Медицинская реабилитация как средство повышения качества оказания медицинской помощи. Г. Е. Иванова Главный специалист по медицинской реабилитации д. м. н. , проф. НИИ ЦВП и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Г. Москва
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение 1. Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество. 2. Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося (или обострения хронического) патологического процесса в организме, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации. 3. Медицинская реабилитация включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. 4. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях специалистами с высшим и средним медицинским образованием, имеющими соответствующую профессиональную подготовку, и иными специалистами. 5. Порядок медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Принципиальные отличия старой и новой модели Восстановительное лечение (до 05. 2013) • • • Определить уровень и размеры повреждения Восстанавливать поврежденную функцию Минимизировать степень и распространенность патологического процесса Создать условия для восстановления • Реабилитация • • • Начало по завершении острого периода Курсовая продолжительность Отсутствие очерченных целей процесса - отсутствие управления расходами и приоритетностью видов помощи – высокие расходы Ограниченный контингент: дети и трудоспособное население Отсутствие преемственности с социальной помощью • • • Определить, что сохранилось использовать сохранившиеся ресурсы и их преумножать Восстанавливать или компенсировать нарушенную функцию на основе сохранных ресурсов Определить приоритетную цель для индивидуума Восстановить и стабилизировать ролевую функцию индивидуума (системы) Начало через 12 -48 часов Продолжительность до достижения поставленной цели управления расходами и приоритетностью видов помощи Все пациенты, имеющие реабилитационный потенциал – обоснованность расходов Единая система маршрутизации в реабилитационные учреждения на основе реабилитационного потенциала Преемственность с учреждениями по уходу, палиативной медицине, социальной помощью
Оказание помощи по медицинской реабилитации регламентировано • Статья 8. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья • Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь • Статья 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь • Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение • Статья 46. Медицинские осмотры, диспансеризация • Статья 48. Врачебная комиссия и консилиум врачей • Статья 60. Медико-социальная экспертиза • Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи • Статья 83. Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года
Цель • Обеспечение доступности и повышение качества помощи по медицинской реабилитации в условиях трехуровневой системы оказания медицинской помощи Основополагающий принцип Конечные индикаторы Увеличение продолжительности жизни до 74 лет Увеличение продолжительности активного долголетия до 65 лет у женщин и 70 лет у мужчин Снижение койко-дня в МО, оказывающих ВМП на 25 % Снижение уровня инвалидизации на 20% • Финансирование превентивных лечебно-реабилитационных мероприятий • Реинтеграция в трудовую и общественную жизнь • Осознанное предотвращение финансовых расходов на выплаты пенсий по нетрудоспособности Снижение степени инвалидизации на 15% Снижение уровня госпитализации в стационары на 20% Повышение качества оказания медицинской помощи Снижение вторичных расходов, связанных с необходимостью обеспечения минимально комфортных условий жизни тяжелых больных и инвалидов Снижение показателя заболеваемости работающих граждан на 15%
ПРИКАЗ МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N 529 н от 6 августа 2013 г. «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОМЕНКЛАТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ» Лечебно-профилактические медицинские организации 1. 4. Специализированные больницы: медицинской реабилитации (в том числе детская) 1. 13. Поликлиники медицинской реабилитации 1. 19. Санаторно-курортные организации: • • бальнеологическая лечебница; грязелечебница; курортная поликлиника; санаторий; санатории для детей, в том числе для детей с родителями; санаторий-профилакторий; санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия. • • • 1. 17. Центры (в том числе детские): здоровья; лечебно-реабилитационный; лечебной физкультуры и спортивной медицины; медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов; медицинской реабилитации, в том числе детский; медицинской реабилитации для инвалидов и детей-инвалидов с последствиями детского церебрального паралича; медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов; медицинской и социальной реабилитации, в том числе с отделением постоянного проживания инвалидов и детейинвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих; медико-социальной реабилитации больных наркоманией; патологии речи и нейрореабилитации; реабилитации слуха; реабилитационный; По территориальному признаку: Федеральные. Краевые, республиканские, областные, окружные. Муниципальные. Межрайонные. Районные. Городские.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1183 н г. Москва "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" • Дата официальной публикации: 27 марта 2013 г. Опубликовано: 27 марта 2013 г. в "РГ" - Федеральный выпуск № 6041 Вступает в силу: 7 апреля 2013 г. Зарегистрирован в Минюсте РФ 18 марта 2013 г. Регистрационный N 27723 • Должность – врач по медицинской реабилитации
Порядки оказания помощи • По профилям оказания медицинской помощи (неврология, нейрохирургия, ОНМК, кардиология, кардиохирургия, ОКС, травматология, ортопедия, окология и т. д. ) • По анестизиологии и реанимации • По медицинской реабилитации № 1705 от 29. 12(зарегистрирован в Минюсте России 22 февраля 2013 г. № 21276) • По оказанию палиативной помощи • По медицинской профилактике • По санаторно-курортному лечению
стандарты Сформирован классификатор услуг по медицинской реабилитации. • По профилям оказания медицинской помощи – I и III этапы (МКБ 10) • По медицинской реабилитации - II этап (МКФ) • По санаторно-курортному лечению – III этап (неврология, кардиология, онкология, травматология и ортопедия, неонатология) Профессиональный стандарты: «Специалиста в области медицинской реабилитации» «Специалиста в области социальной реабилитации»
• Впервые с 2014 года в объеме медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, выделен норматив объема медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация» , и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Средний норматив объема медицинской реабилитации в расчете на 1 застрахованное лицо составляет: на 2014 год - 0, 03 койко-дня; на 2015 год - 0, 033 койко-дня; на 2016 год - 0, 039 койко-дня; на 2017 год - 0, 039 койко-дня. Средний норматив финансовых затрат на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных реабилитационных медицинских организациях и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования составляет: на 2014 год - 1 293, 8 рубля; на 2015 год - 1 539, 3 рубля; на 2016 год - 1 623, 4 рубля; на 2017 год - 1 826, 4 рубля.
Определение потребности в реабилитационной помощи на каждом из ее этапов I этап – в специализированных отделениях • 100 % госпитализированных, находящихся в стабильном состоянии и имеющие РП II этап Реабилитационные отделения многопрофильных клиник, центров: • 30% от выписанных из стационара, • 15% направленных из поликлиники от числа обратившихся за помощью, • 15 % от общего числа инвалидов ( имеющие РП) IIIэтап Реабилитационные отделения поликлиник: • 60 % от общего числа обратившихся за помощью, • 40% выписанных из стационара, • 60 % выписанных из реабилитационных отделений многопрофильных стационаров, центров, • 40% инвалидов (имеющие РП) Реабилитационные отделения санаториев: • 15 % от выписанных из стационара, • 15 % обратившихся за помощью в поликлиники, • 10 % инвалидов Выездные бригады ( на дому): • 10% инвалидов, • 25% выписанных из реабилитационных отделений, центров, • 10% обратившихся за медицинской помощью в поликлиники В основе определение возможности самостоятельного самообслуживания, перемещения, общения, обучения с использованием инструментов МКФ
За период 2012 -2013 г. г. • Проведены совещания с представителями органов управления здравоохранением и ВУЗами 32 субъектов Российской Федерации по вопросам развития медицинской реабилитации, в том числе обучения кадров. Проведен анализ материальной базы (помещения, оборудование, технологии) и кадровой обеспеченности реабилитационных учреждений (отделений) субъектов Российской Реабилитации на основании проведенного анкетирования. В 2013 году в субъектах Российской Федерации определена потребности в реабилитационных койках на каждом этапе, впервые открыты 153 стационарных отделения реабилитации, 253 отделения (кабинета) реабилитации в поликлиниках и санаториях. В целом по Российской Федерации в 2013 году по сравнению с 2012 годом количество реабилитационных коек увеличилось на 15 % и составило 13 712 коек.
За период 2012 -2013 г. г. • - Северо-Западном федеральном округе (обеспеченность • • • реабилитационными койками составляет 1, 39 коек на 10 000 населения); - Приволжском федеральном округе (1, 16 1, 39 коек на 10 000 населения); - Уральском федеральном округе (0, 98 коек на 10 000 населения). Однако, в Южном федеральном округе данный показатель составляет лишь 0, 12. Особенно интенсивно развитие реабилитационной помощи идет в: - г. Санкт-Петербурге; - Самарской области; - Республике Мордовия; - г. Москве; - г. Екатеринбурге; - Свердловской области; - Чувашской Республике
что предстоит сделать? что сделано? МО СМП МО РСП II Реабилитационные отделения МО РСП III Реабилитационное отделение поликлиники, санатория 1. Практически здоров 2. Независим в повседневной жизни 3. Адаптирован к окружающей среде Родственники, волонтеры Реабилитационое отделение -дневной стационар Родственники, волонтеры Выездная реабилитационная бригада Родственники, волонтеры Телереабилитация Родственники, волонтеры Стационар Поликлиника Реабилитационный центр Палиативная медицина
Реабилитационные койки второго этапа (2012 г) Федеральный окуг Сибирский Форма создания Есть Перепрофилированеие Строительство Реконструкция Северо-западный Есть Перепрофилированеие Строительство Реконструкция Севео-Кавказкий Есть Перепрофилированеие Строительство Реконструкция Центральный Есть Перепрофилированеие Строительство Реконструкция Приволжский Есть Перепрофилированеие Строительство Реконструкция Дальневосточный Есть Перепрофилированеие Уральский Южный Неврология Кардиология Травматологи Онкология Перинатология (2409) (315) я (725) (277) (5097) 105 0 70 10 386 27 14 153 0 104 0 0 0 20 17 15 10 25 175 8 118 18 466 58 13 41 4 65 0 0 150 0 300 150 0 30 18 11 0 45 0 0 2 0 30 55 0 150 0 10 0 60 383 60 84 6 1445 76 25 69 2 292 45 2 20 90 0 802 1024 72 337 216 1908 155 100 258 14 80 0 40 20 9 120 60 203 10 105 41 47 21 30 65 10 48 26 33 Итого: (8823) 571 298 0 87 785 169 150 450 104 2 235 70 1978 464 67 892 3557 438 69 393 244 182 Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие 0 0 412 559 116 0 0 0 58 25 0 2 6 0 0 0 817 451 0 2 1409 592 Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие Строительство 0 95 175 375 22 10 0 23 0 2 15 0 0 0 22 10 0 24 0 294 0 32 20 0 436 175 78 45
Реабилитационные центры (2012 г. ) ФО Форма создания Сибирский Есть Перепрофилированеие Северо-западный Севео-Кавказкий Центральный Приволжский Дальневосточный Уральский Онкология (5) 212 Перинатолог Итого: ия (130) (1352) 0 212 0 25 Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие 0 10 0 0 80 0 0 10 0 0 80 20 0 0 Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие 10 0 45 25 0 10 65 0 0 100 10 10 0 210 50 Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие 40 40 190 60 10 60 160 30 0 0 5 0 30 90 100 85 90 Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие 80 490 0 48 0 30 100 40 65 40 30 0 0 6 210 530 65 124 Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие 0 0 309 0 10 0 20 0 62 62 0 0 30 0 371 62 0 0 0 0 Есть Перепрофилированеие 100 309 0 0 0 2 409 311 Строительство Реконструкция 100 20 0 0 140 Строительство Реконструкция Южный Неврология Кардиология Травматолог (644) (309) ия (352) 0 0 10 15
Койки дневного стационара (2012 г. ) Федеральный окуг меры Сибирский Северо-западный Севео-Кавказкий Центральный Приволжский Неврология (737) Кардиология (279) Есть Перепрофилированеие Строительство Реконструкция 28 109 15 0 116 1 3 0 0 Есть Перепрофилированеие Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие 10 0 50 10 156 25 20 5 152 10 47 15 0 0 16 10 51 3 0 0 10 10 0 8 65 185 0 0 10 0 50 10 329 225 20 5 186 30 0 0 10 10 0 0 45 0 6 10 0 0 61 215 121 0 95 67 111 0 0 215 121 0 95 0 0 121 15 0 20 0 4 0 0 31 30 0 0 581 287 0 210 67 115 Строительство Реконструкция Дальневосточный Есть Перепрофилированеие Уральский Южный Строительство Реконструкция Есть Перепрофилированеие Травматология Онкология Перинатологи (314) (324) я (325) 101 306 228 716 0 0 31 63 Итого: (1977) 664 719 0 0 140 78 0 116
Условия для проведения реабилитационных мероприятий
III этап I этап Отделение реанимации Кабинет врача первичного звена, специалиста Специализированное отделение Отделение реабилитации МО амбудаторной помощи МО ВМП, Специализирова нная помощь Маршруты движения пациента Отделение реабилитации Реабилитационный центр стационар поликлиника Стационар одного дня Выездные бригады санаторий Курортные факторы МО палиативной помощи Велнесс-технологии СПА-технологии Фитнесс-технологии Технологии эстетики тела Туристические технологии Развлечения, спорт
III уровень Трехуровневая система оказания реабилитационной помощи МО амбудаторной помощи санаторий Помощь на дому Специализированное отделение многопрофильной МО Реабилитационное отделение при многопрофильной МО Реабилитационный центр МО палиативной помощи
Структура Создание системы медицинских организаций различных форм собственности, оказывающих комплексную, этапную, преемственную, научно обоснованную помощь по медицинской реабилитации на основе данных доказательной медицины Научноисследовательское головное учреждение и научно исследовательские учреждения по профилям оказания медицинской помощи, разрабатывающие инновационные технологии медицинской реабилитации Трансляционные федеральные и региональные медицинские учреждения, разрабатывающие клинические рекомендации, протоколы, порядки и стандарты Центры СМП, ВМП (I , II этапы МР) Медицинские организации субъектов Российской федерации, оказывающие помощь по медицинской реабилитации на основании порядков и стандартов Специализированный стационар по профилю мед. помощи Реабилитационный центр, отделение НИИ поликлиника Реабилитационные центры (II, III этапы МР) санаторий МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОСТАВ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ БРИГАДЫ ЭРГОТЕРАПЕВТ ПСИХИАТР Кинезотерапевт Врач по профилю Анестезиологреаниматолог КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХОЛОГ ЛОГОПЕД МЕДИЦИНСКИЕ СЕСТРЫ СОЦИАЛЬНЫЙ РАБОТНИК ПАЦИЕНТ ВРАЧ Медицинской реабилитации Врач функциональной диагностики ВРАЧ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РОДСТВЕННИКИ ПАЦИЕНТА
Подготовка кадров Врач по медицинской реабилитации • • • Врач реабилитолог (должность) Врач по профилю оказываемой помощи Врач ЛФК Врач ФЗТ Врач мануальной терапии, остеопатии Врач рефлексотерапевт Медицинский психолог Специалист по нутритивной поддержке Врачи функциональной и лабораторной диагностики медицинские • • • м. с. постовая М. с. палатная М. с. по реабилитации Инструктор по ЛФК М. с. по физиотерапии М. с. кабинета мануальной терапии • М. с. кабинета рефлексотерапии • М. с. диагностических кабинетов М. с. по медицинской реабилитации
Подготовка кадров немедицинские • Инструктор-методист ЛФК кинезотерапевт • Логопед-афазиолог • Сурдопедагог • Психолог • Эрготерапевт • Трудотерапевт • Социальный работник • Инженер по оборудованию • Специалист по компьютерным технологиям • Регистратор • Специалист отдела маршрутизации пациентов
Модель трехуровневой системы МР Врач по медицинской реабилитации в составе высококвалифицированной мультидисциплинарной команды Врач по медицинской реабилитации в составе квалифицированной мультидисциплинарной команды Медицинская сестра по реабилитации - бакалавр
Реализовать основные принципы медицинской реабилитации Раннее начало (12 -48 часов) Комплексность В основе Международная Классификация Функционирования Выбор наиболее эффективного минимума Обоснованность Индивидуальный характер Этапность Преемственность Мультидисциплинарный характер Длительность до сохранения положительной динамики Четкие критерии эффективности работы на каждом этапе Развитие информационной инфраструктуры в системе реабилитационных медицинских организаций Единая система управления маршрутизацией профильных пациентов
Разработать и принять систему аудита МО медицинской реабилитации : Критерии качества качество структуры: • недостаток • избыток качество процесса : • концепция учреждения • соответствие индивидуальных планов лечения концепции (вид, частота, длительность, интенсивность видов реабилитационных мероприятий) • соответствие документации качество результата: • внутренние методы контроля • внешние методы контроля
Целевые индикаторы Временные Процессуальные Сроки начала реабилитационных мероприятий Время провведения начальной, этапной и заключительной экспертной оценки реабилитационного потенциала Длительность пребывания на стационарной койке (реанимационной, ВМП, СМП) Длительность курса МР до достижения целевых критериев этапа Длительность мероприятий по МР от начала заболевания или повреждения до завершения МР или перевода пациента или определения инвалидности сроки проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности Исхода Восстановление Жизнедеятельности Критерии реабилитационного потенциала Критерии перевода на другой этап или в другую МО по медицинской реабилитации Клинико-статистические группы по основным функциональным нарушениям (на основе МКФ) Компенсации нарушений жизнедеятельности после реабилитации Возможность приспособления к среде или условий среды к возможностям пациента Профилактир уемые Регистр реабилитируемых пациентов Единый классификатор нарушений функций с министерством социальной защиты Критерии направления на социальную экспертизу, оказание палиативной помощи, учреждения по уходу Боль Трофические нарушения Нарушения тонуса Контрактур Нарушения ВПФ Толерантности к нагрузкам Социально-бытовой адаптации Др.
раннее начало – первые 12– 48 часов заболевания (избегать bed-rest синдрома !) Поддержание сохранных функций на должном уровне функционирования • • • Сенсорной информации Вегетативной регуляции Постуральной системы Фазической системы Нейродинамической функции Диагностика и реабилитация пациентов, находящихся в сниженных состояниях сознания после повреждения центральной нервной системы Клинические рекомендации Реабилитационные стратегии • • • Ранняя вертикализация Ранняя мобилизация Постуральная коррекция Безопасный трансфер Низкоинтенсивная физиотерапия Вертикализация пациентов в процессе реабилитации Постуральная коррекция в процессе реабилитации Нутритивная поддержка в неврологии и нейрохирургии Безопасный трансфер в процессе реабилитации Клинические рекомендации
Основной управляющий фактор реабилитационного процесса Инструмент оценки реабилитационного потенциала Основные стратегии восстановления функции Универсальные клинические шкалы: • • • FIM +FAM, Bartel Index, Rivermead mobility index, The Modified Rankin Scale GAS - Goal attainment scaling RCS - Rehabilitation Complexity scale Профильные клинические шкалы: • • • Память Внимание Мышление Речь Поза Движения: движения головы, туловища, ходьба, движения и манипуляции рукой • Развивающая стратегия - восстановление пострадавшей функции • Компенсаторная стратегия - замещение утраченной функции (Используется только в тех случаях, когда восстановление утраченной функции невозможно даже частично)
Основные задачи после постановки диагноза и стабилизации состояния I. Коррекция дефицита соматических функций (дыхание, глотание, пищеварение, выделение) II. Обеспечение адекватной «цены» любой активности III. Стабильность соматического состояния при изменении условий IV. Потенцирование функций поврежденной системы на основе использования сохранившейся функции V. Поддержание сохранных функций
Основные группы методов Медикаментозная поддержка реабилитационного процесса Использование клеточных технологий Уход Постуральная коррекция Прикладная кинезотерапия Механотерапия ( в т. ч. Роботизированная) Террентерапия Физиотерапия Функциональный нейротренинг (космические технологии, Виртуальная реальность, БОС) Функциональный кардиотренинг Технологии коррекции дыхательной функции Функциональное ортезирование Нейропсихологический тренинг Логопедическая коррекция Психотерапия Безопасный транфер Социальная адаптация Подбор технических средств реабилитации
Основные итоги 2013 г. • • • Организован процесс реабилитации в сосудистых отделениях субъектов РФ Сокращен койко-день в отделениях реанимации и интенсивной терапии сосудистых центров и отделений на 2, 5 дня Повышен уровень функциональной независимости при выписке пациента до 5, 5 баллов по Rivermead mobility index, до 2, 3 баллов по The Modified Rankin Scale у 68 % пациентов, выписанных из сосудистых отделений Рекомендации по развитию МР на основании, представленных специально созданному для этой цели экспертному совету МЗ России данных о: понимании сути системных мероприятий организации медицинской реабилитации, четко сформированной мероприятий, наличию медицинских оказывающих помощь по реабилитации, программы организаций, медицинской осуществления межведомственного взаимодействия по вопросам подготовки кадров для медицинской реабилитации, обоснованности финансирования мероприятий по организации медицинской реабилитации из регионального бюджета, обоснованности претензий финансированию Мероприятий федерального бюджета Всероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России» -47 субъектов по из
Субъекты Российской Федерации, в которых возможна реализация Мероприятий по развитию медицинской реабилитации по профилям кардиология, неврология, травматология-ортопедия, онкология и неонатология для взрослых и детей Все профили Г. Санкт-Петербург Ярославская область Белгородская область Волгоградская область Ивановская область Республика Мордовия Республика Татарстан Республика Башкортостан Самарская область Оренбургская область Астраханская область Красноярский край Кемеровская область Алтайский край Забайкальский край
Регионы, имеющие определенный потенциал для создания системы реабилитации для детей (кроме указанных для развития полной программы) педиатрия Чукотский автономный округ Камчатский край Архангельская область Тверская область Г. Москва Калужская область Республика Марий Эл Курская область Удмуртская Республика Чувашская республика Пензенская область Воронежская область Омская область Хабаровский край Томская область Амурская область
Регионы, имеющие определенный потенциал для создания системы реабилитации для пациентов с заболеваниями и повреждениями нервной системы (кроме указанных для развития полной программы): неврология Чукотский автономный округ Архангельская область Тверская область Магаданская область Калужская область Костромская область Орловская Г. Москва область Республика Марий Эл Курская область Чувашская республика Удмуртская республика Воронежская Свердловская область Пензенская область Тюменская область Ульяновская область Краснодарский край Томская область Ставропольский край Республика Бурятия Сахалинская область Хабаровский край Амурская область
Регионы, имеющие определенный потенциал для создания системы реабилитации для пациентов с заболеваниями и повреждениями сердечно-сосудистой системы (кроме указанных для развития полной программы): кардиология Чукотский автономный округ Калининградская область Ленинградская область Архангельская область Смоленская область Тверская область Рязанская область Кировская область Республика Марий Эл Пермский край Удмуртская Республика Челябинская область Пензенская область Самарская область Краснодарский край Хабаровский край Томская область Курганская область Омская область Новосибирская область Амурская область
Регионы, имеющие определенный потенциал для создания системы реабилитации для пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата (кроме указанных для развития олной программы) Травматология и ортопедия Чукотский автономный округ Калининградская область (для детей) Архангельская область Ленинградская область Смоленская область Г. Москва Пензенская область Республика Марий Эл Удмуртская Республика Чувашская республика Тюменская область Томская область Самарская область Республика Калмыкия Курганская область Краснодарский край Хабаровский край Амурская область
Регионы, имеющие определенный потенциал для создания системы реабилитации для пациентов с онкологическими заболеваниями (кроме указанных для развития полной программы) онкология Архангельская область Г. Москва Калужская область Рязанская область Удмуртская Республика Хабаровский край Ростовская область Иркутская область Амурская область
Г. Е. Иванова (G. Ivanova), ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Скачать презентацию Медицинская реабилитация как средство повышения качества оказания медицинской
06ae1bf8541540d844b8558b22ec1e2d.ppt