррум лек Комбинированные препараты: феррофольгамма, фенюльс, ферретаб Парентеральные препараты: феррум лек, фербитол, имферон, венофер, эктофер

Основные причины неэффективности терапии ЖДА n n n n продолжающаяся кровопотеря; неправильный диагноз (отсутствие дефицита железа, наличие АХЗ); сочетание ЖДА с другими анемиями (В 12 дефицитной, фолиеводефицитной); нарушенное всасывание препаратов железа; неправильный прием препаратов; неадекватная доза; прием неэффективных препаратов железа; недостаточная длительность приема.

Неотложная помощь при АС n n При острой анемии и снижении гемоглобина менее 70 г/л, гематокрита менее 24% - трансфузии эритроцитарной массы, кровезаменителей (гемофузол) При хронической анемии – этиопатогенетическое лечение

Примеры формулировки диагноза: n n Хроническая постгеморрагическая (меноррагии) железодефицитная анемия средней степени тяжести. Болезнь Рандю-Ослера. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

Мегалобластные анемии n n Это сборная группа заболеваний, характеризующаяся наличием в костном мозге мегалобластов - клеток эритроидного ряда, в которых увеличивается концентрация гемоглобина и, соответственно, снижается скорость синтеза ДНК, развитие ядра отстает от развития цитоплазмы. При абсолютном содержании гемоглобина в клетке равном 27 пг (клетка содержит удвоенное количество ДНК) наступает блок митоза, клетки перестают делиться, продолжая увеличиваться в размерах и образуя мегалоциты.

Причины мегалобластных анемий n n Дефицит кобаламина (витамина В 12 ) Дефицит ФК Нарушение метаболизма витамина В 12 или ФК (дефицит транскобаламина, применение антагонистов ФК) Нарушение синтеза ДНК в результате врожденного дефицита ферментов (например, оротовая ацидурия), приеме цитостатиков (цитозин арабинозид, гидроксимочевина) или алкоголизме

Сравнительная характеристика витамина В 12 и фолиевой кислоты Характеристика ФК Витамин В 12 Суточная потребность 1 -2 - мкг 400 мкг Запасы организма 2 -5 мг (на 4 -5 лет) 10 -12 мг (на 4 мес. ) Абсорбция В подвздошной кишке с помощью ВФ В 12 п. к. и тонкой кишке, превращаясь в метилтетрагидрофолат Содержание в сыворотке Концентрация в эритроцитах 200 -600 нг/мл 5 -25 нг/мл 20 нг/мл 145 -450 нг/мл

Причины дефицита витамина В 12 n n n Неадекватное поступление с пищей Нарушение синтеза гастромукопротеина Выработка АТ к ВФ и витамину В 12 Нарушение всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике Конкурентное поглощение витамина В 12 при дифиллоботриозе и дисбиозе Приобретенное или врожденное нарушение синтеза и структуры транскобаламина

Причины дефицита фолиевой кислоты n n n Алиментарная недостаточность Неполноценное пищеварение или Повышенная потребность во время беременности, лактации, у недоношенных детей, быстром росте в детстве, при быстро прогрессирующих злокачественных новообразованиях или инфекциях, усиленном эритропоэзе (гемолиз), хроническом гемодиализе Усиленное выведение с мочой при лечении антифолиевыми препаратами Нарушение использования ФК в результате дисбаланса биохимических процессов при алкоголизме, инфекциях, уремии, новообразованиях и хронических воспалениях Нарушение внутриклеточного захвата клетками печени и хранения ФК при циррозе печени.

Клинические проявления В 12 дефицитной анемии n n n Анемический синдром: бледность, иктеричность, пастозность Поражение нервной системы (парестезии, нарушения походки, фуникулярный миелоз) Поражение ЖКТ: боли в языке, Гюнтеровский глоссит (лакированный язык), зловонный стул, атрофический гастрит, иногда умеренная гепатоспленомегалия

Описание анемии Аддисона (1855 г) «Болезнь приближается медленно и коварно. Больной с трудом может установить дату, когда он впервые почувствовал слабость, которая вскоре начала стремительно нарастать. Общий вид больного скорее вялый, чем изнуренный. Вся поверхность тела бледная, мягкая, восковая; губы, десны и язык кажутся бескровными, аппетита нет. Ничтожные усилия и волнения вызывают одышку. Больной не может больше вставать с постели, мысли у него путаются. Он впадает в состояние полной апатии и неподвижности и, в конце концов, погибает…»

Гемоглобин М 68, 8 Ж Эритроциты М 130. 0 -160. 0 г/л 120. 0 -140. 0 г/л 1, 72 Ж 4. 0 -5. 0 х10¹²/л 3. 9 -4. 7 х10¹²/л Цветовой показатель 1, 2 0. 85 -1. 05 Ср. содержание гемоглобина в эритроците (МСН) Ср. объем эритроцитов (MCV) 40 120 30 -35 пг 25 40 -48 % Гематокрит М Ж 80 -100 fl 36 -42 % Ретикулоциты 2 5 -12 ‰ Тромбоциты 84 180. 0 -320. 0 х109/л Лейкоциты 3, 5 4. 0 -9. 0 х109/л Морфология эритроцитов анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперхромия, макроцитоз, тельца Жюли, кольца Кеботаl Морфология лейкоцитов: гиперсегментированные формы

Выписка из истории болезни (Г. А. Алексеев, 1945) n n «Женщина 58 лет доставлена в больницу в коматозном состоянии. Из анамнеза известно, что год назад обнаружена анемия (гем 70 г/л) по поводу которой нерегулярно принимала препарат печени. Два месяца назад состояние ухудшилось: прогрессирующая слабость, головокружение, шаткость походки. Врач не заметил бледности кожных покровов, решил, что у больной гипертония и прединсультное состояние, поставил пиявки. После пиявок началось кровотечение, которое продолжалось больше суток и больная впала в коматозное состояние. С диагнозом: острая сердечная недостаточность была госпитализирована. В анализе крови: гем. 20 г/л, эр. 0, 325 х10*12/л, ц. п. 1, 8. Переливания эр. массы и введение камполона 12 мл оказались безуспешными. » Незнание основных симптомов болезни приводит иногда к трагическим последствиям

Лабораторные признаки мегалобластных анемий n n n Гиперхромия (высокий ц. п. и МСН); макроцитоз, мегалоцитоз, увеличение MCV; тельца Жолли, кольца Кэбота, пылинки Вейденрейха; ретикулоцитопения, лейкопения (нейтропения), тромбоцитопения; снижение содержания витамина В 12 или фолиевой кислоты в сыворотке, эритроцитах; мегалобластный эритропоэз (“синий костный мозг”), ретикулоцитарный криз при адекватной терапии (50 -300 ‰).

Мегалоциты

Примеры формулировки диагноза: Хронический атрофический гастрит. В 12 -дефицитная анемия, тяжелой степени тяжести. Фуникулярный миелоз. n Болезнь Крона. Фолиеводефицитная анемия средней степени тяжести. n

Последствия дефицита железа, витамина В 12 и фолиевой кислоты в период беременности Дефицит Последствия для организма матери Последствия для организма плода Железа ЖДА, инфекции, риск Самопроизв. аборт, недоноосложнений и материнской шенность, неонатальная смертности, слабость родовой смерть младенца, гипоксия плода, задержка внутриутробдеятельн. , преждеврем. роды ного развития плода Врожденные пороки Фолиевой Анемия, преждевр. отслойка плаценты, кровотечения, выки- развития, недоношенность кислоты дыши, послерод. депрессии Витамина Анемия, неврологические нарушения В 12 Задержка внутриутробного развития плода, неврологические нарушения

Лечение мегалобластных анемий n n n Диета Камполон (концентрированный экстракт печени крупного рогатого скота) по 2 мл ежедневно. Оксикобаламин или цианкобаламин (синтезирован в 1948 г. ) в дозе 400 -500 мкг/сут. до нормализации клинико-гематологических показателей (4 -6 недель). Фолиевая кислота в дозе 1 -5 мг/сут. в течение 4 мес. Противорецидивная терапия

Спасибо за внимание