Медицинская вирусология — 3 Вирус гепатита С

Медицинская вирусология - 3

Вирус гепатита С сем. Flaviviridae р. Hepacivirus (+1 н РНК) (p. Flavivirus, p. Pestivirus)

Эпидемиология

Вирус гепатита С n Однонитевая +РНК вируса содержит около 10. 000 нуклеотидов. 1. 2. структурный белок нуклеокапсида (белок C) поверхностный (белок E). Белки обладают сходными антигенными свойствами, поэтому их общим маркером являются иммуноглобулины анти-HCV-core-Ig. (АГ очень изменчивы) В состав нуклеокапсида входят также 5 неструктурных (NS) белков, принимающие участие в репликации вируса.

Предполагаемая модель ВГС Рецепторы гепатоцитов: 1. Heparan sulfate 2. LDL-R 3. CD 81 4. CLDN 1 РНКзав. РНКпол

Особенности репродукции ВГС

Задачи диагностики ВГС n Установить факт инфицированности n Установить наличие показаний к противовирусному лечению n Выбрать оптимальную схему лечения n Своевременно оценить эффективность проводимого лечения n Оценить устойчивый ответ на лечение

Диагностические маркеры ВГС n Антитела к ВГС n n Ig. G Ig. M n РНК ВГС n n n Качественное обнаружение Определение вирусной нагрузки Определение генотипа вируса n Core-антиген ВГС n n Качественное обнаружение Количественная оценка

Динамика маркеров ВГС фаза плато ~ 55 дней anti-HCV I поколение 150 дней II поколение 80 дней III поколение 70 дней РНК HCV Cor Ag Время удвоения 17, 7 часа фаза линейного нарастания виремии АЛТ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Причины отрицательных результатов анализа на РНК HCV у пациентов с антителами к HCV 1. У 15 -20% пациентов может наступить выздоровление после острой инфекции HCV. 2. Интерференция с вирусами гепатитов A, B, D может приводить к подавлению репликации HCV. 3. Противовирусная терапия приводит к снижению вирусной нагрузки HCV. 4. Низкая чувствительность ПЦР-тест-систем.

Генотипы ВГС 4 3 5 2 6 1 (P. Simmonds et al. , 2002)

Классификация HCV Enomoto N. et al, Okamoto H. et al, Cha T. A. 1990 г. 1992 г. PT K 1 I II K 2 a K 2 b III IV III III IV IV V VI V Современная классификация Simmonds P et al, 1998 1 a 1 b 1 c 2 a 2 b 2 c 3 a 3 b 4 5 a 6 a

Генотипы HCV в мире HCV sequence database http: //hcv. lanl. gov/content/hcvdb/HTML/Tools. Outline. html

Распространенность генотипов HCV в Москве, 2001 -2006 годы 1, 7% 3, 6% 1 a 1 b 35, 8% 2 a 50, 6% 8, 2% N=21382 3 a Mixt

Распространенность генотипов HCV в Москве по годам N=2217 N=3563 N=4820 N=3652 N=3416 N=3714 100% 80% 1 a 1 b 2 a 3 a Mixt 60% 40% 20% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Распределение генотипов HCV в разных возрастных группах N=39 2004 г. N=2254 N=622 N=844 N=395 N=222 N=132

Распределение генотипов HCV среди мужчин и женщин 2004 г. N=2453 Женщины Мужчины N=881 N=1572

Генотипы HCV в России Якутск Москва Екатеринбург Барнаул Самара: Беляева Л. В. , Желтякова О. В. , ОАО «Самарский диагностический центр» Екатеринбург: Цыганко Е. В. , Щварцкова Т. А. , МУ ГКБ № 40 Омск: Пахалкова Е. В. , Утянская И. Г. , ОГМА, ЦНИЛ Барнаул: Матрос О. И. , Нетесов С. В. , Кочнева Г. В. и др. , АГМУ, ГНЦ «Вектор» ,

Уровни генетической гетерогенности HCV Термин Генотип Определение Генетические различия, % Изоляты с высоким уровнем генетических различий Субтип Близкородственные изоляты в пределах одного генотипа Квазивид Совокупность генетически близких вариантов вируса в пределах индивидуума 31 -35 20 -25 1 -10

Лабораторная диагностика n «Ускользающий» вирус n Существуют 4 покoления диагностических тест-систем на основе: NS 3, NS 4 n NS 3, C-зона, NS 5 n NS 3, NS 4 C-зона, NS 5 Реакции: n Латексагглютинация n Метод флюоресцирующих антител n ПЦР n

Патогенез n Вызывает продуктивную инфекцию гепатоцитов, оказывает прямое цитопатическое действие. n Редко передается вертикально n Хроническое течение приводит к церрозу или онкологии. n Чувствителен к интерферону и n Рибавирину (Ribavirin) (в комбинации с интерфероном альфа-2 b )

Успехи в лечении ВГС ? Устойчивый ответ 100% ? ИНФ+ рибавирин (12 мес) 50% ИНФ (6 мес) ПЭГ-ИНФ (12 мес) ПЭГ-ИНФ+ рибавирин ИНФ (12 мес) без лечения 1991 1998 2000 2001

Критерии устойчивого ответа на лечение окончание лечения (48 нед. ) РНК HCV (чувств. 50 МЕ/мл) - + ответ по окончании лечения 24 нед. после лечения РНК HCV (чувств. 50 МЕ/мл) - + Устойчивый ответ 72 нед. после лечения РНК HCV (чувств. 50 МЕ/мл) ? ИЗЛЕЧЕНИЕ ? - + 8. 7% Craxi A. , Camma C. , Giunta M. J Hepatol, 1999, 31(suppl): 160 -167.

Вирус гепатита D – дельта (∆) вирус (Deltavirus) n - РНК – ковалентно-замкнутая молекула, самый n n n маленький геном из всех вирусов животных (5, 5 x 105 Да), дефектный вирус-саттелит. Повехностную оболочку формирует HBs –Ag, внутри капсида расположен HDAg (∆). Термоустойчив, выживает при УФ-облучении. Прямое цитотоксическое действие на гепатоциты. Иммунитет нестойкий (∆ АГ закрыты).

Вирус гепатита D

Вирус гепатита Дельта Оболочка (HBs. Ag) HDAg РНК ~1700 нк

Распространенность HDV-инфекции Высокая Средняя Низкая Очень низкая Нет данных Распространенность среди ВГВ инфицированных 80%

Серологические маркеры гепатита D Маркер вируса Характеристика HDV-Ag Антиген вируса гепатита D. Циркулирует в крови кратковременно. Имеет низкое диагностическое значение Anti-HDV Ig. M Антитела к антигену вируса гепатита D класса иммуноглобулинов М. Маркер острой инфекции. Anti-HDV Ig. G Антитела к антигену вируса гепатита D класса иммуноглобулинов G. Маркер перенесенной коинфекции. Выявляется при хронической инфекции.

Клинические особенности вирусного гепатита D • Коинфекция - тяжелое течение - низкий риск хронизации • Суперинфекция - как правило хронизируется - высокий риск тяжелого хронического гепатита

Динамика маркеров при коинфекции В+Д Симптомы АЛТ Титр anti-HBs Ig. M anti-HDV РНК ВГД HBs. Ag ДНК ВГВ Время после заражения anti-HDV Ig. G

Динамика маркеров при суперинфекции В+Д Желтуха Симптомы anti-HDV Ig. G Титр АЛТ РНК ВГД HBs. Ag anti-HDV Ig. M Время после заражения

Вирусный гепатит В с Дельта-агентом Anti-HDV + Anti-HDV - РНК ВГД + 27 16 РНК ВГД - 6 169 67, 6% 39, 5% Много не выявленных случаев

Распространенность генотипов HDV (7) I I II I V VI III VII IV I I

Генотипы HDV в России Чукотка 98% Якутск Москва Ноябрьск Иркутск Генотип I II

Вирус гепатита G n До конца таксономическое положение не определено (сем. Flaviviridae ) n +1 н РНК n Ǿ 50 -70 нм, есть суперкапсид, похож на С вирус, в геноме структурные Е 1 и Е 2 (иммуногенен) и неструктурные участки генома , но нет вариабильного участка. Наличие серцевинного белка (core) n Эпидемиология : через кровь, повсеместно

Варианты развития инфекции: n выздоровление с появлением анти-Е 2, n формирование хронического гепатита с длительным выявлением РНК вируса гепатита G, персистирующего в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-Е 2 n формирование длительного носительства вируса гепатита. G.

cем. Flaviviridae (+РНК) n р. Flavivirus – желтая лихорадка, лихорадка денге, японская лихорадка, клещевой энцефалит, омская геморрагическая лихорадка и др. (всего около 50 арбовирусов) n р. Pestivirus - вызывают заболевания коров, свиней. n р. Hepacivirus – гепатит С

Основной ареал распространения арбовирусов по данным ВОЗ 2008 г.

Отличительн ые особенности строения вирусов p. Flavivirus

Строение вирусной частицы

Строение вируса сем. Flaviviridae Гликопротеин Е Интегральный белок М Генном вируса

Схема репродукции вирусов cем. Flaviviridae

Патогенез вирусов cем. Flaviviridae

Эпидемиология вирусов cем. Flaviviridae ЖЛ джунглей ЖЛ населенных пунктов

Рид Вальтер Walter Reed (1851 – 1902) В 1901 г. открыл вирус желтой лихорадки – строительство Панамского канала

Желтая лихорадка Заболевание распространено в тропических и субтропических странах и характеризуется высокой температурой тела, отеками, тяжелым общим состоянием, кровотечениями в полости рта, желудка и кишечника, поражением печени и почек, желтухой, геморрагической сыпью.

Комар Aedes аegypti – переносчик вируса желтой лихорадки, лихорадки Денге

Возбудитель желтой лихорадки Ǿ 17 -25 нм

Стадии заболевания n Инкубационный период при желтой лихорадке обычно составляет 3 -6 суток n Первая волна лихорадки - 8 -10 суток. n Желтушный период n Стадия ремиссии (несколько часов) n Период венозного стаза. Лечение – симптоматическое Профилактика – борьба с комарами - Вакцинация – иммунитет на 10 лет

Вакцинация – иммунитет на 10 -15 лет n Вакцина желтой лихорадки представляет собой лиофилизированную вируссодержащую суспензию ткани куриных SPF-эмбрионов (свободные от специфической патогенной микрофлоры), зараженных аттенуированным штаммом « 17 Д» вируса желтой лихорадки. n Однократное введение

Лихорадка Денге n Геморрагическая лихорадка денге (костоломная лихорадка, лихорадка «жирафов» ) - острая вирусная природноочаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характерны двухволновая лихорадка, интенсивные мышечные и суставные боли, сыпь, геморрагический синдром. n Выделены 4 типа вируса денге n По данным ВОЗ ежегодно болеют 50 млн. – 25 тыс. - умирает n dengue (англ. ) - тропическая лихорадка

Лихорадка Денге n В настоящее время болезнь является эндемичной более чем для 100 стран в Африке, Америке, Восточном Средиземноморье, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана (лидируют Филиппины и Таиланд).

Клинические признаки n Дети и взрослые испытывают либо легкую лихорадку, либо классическую болезнь, с внезапным резким повышением температуры(до 41°C), часто с увеличением печени, и в тяжелых случаях недостаточность кровообращения, появлением сильной головной боли, боли в области за глазами, боли в мышцах и суставах и сыпи. n Лихорадка обычно продолжается от 2 до 7 дней

Профилактика n На сегодняшний день лицензированных вакцин против денге нет. n Опубликованы промежуточные результаты клинических испытаний вакцины от лихорадки денге (2011 г). Как сообщает The Nation, исследования новой вакцины, разработанной фармацевтической компанией Sanofi-Aventis, проводятся в Таиланде.

Лечение n Специального лечения лихорадки денге нет. n В случаях заболевания медицинская помощь приводит к спасению жизни пациентов и снижению показателей смертности более чем с 20% до менее 1%. n Осложнения поражение мышц и суставов приводит к развитию походки «Денди»

Японский энцефалит – японская лихорадка n (комариный энцефалит) — острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризуется поражением ЦНС, сосудов микроциркуляторного русла, интоксикацией и тяжелым течением. n Резервуаром вируса в природе служат животные и птицы.

Клиническая картина n Инкубационный период 4 -14 дней. n Начало: Резкий подъем температуры, мышечные боли, спутанность сознания, ригидность задней части шейных мышц n Быстрое выздоровление или осложнения в виде энцефалита с тяжелыми неврологическими расстройствами и комой. n Из 50000 случаев ежегодно 10000 смертельных у 15000 наблюдаются осложнения.

Профилактика n Инактивированная вакцина, полученная с использованием клеток мозга мыши n Живая аттенуированная вакцина SA 14 -14 - 2, полученная в первичной культуре клеток почек хомяков.

Вирус клещевого энцефалита n Вирус выделен в 1937 г. Зильбером Л. А. , Левкович Е. Н. , Чумаковым М. П. , в Восточной Сибири. n Поражает двигательные нейроны шейного сигмента спинного мозга, мозжечек, мягкую оболочку головного мозга. n До проникновения в мозг вирус репродуцируется в лимфоцитах и паренхимотозных органах.

Резервуар и переносчик вируса в природе - иксодовые клещи — Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus самец самка Возможно заражение через молоко зараженных клещом животных

Выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита: n 1) лихорадочную (стертую); n 2) менингеальную; n 3) менингоэнцефалитическую; n 4) полиомиелитическую; n 5) полирадикулоневритическую (поражением периферических нервов и корешков).

Клиническая картина n Двухволновое течение. n Острое начало, ознобом, появлением головной боли, n n тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна Первая лихорадочная волна продолжается 3 -7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. Через 7 -14 дней -вторая лихорадочная волна очень высокая температура. Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. Течение болезни острое, выздоровление полное. Наблюдаются отдельные случаи хронического прогрессирующего течения.

Возможно длительное вирусоносительство n персистентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме) n хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), n медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти).

Профилактика 1. Вакцина клещевого энцефалита «Энцевир» культуральная очищенная концентрированная инактивированная сорбированная жидкая. ФГУП «НПО «Микроген» , Россия Вакцина Энце. Вир представляет собой очищенную концентрированную стерильную взвесь инактивированного формалином вируса клещевого энцефалита, полученную путем репродукции его во взвешенной первичной культуре клеток куриных эмбрионов, сорбированную на алюминия гидроксиде. 1. Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН, Россия Вирусную суспензию получают путем репродукции вируса клещевого энцефалита в первично - трипсинизированной культуре клеток куриного эмбриона. Действующим началом вакцины клещевого энцефалита является специфический антиген вируса клещевого энцефалита (штамм «Софьин» или « 205 » ). Схема вакцинации: курс вакцинации состоит из 2 доз - осенью и весной - с интервалом 5 -7 месяцев. Ревакцинация через год. Последующие - каждые три года.

Профилактика n Вакцина клещевого энцефалита «ФСМЕ- ИММУН ИНЖЕКТ» n «Бакстер» , Австрия инактивированный антиген вируса клещевого энцефалита (штамм Neudörfl), размноженного в культуре клеток куриного эмбриона - 2, 38 мкг; n Вакцина клещевого энцефалита «Энцепур» «Новартис Вакцинс и Диагностикс Гмб. Х и Ко, КГ» , Германия n суспензия очищенного инактивированного антигена вируса клещевого энцефалита Схема вакцинации: курс вакцинации состоит из 2 доз с интервалом 1 -3 месяца, экстренная вакцинация с интервалом 7 -21 день, третья доза вводится через 9 -12 месяцев, ревакцинация через 3 -5 лет.

Лечение и профилактика n Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита с титром 1: 160 или 1: 320 Схема введения: Профилактика : в первые 96 часов после присасывания клеща по 0, 1 -0, 2 мл/кг Лечение: по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 сут.

Омская геморрагическая лихорадка обнаружен в 1945 г. в Омской области экспедицией под руководством М. Т. Чумакова острое вирусное заболевание, характеризующееся природной очаговостью, лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением нервной системы. n основным резервуаром инфекции является узкочерепная полевка, а переносчиком клещ D. pictus n Возможен контактный путь заражения (пушной промысловый зверь напр. ондатра) n Профилактика – вакцина от клещевого энцефалита

Патогенез n Вирус проникает в кровь, гематогенно разносится по всему организму и поражает преимущественно сосуды, нервную систему и надпочечники. n При вскрытии умерших от омской геморрагической лихорадки выявляют резкое полнокровие и отек головного и спинного мозга, серозно-геморрагический менингит, мелкие кровоизлияния, некрозы и очаговый энцефалит, поражены также симпатические ганглии шеи, солнечное сплетение, межпозвоночные узлы периферических нервов. Патоморфологические изменения сходны с таковыми при других геморрагических лихорадках.

p. Alphavirus n Вирус чукунгунья n Вирус Бармахского леса n Вирус Семликского леса n Карельская лихорадка

Профилактика Вакцинация !!!