Медицинская профилактика диагностика и лечение дислипидемий новости Европейского

Медицинская профилактика, диагностика и лечение дислипидемий: новости Европейского конгресса кардиологов 2016 года Пырочкин В. М.

Снижение смертности от ИБС в США 1980 -2000 гг. : основные составляющие Лечение - 47% Модификация факторов риска - 44 % § Вторичная профилактика § Снижение ОХС – 24% после ИМ и реваскуляризация – 11% § Лечение ОКС – 10% § Снижение САД – 20% § Лечение ХСН – 9% § Курение – 12% § Реваскуляризация при § Повышение физической стенокардии – 5% активности - 5 % § Другое лечение – 12% Отрицательное влияние на снижение смертности оказали: увеличение ИМТ – 8% увеличение распространенности сахарного диабета - 10% Eng. I. Med. 2007; 356.

Вклад в снижение смертности от ИБС различных медицинских технологий Канада (р-н Онтарио) 1994 г – 2005 г Смертность снизилась на 35% (с 191 до 125 смертей на 100 000) Хирургические и терапевтические методы 43% Снижение факторов риска 48% ОХ – 23% Острый ИМ – 8% Стабильная ИБС – 17% САД – 20% СН – 10% Увеличение распространенности СД привело к увеличению смертности от ИБС на 6% Повышение ИМТ – на 2% JAMA 2010: 303; 1841 -1847

• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний либо путем изменения образа жизни или применение лекарств, с точки зрения затрат является доказанной и эффективной. • Экономическая эффективность зависит от нескольких факторов, в том числе исходных факторов риска, стоимости лекарств или других мер, процедур возмещения, и внедрении превентивных стратегий. • Меры, направленные на реализацию здорового образа жизни являются более экономически эффективными, чем медикаментозные вмешательства на популяционном уровне. (класс 2 а, уровень В) 2016 г

В рекомендациях выделены основные направления ведения пациентов с дислипидемией 1. Оценка риска 2. Характеристика дислипидемии 3. Рекомендации по модификации образа жизни 4. Гиполипидемическая терапия 5. Дислипидемия в отдельных клинических ситуациях

Рекомендации по расчету СС риска Расчет общего СС риска, используя шкалу SCORE, рекомендован лицам старше 40 лет пока у них нет состояний, автоматически относимых к высокому или очень высокому риску IC Adapted from M. F. Piepoli et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, Eur Heart J 2016

Шкала SCORE в популяции высокого и низкого риска Adapted from M. F. Piepoli et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, Eur Heart J 2016

Умеренный риск 1. Рассчитанный 10 -летний риск SCORE 14% Низкий риск 1. Рассчитанный 10 -летний риск SCORE < 1% Adapted from M. F. Piepoli et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, Eur Heart J 2016; A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Факторы, не учитывающие систему SCORE и повышающие сердечно-сосудистый риск • Низкий социально-экономический статус, социальная изоляция • Отягощенная наследственность по ранним ССЗ • Повышенный ИМТ и ожирение • Высокий индекс кальцификации коронарных артерий по данным КТ • Атеросклеротические бляшки в сонных артериях, выявленные при УЗ-исследовании • Повышенный плече-лодыжечный индекс

Оценка сердечно-сосудистого риска у различных пациентов

Модификация образа жизни

Продукты питания, содержащие холестерин Приблизительное содержание холестерина мг на 100 г продукта Мозги 3150 Желток 1400 1 желток в среднем 300 Почки 365 Печень 340 Топленое масло 300 Устрицы 260 Масло сливочное 240 Омары 180 Язык 140 Угорь 140

Креветки, крабы 130 Свиной смалец и сало 100 Жареная колбаса или сардельки Твердый сыр 45% жирности 100 95— 100 Макаронные изделия 95 Колбасные изделия (в среднем) Мясо (в среднем) 90 70— 80

Целевые уровни коррекции важных факторов риска Курение Исключение табака в любой форме Диета Снижение насыщенных жиров, фокус на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу Физическая активность 150 минут в неделю умеренной аэробной физической активности (по 30 минут 5 дней в неделю), или 75 минут в неделю высоко интенсивной аэробной физической активности (по 15 минут 5 дней в неделю), или их комбинация Масса тела ИМТ 20 -25 кг/м 2. Окружность талии < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин АД < 140/90 мм рт. ст. ХС-ЛПНП Очень высокий риск: < 1, 8 ммоль/л, или снижение > 50%, если исходный уровень 1, 8 -3, 5 ммоль/л Высокий риск: < 2, 6 ммоль/л, или снижение > 50%, если исходный уровень 2, 6 -5, 1 ммоль/л Низкий и умеренный риск: < 3, 0 ммоль/л ХС-не. ЛПВП Как вторичная цель: < 2, 6 ммоль/л при очень высоком риске, < 3, 4 ммоль/л при высоком риске и < 3, 8 ммоль/л при умеренном риске ХС-ЛПВП Нет целевого уровня, но при > 1, 0 ммоль/л у мужчин и > 1, 2 ммоль/л у женщин ниже риск ТГ Нет целевого уровня, но при < 1, 7 ммоль/л ниже риск, повышение уровня требует коррекции других факторов риска СД Hb. A 1 c < 7% Adapted from M. F. Piepoli et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, Eur Heart J 2016; A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

• • Употребление алкоголя возможно – до 20 г в день для мужчин до 10 г в день для женщин однако пациенты с гипер ТГ - емией должны воздержаться Ограничение соли менее 5 гдень

Рекомендации по выявлению и лечению пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией Семейную гиперхолестеринемию рекомендовано IC подозревать у пациентов с ИБС (мужчины до 55 лет и женщины до 65 лет), у лиц с относительно ранними СС событиями, у лиц с ксантоматозом, у лиц с выраженной гиперхолестеринемией (ХС-ЛПНП > 5 ммоль/л у взрослых и > 4 ммоль/л у детей) Постановка диагноза рекомендуется при наличии клинических данных и ДНК анализа IC Семейный скрининг рекомендован, если диагностирована семейная гиперхолестеринемия IC Пациентов с семейной гиперхолестеринемией рекомендовано лечить высоко-интенсивными статинами, часто в комбинации с эзетимибом IC Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Диагностические критерии гетерогизотной семейной гиперхолестеринемии (Dutch Lipid Clinic Network) Критерии Семейный анамнез Баллы У лиц 1 -й степени родства ранний анамнез КБС и/или ХС-ЛПНП > 95 перцентили 1 У лиц 1 -й степени родства сухожильный ксантоматоз и/или ХСЛПНП > 95 перцентили в возрасте до 18 лет 2 Пациенты с ранним проявлением КБС 2 Пациенты с ранним проявлением церебрального / периферического сосудистого заболевания 1 Физикальное обследование Сухожильный ксантоматоз 6 Arcus cornealis в возрасте до 45 лет 4 ХС-ЛПНП > 8, 5 ммоль/л 8 6, 5 -8, 4 ммоль/л 5 5, 0 -6, 4 ммоль/л 3 4, 0 -4, 9 ммоль/л 1 Анамнез жизни Явная >8 Вероятная 6 -8 Возможная 3 -5 Отсутствует <3 Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Клинические проявления

Клинические проявления

Клинические проявления

Семейная гиперхолестеринемия II а типа ♦ 1 : 500 в популяции ♦ Дефект ЛНП рецептора ♦ Общий холестерин > 8 -10 ммоль/ л ♦ Триглицериды в норме ♦ Атеросклероз в 40 -50 лет

Гипертриглицеридемия ♦ «Хорошие триглицериды» Гиперэстрогенемия Алиментарная гипер. ТГ Семейная гипер Тг IV типа ♦ «Плохие триглицериды» Семейная комбинированная ГЛП Синдром Тг ХС-ЛВП Сахарный диабет Метаболический синдром B. Brewer. 2000

Рекомендации по липидному анализу при расчете СС риска ОХС рекомендован для оценки общего СС риска при использовании шкалы SCORE IС ХС-ЛПНП рекомендован как первичный липидный анализ, для оценки риска, диагноза и лечения. ХС-ЛПНП – сильный независимый фактор риска IС Дополнительная информация по ТГ показана IC для оценки риска ХС-не. ЛПВП – сильный независимый фактор риска должен быть рассмотрен как маркер, особенно у пациентов с высокими ТГ IC Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по липидному анализу при расчете СС риска Apo. B должен быть рассмотрен как альтернативный маркер риска, особенно у пациентов с высоким уровнем ТГ IIa. С Lp(a) должен быть рассмотрен у отдельных IIa. С пациентов высокого риска с наследственным анамнезом ССЗ Отношение Apo. B/Apo. A 1 может быть рассмотрено как альтернатива для оценки риска IIb. C Отношение ХС-не. ЛПВП/ХС-ЛПВП может быть рассмотрено как альтернатива, но оценка ХС-ЛПВП более целесообразна IIb. C Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по липидному анализу перед началом лечения дислипидемий ХС-ЛПНП должен быть использован при первичном липидном анализе IС ХС-ЛПВП рекомендовано оценивать до начала лечения IС ТГ дают дополнительную информацию о риске и показаны для диагностики и выбора лечения IC ХС-не. ЛПВП рекомендован для оценки, особенно у пациентов с высокими ТГ IC Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по липидному анализу перед началом лечения дислипидемии По возможности Apo. B должно быть оценено как альтернитива ХС-не. ЛПВП IIa. С Lp(a) должен быть рекомендован у отдельных пациентов высокого риска для переоценки риска и у пациентов с наследственностью по ССЗ IIa. С ОХС может быть рассмотрен, но его обычно недостаточно для характеристики дислипидемии перед началом лечения IIb. C Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по липидному анализу – как цель терапии в профилактике ССЗ ХС-ЛПНП рекомендован как первичная IA цель терапии ОХС должен быть рассмотрен как цель IIa. A терапии, если другие показатели не определены ХC-не. ЛПВП должен быть рассмотрен IIa. B как вторичная цель терапии Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по липидному анализу – как цель терапии в профилактике ССЗ Apo. B должно быть рассмотрено как вторичная цель терапии при возможности определения ХС-ЛПВП не рекомендован как цель терапии Отношения Apo. B/Apo. A 1 и ХCне. ЛПВП/ХС-ЛПВП не рекомендованы как цель терапии IIa. B IIIA IIIB Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Утолщение КИМ при атеросклерозе, видны небольших размеров атеросклеротические бляшки • ОСА 36

Зеленый цвет – коррекция не требуется Желтый – модификация образа жизнипри неуспешности – медиментозная терапия Красный - модификация образа жизни и медиментозная терапия.

Гиполипидемические препараты: • - Статины ингибиторы ГМГ-Ко. А-редуктазы • - Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиб • - Фибраты – гемифиброзил, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат, трайкор • - Свободные жирные кислоты (ионообменные смолы) – холестирамин, колестипол, колесевелам • - Никотиновая кислота – ниацин, эндурацин • - Омега-3 ПНЖК – омакор.

Исследование HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3): выводы • Применение статинов (низкая доза) у пациентов с промежуточным риском приводит к существенному снижению риска СС событий (вне зависимости от исходного уровня ХС-ЛПНП) на 25 -30% • Антигипертензивная терапия для первичной профилактики у пациентов с промежуточным риском приводит к преимуществам только при уровне АД выше 140/90 мм рт. ст. При этом при комбинации со станинами возможно снижение риска СС событий на 40% Adapted from S. Yusuf et al. Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease. NEJM 2016

Из всех статинов только один розувастатин способен снизить уровень ХС ЛПНП более, чем на 50%

Безопасность розувастатина Ø Минимальное воздействие розувастатина на уровни Ас. АТ, Ал. АТ и КФК выгодно отличает его от других статинов Ø Незначительное взаимодействие розувастатина с цитохромом P 450 (2 C 9‚ 2 C 19) приводит к минимуму клинически значимых лекарственных взаимодействий

Розувастатин - минимум клинически значимых лекарственных взаимодействий Препарат Аторвастатин Ловастатин Симвастатин Розувастатин Противогрибковые препараты: азолы + + + - Блокаторы кальциевых каналов - + + - Циклоспорин + + Эритромицин и др. макролиды + + + - Гемфиброзил НД + + + Фенофибрат НД НД - - Ниацин - + - - Варфарин + + Ингибиторы ВИЧ протеаз + + + -

Побочные эффекты статинов • Побочные эффекты статинов – рабдомиолиз, токсическое воздействие на печень, повышение риска развития СД 2 типа, развитие протеинурии (особенно изучено у розувастатина и составляет 12 %, возможно связано с высокими дозами 80 мг). • Комбинация с фибратами также повышает риск осложнений особенно при назначении гемфиброзила, в связи с этим совместное применение следует избегать. Назначение фенофибрата, безафибрата и ципрофибрата возможно со статинами поскольку риск минимален.

Прекращение приема статинов: повышение смертности Adapted from Kim. Am J Cardiol 2015

Ингибитор кишечной абсорбции холестерина Эзетимиб В России зарегистрирован один ингибитор абсорбции ХС в кишечнике – Эзетимиб (Эзетрол™, Schering-Plough/MSD). Механизм действия Эффект эзетимиба заключается в ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкой кишки. Эзетимиб можно назначать в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят в силу различных причин терапию статинами. Эзетимиб можно назначать в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если: • уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2, 5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут) аторвастатин 80 мг/сут; • отмечается плохая переносимость высоких доз статинов. Осенью 2008 года в РФ зарегистрирована фиксированная комбинация эзетимиба 10 мг/симвастатина 20 мг - Инеджи® (Schering-Plough/MSD, Сингапур).

Комбинация

Ингибиторы PCSK 9 (пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9) • Моноклональные антитела, белки • Мишень – белок PCSK 9, который повышает концентрации ЛПНП • При связывании ингибитора PCSK 9 с белком PCSK 9 останавливается его работа и снижается уровень ЛПНП • Добавление ингибитора PCSK 9 к терапии статинами дополнительно снижает уровень ЛПНП на 60% • В настоящее время FDA США разрешено применение двух ингибиторов PCSK 9: алирокумаба и эволокумаба, в Европе – эволокумаба • Препараты вводятся подкожно каждые 2 -4 недели Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по фармакологическому лечению гипертриглицеридемии Лекарственная терапия должна быть рассмотрена пациентам высокого риска с ТГ > 2, 3 ммоль/л IIa. В Статины могут быть рассмотрены как IIb. В препараты выбора для снижения СС риска у пациентов высокого риска с гипертриглицеридемией У пациентов высокого риска с ТГ > 2, 3 ммоль/л IIb. С несмотря на лекарственную терапию фенофибрат может быть рассмотрен в комбинации со статинами Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты) Классификация В клинической практике используется 4 генерации фибратов. К первой генерации относится клофибрат (Мисклерон), применяется по 500 мг до 4 раз/сут. Ко второй – гемфиброзил (Лопид) до 1, 5 г/сут и Безафибрат (Безалипид) по 200 мг х 2 -3 раза/сут. К третьей - ципрофибрат (Липанор) 100 мг – 1 -2 раза в сутки и фенофибрат (Липантил) 200 мг/сут. К 4 -ой генерации - новая лекарственная форма фенофибрата, произведенная с применением метода нанотехнологии Nano. Crystal, Трайкор 145 мг 1 раз в сутки. Плейотропные и гиполипидемические эффекты фибратов реализуется через активацию ядерных α-рецепторов, активирующих пролиферацию пироксисом (PPARα). Лечение фибратами приводит к снижению уровня ТГ на 20 -50% от исходного уровня и повышению уровня ХС-ЛВП на 10 -20%

Омега-3 -полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 ПНЖК снижают содержание ТГ плазмы крови за счет частичного подавления секреции ЛОНП печеночными клетками и усиления катаболизма ХМ в плазме крови. Кроме того, препарат воздействует на гемостаз, вмешиваясь в процесс синтеза тромбоксана А 2 и других эйкозаноидов, вызывает модификацию жирнокислотного состава в фосфолипидах клеточных мембран. Показания: Вторичная профилактика ИМ препаратами омега-3 ПНЖК (в сочетании с другими стандартными методами лечения) по 1 капсуле (1 г) в сутки; Рекомендована FDA при эндогенной гипертриглицеридемия в качестве дополнения к диете при ее недостаточной эффективности и уровне ТГ >5. 6 mmol/L (496 mg/d. L) 2 -4 капсулы (2 -4 г) в сутки. Эффективность снижения ТГ составляет от 30 до 45%); гипертриглицеридемия IV фенотипа (в качестве монотерапии, возможно повышение уровня ХС-ЛНП), лечение дислипидемии фенотипа IIb/ III (в комбинации со статинами в случае, когда концентрация ТГ остается высокой).

Свинина или рыба?

Снижение ХС-ЛПВП и СС риск • Повышение СС риска при ХС-ЛПВП 0, 651, 17 ммоль/л • Повышение ХС-ЛПВП наряду со снижением ХС-ЛПНП снижает прогрессирование атеросклеротической бляшки Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по ведению дислипидемии у пациентов с умеренно-тяжелой ХБП Пациенты с ХБП 3 -5 стадии должны быть рассмотрены как пациенты высокого и очень высокого СС риска IA Применение статинов или комбинации статин/эзетимиб показано не диализным пациентам с ХБП IA Диализным пациентам с ХБП без атеросклеротической болезни статины не показаны IIIA Пациентам, принимающим статины, эзетимиб или комбинацию статин/эзетимиб, терапия должна быть продолжена, особенно при наличии ССЗ IIa. C Взрослым пациентам после трансплантации почки лечение статинами может быть рассмотрено IIb. C Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с периферическим атеросклерозом Периферические атеросклеротические заболевания артерий – состояние очень высокого СС риска, и пациентам рекомендована липидснижающая терапия, главным образом статинами Терапия статинами должна быть рассмотрена для предотвращения прогрессирования абдоминальных аневризм аорты IА IIa. B Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Рекомендации по использованию липидснижающей терапии для первичной и вторичной профилактики инсульта Терапия статинами до достижения целевых уровней рекомендована пациентам высокого и очень высокого риска для первичной профилактики инсульта Липидснижающая терапия рекомендована с другими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний для первичной профилактики инсульта Интенсивная терапия статинами рекомендована пациентам с перенесенным некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА для вторичной профилактики инсульта IА IА IА Adapted from A. L. Catapano et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 272

Оптимальные значения уровней холестерина и триглицеридов у практически здоровых лиц Норма Америка Европа Холестерин общ. <4, 5 <5, 0 Холестерин ЛПН <2, 6 <3, 0 Холестерин ЛВП >1, 0 -1, 2 Триглицериды <1, 77