Медицински университет София Медицински факултет Катедра по

Медицински университет – София, Медицински факултет Катедра по фaрмакология и токсикология Лечение на онкологичната болка Добромира Вълчева, III курс XI гр. София 2012

Честота на болката според нейната локализацията Първична локализация Кости, панкреас, хранопровод Проценти > 80% Бели дробове, стомах, 70– 80% черен дроб, простата, гърда, яйчници, шийка на матката Орофаринкс, дебело черво, мозък, бъбреци, пикочен мехур 60– 70% Лимфоми, левкемии, меки тъкани 50– 60%

Определение за болка СЗО: “Болката е неприятно сетивно или Болка емоционално изживяване, свързано с Функционални Социална действителнонарушения възможно увреждане на или изолация Нарушение на тъканите. ” функциите Депресия и не е “Ракът изолациясамо физическо заболяване, а и Физически състояние на духа” нарушения Порочен кръг на болката (M. Baden, New York Times, 1979) Порочен кръг на онкологичната болка. Емоционални Загуба на надежда за нарушения излекуване Душевни проблеми Страх и самота

Класификация на онкологичната болка липса на болка • Класификация според силата на болката лека болка • Класификация според времетраенето на болката: a) Остра умерена болка b) Хронична c) Епизодична • Класификация според етиологията a) Обусловена от рака силна болка b) Обусловена от лечението на рака c) Обусловена от общото изтощение вследствие на рака много силна болка d) Несвързана с рака и лечението • Класификация според патофизиологията a) Ноцицептивна непоносима болка b) Невропатична c) Психическа

Класификация според патофизиологията • Невроцептивна болка – следствие на стимулация на специфични сензорни рецептори или ноцирецептори, локализирани в тъканите. Висцерална болка : a) инфилтрация, компресия, разпъване на b) гръдната клетка; c) Абдоминална или вътреорганно d) налягане в малкия таз; e) Чувство за напрежение, дълбока, притискаща f) недобре локализирана g) Соматична болка: h) ангажиране на тъкани i) от тумора j) Мускулно-скелетна k) тъпа/остра, локализирана

Класификация според патофизиологията Невропатична болка – лезии в ПНС или ЦНС, съпроводени с аберантни соматосензорни процеси. Болката е много силна, внушаваща дизестезия в областта на моторни, сетивни и вегетативни нарушения, които могат да се обеснят с дискретни неврологични лезии.

Причини за поява на онкологичната болка • Ангажиране на тъкани от тумора (близо 70%) • Диагностични процедури • Свързана с лечението: a) След хирургична интервенция b) Невропатии след торакотомия, мамектомия c) След ампутации d) Химиотерапия e) Радиотерапия (20%)

Лечение – основни принципи Перорално – Hydromorphine, Methadone, Morphine, Oxycodone Ректално – Hydromorphine, Morphine, Oxycodone Сублингвално – Methadone, Fentanyl Спинално – Fentanyl, Hydromorphine, Methadone, Morphine Интравенозно – Fentanyl, Hydromorphine, Methadone, Morphine Трансдермално – Fentanyl

Лечение-основни принципи Качество на живот Инвазивно лечение Опиоидна терапия Невро-аксиална аналгезия Прилагане в точно определено Трето стъпало: Параентерална аналгезия опиоид място за умерена/силна болка +/- неопиоид, +/-адювант Анти-туморна Индивидуална с внимание към Персистираща/прогресираща болка терапия(химио, радио Второ стъпало: детайлите хирургия) неопиоид, опиоид за лека/умерена болка, +/+/-адювант Стъпаловидна болка Персистираща/прогресираща Невролитични Първо стъпало: Правилна диагноза на причината блокади Опиоиди +/-НСПВЛ Адюванти +/-Адюванти на болката Персистираща/прогресираща болка БОЛКА НСПВЛ/ COX-2 инхибитори Пациент с ракова болка Хоспис

Стъпало/ Болка Ноцицеп-тивна Невропати чна Лечение-основни продължи-телно принципи излъчване Мултидисциплинарно лечение 1. НСПВЛАнтидеп-ресант Ibuprofen, Coxibe на болката на принципа. Amitriptylin – на +Omeprazol, 25– 75 mg стъпаловидност Misoprostol Първо стъпало 2. Аналгетик- Metamizol, Paracetamol остра Анти-конвулсант Gabapentin – 3 x 600 mg; Pregabalin 2 x 150 mg Второ стъпало Неопиоид + Лек опиоид: Retard +Tramadol (2 x 200 mg) +/-Адювант: Laxans, Atiemetics Трето стъпало Неопиоид + Силен опиоид: Retard+Оxycodon+Naloxon или Hydromorphon; Fentanyl или Buprenorphin TTS

Групи медикаменти (1) Ненаркотични аналгетици и НСПВЛ: Metamizole (Analgin, Proalgin) Paracetamol (Acetaminophen) Acetylsalicylic acid (Aspirin) Ibuprofen (Nurofen) и др. Комбинирани препарати: Aciffein, Paracofdal, Sedalgin neo, Tempalgin НЛР: СЧ смущения, хепато- и нефротоксичност, чести алергични реакции, агранулоцитоза (? ).

Групи медикаменти (2) II-ра група: Опиоидни аналгетициагонисти/частични агонист/смесени агонисти на мюпецепторите Второ стъпало: Слаби опиоиди: Codeinum phosphoricum, Dehydrocodeinum continus Трето стъпало: силни опиоиди: Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Pethidine НЛР: потискане центъра на дишането, зависимост към медикамента, констипация, гадене, повръщане билиарен спазъм, миоза, генерализиран сърбеж, псих. напрегнатост

Групи медикаменти (3) III-та група: Адювантни аналгетици: Кортикоиди-инхибират простагландиновата продукция като потискат възпалителните промени и отока свъзани с тумора. Добър ефект при анорексия и астения. Prednisolon- ниски дози при разтягане на капсулата на черния дроб и костни метастази Dexametason-високи дози при неотложни състояния (компресия на гр. стълб) НЛР: орална кандидоза, пептична язва, facies lunata, повишена активност, псих. симптоми.

Групи медикаменти (4) хормонална терапия- адювантен аналгетик при локализация главно в гърдата, простата, ендометриума и бъбреци. антидепресанти- при дисестезини болки и при депресия(аналгетичен ефект по-бърз от антидепресантния), по-добър ефект при верен прием; NB! Неутропении Amitriptilin(Tryptanol)-tab. 25 mg; Desipriman(Petylyl)tab. 25 mg; Nortriptyllin(Nortrilen)-tab. 25 mg

Групи медикаменти (5) d) антиконвулсанти- при пробождаща болка e) f) g) h) i) (невралгична) и нервна компресия; от 1 таблетка до достигане на токсиност; Carbamazepin(Tegretol, Neurotor, Finlepsin)-tabl. 200 mg, 300 mg, 600 mg; Valproat(Depakine)-tabl. 150 mg, 300 mg; Gabapentine j) НЛР: резистентност, стомашно-чревни смущения, k) атаксия, левкопения e) анксиолитици- директен аналгетичен ефект, f) тревожност, придружаваща раковата болест. g) Diazapam- 5 -10 mg p. o. /i. v.

Други методи на аналгезия (1) Инхалационни методи на аналгезия – смес от двуазотен окисид и кислород е подходяща при епизодична болка; с успех се използва при пациенти с респираторен резерв и възможност за носене на маска; НЛР: при по продължителна употреба се наблюдава костно-мозъчна супресия. • a) b) Хирургична повлияване на болката – при малигнена ракова болка; ортопедични намеси – патологични фрактури; медуларни лезии >50%; кортикални лезии >50%; болка след лъчетерапия висцерална обструкция – черва и жлъчни пътища: бай пас; пикочни пътища: стентиране, перкутанна нефростома

Други методи на аналгезия (2) Насрещна стимулация a) TENS (транскутанна електрическа нервна стимулация) при периферно нервнни и гр. болки b) • неврохирургични стимулационни методифармакологични нервни блокади с: Lidocaine и катетър Procaine с кратко действие; Bupivacaine, Ethidocaine с дълго дейстивие; помпа интратектална противоболкова помпа • c) • спинална аналгезия – при ангажиране на долната половина на тялото – подкожна и епидурална апликация НЛР: хипотензия, сърбеж и загуба на чувствителността

Психологично повлияване на онкологичната болка и физикална терапия Физикална терапия: a) b) c) d) акупунктура; програма за пасивни/активни упражнения за намаляване на обездвижването при раково болните; имобилизация за определено време масаж Психологично повлияване: a) b) Йога, музика и изкуство за отвличане на вниманието на пациента при оперативна терапия за намаляване на напрежението Сеaнси при психолог с цел намаляване риска от депресия

. . . Болка, Болко-о! Болчице. . . Александър Геров

Казус – г-жа А. Б. 50 -годищна пациентка с хронична невропатична болка поради мастектомия. Болката се купира добре от 75 mcg/h Fentanyl TTS. Пациентката спира лечението си, тъй като е загубила работата си и не може да си го позволи. Въпрос: Кой представител от групата на силните опиоиди би могла пациентката да си позволи? Как ще се извърши замяната, за да се постигне същия ефект?

Отговор 75 mcg/hr fentanyl patch 75 mg po morphine/day 25 mcg/hr fentanyl patch 225 mg po morphine/day ⅔ (225 mg) ≈ 150 mg morphine/day 75 mg MS Continus q 12 h Ценa на Fentanyl patch 100 mcg/h: 1 кутия – $215. 99 Цена на MST Continus 60 mg/12 h: 1 кутия – $59. 99

Благодаря за вниманието!