МЕДИАСТИНИТ (воспаление клетчатки средостения) Хирургическая анатомия средостения

МЕДИАСТИНИТ (воспаление клетчатки средостения)

Хирургическая анатомия средостения Средостение - mediastinum- это часть грудной полости, содержащая сложный комплекс органов и нервно-сосудистых образований, располагающаяся между двумя плевральными мешками, и ограниченная по бокам медиастинальными плеврами: спереди - задней поверхностью грудины, сзади - передними поверхностями тел грудных позвонков (с третьего по одиннадцатый), снизу сухожильным центром купола диафрагмы. Верхняя граница средостения не представлена никакими анатомическими образованиями. Условную верхней границей принято считать уровень apertura thoracicus superior. I - верхнее средостение; II - нижнее средостение; 1 - бифуркация трахеи; 2 - рукоятка грудины; 3 - угол грудины; 4 - переднее средостение; 5 - грудина; 6 - среднее средостение; 7 - мечевидный отросток; 8 - диафрагма; 9 - заднее средостение

Переднее средостение вмещает сердце с околосердечной сорочкой, вилочковую железу, начальные отделы крупных сосудов, трахею и главные бронхи, диафрагмальные нервы. Наиболее высоко и поверхностно расположенным образованием переднего средостения является левая плечеголовная вена, что следует учитывать при выполнении оперативных вмешательств. 1 -ключица; 2 – область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди: 4 - передний край легких; 5 - перикард: 6—реберно диафрагмальный синус: 7 - диафрагма: 8—передний край плевры Топография переднего средостения после удаления грудины (по А. Н. Максименкову).

В заднем средостении расположены пищевод, грудная часть нисходящего отдела аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, грудной отдел симпатического ствола 1 2 3 4 5 6 7 — аорта: — межреберные сосуды; — непарная вена; —клетчатка средостения; — правый блуждающий нерв: — пищевод; — левый блуждающий нерв. Топография заднего средостения (по А. Н. Максименкову).

Этиология и патогенез. Медиастинит Первичный медиастенит является результатом непосредственного проникновения инфекции при открытых ранениях и при операции. Вторичный медиастинит контактный -возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудиноключичного сочленения) или метастатический (метастазирование возбудителей инфекции из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии)

Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием. ) Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения. Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей. Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп. При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей. Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов. В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения. Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда. В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

Причинами острых нагноительных процессов средостения могут быть: § открытые повреждения средостения, § перфорация пищевода, трахеи и бронхов, § осложнения операций на органах средостения и др. § закрытая травма, §контактное распространение инфекции, §метастатическое распространение инфекции. Процесс может носить ограниченный характер (абсцесс) или диффузный (флегмона) Наиболее частые возбудители — стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, энтерококки, клебсиеллы, кишечная палочка, протей и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ МЕДИАСТИНИТОВ 1. По происхождению: I. Первичные: A. Перфоративные а. вследствие разрыва пищевода б. вследствие разрыва дыхательных путей B. Прочие II. Вторичные A. Контактные: а. тонзилогенные б. одонтогенные в. прочие B. Метастатические. III. Послеоперационные 2. По форме воспаления: A. Отграниченный гнойный целлюлит (абсцесс). Б. Разлитой гнойный целлюлит (флегмона). B. Некротизирующий фасциит. 3. По локализации: A. Передние: а. верхние б. нижние в. тотальные Б. Задние: а. верхние б. нижние в. тотальные B. Тотальные.

4. По характеру экссудата: A. Серозные Б. Гнойные B. Гнилостные и т. д. 5. По виду возбудителя: A. Стафилококковые Б. Колибациллярные B. Анаэробные Г. Смешанные и т. д. 6. По клиническому течению: А. Острые: а. молниеносные б. острые в. подострые Б. Хронические: а. первично хронические б. вторично хронические 7. По наличию осложнений: А. Неосложненные Б. Осложненные: а. плевритом б. перикардитом в. сепсисом и т. д.

КЛИНИКА ГНОЙНЫХ МЕДИАСТИНИТОВ • боль в груди (симптом Рутенбурга-Ревуцкого, симптом Иванова, положительный симптом Герке) • вынужденное полусидячее положение • гнилостный запах изо рта • наличие и локализация инфильтративных изменений мягких тканей стенки груди • эмфизема средостения подкожная эмфизема • дисфагия • осиплость голоса • звонкий, лающий кашель • синдром верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи и расширение вен передней стенки груди ) • расширение межреберных вен • неукротимая икота • синдром Клода Бернара-Горнера птоз, миоз и анофтальм

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МЕДИАСТИНИТА Основными рентгенологическими признаками ГМ являются: расширение тени средостения и глубоких клетчаточных пространств шеи, наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения пузырьков и полосок газа (эмфизема средостения — симптом Minnigerode), наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения уровней жидкости. К дополнительным рентгенологическим признакам мы относим феномены, обусловленные расширением вследствие инфильтрации клетчаточных пространств шеи, такие, например, как описанный Г. М. Земцовым симптом "спрямления позвоночника" и симптом "мягких тканей Штусса" — смещение трахеи кпереди. Косвенными рентгенологическими признаками ГМ является выявление скопления жидкости в плевральных полостях и полости перикарда (когда это согласуется с клинической картиной). При подозрении на повреждение пищевода исследование проводится с использованием контрастирования последнего. Параметры, определяемые при контрастном исследовании пищевода следующие: состояние слизистой оболочки (наличие повреждений, их уровень, локализация, направление и протяженность), выхождение контрастного вещества за контуры пищевода, локализация, направление, длина и ширина ложного хода (предложены методики определения размеров дефекта пищевода исходя из количества данного больному контраста и размеров затека, зафиксированных на рентгенограмме), отношение ложного хода к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству

Компьютерная томография Компьютерной томографии придается все большее значение в диагностике гнойных медиастинитов, поскольку в целом ряде ситуаций этот метод позволяет наиболее оперативно разрешить все диагностические сомнения. Можно выделить постоянные и менее постоянные компьютерно томографические признаки гнойного медиастинита. К постоянным симптомам относятся: §признаки утолщения и воспаления клетчатки (целлюлит); §скопление жидкости в различных клетчаточных пространствах; §признаки утолщения и воспаления фасциальных оболочек (фасциит); §признаки утолщения и воспаления мышц (миозит). Такие признаки как выявление в клетчатке средостения газа, скопления жидкости в перикардиальной и плевральной полостях относятся к менее постоянным. Основное показание к применению компьютерной томографии в диагностике гнойных медиастинитов это ситуация, когда имеется диссоциация между данными клиники и рутинного рентгенологического исследования. Иными словами такое положение может быть охарактеризовано как "воспаление клетчатки средостения неутонченного характера". Разработанный нами алгоритм действий для данной типичной клинической ситуации представлен в следующем разделе настоящей главы. Весьма важным достоинством КТ исследования является возможность четкого определения зоны гнойно воспалительных изменений в медиастинуме. Данное обстоятельство определяет целесообразность применения КТ не только на этапе диагностики, но и в комплексе мониторинга больных в послеоперационном периоде

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МЕДИАСТИНИТА Эзофагоскопия Фиброэзофагоскопия показана большинству больных при подозрении на ГМ вследствие повреждения пищевода. Противопоказания: при массивной травме пищевода с образованием медиастиноплеврального свища и пневмоторакса. Поэтому эндоскопическое исследование мы выполняли только после обзорной рентгеноскопия груди, а контрастное рентгенологическое исследование пищевода после эндоскопии. Основные параметры: §состояние слизистой и просвета пищевода, §при наличие инородных тел их характеристики размеры, локализация, характер краев, внедрение в пищеводную стенку, §при наличии дефектов их характеристики размеры, локализация, глубина, кровоточивость и т. д. , §наличие и характеристики гастроэзофагеального рефлюкса.

Ларингобронхокопия Применение ларингобронхокопии в диагностике ГМ показано не только при подозрении на повреждение дыхательных путей, но практически при всех задних верхних ГМ для уточнения проходимости верхних дыхательных путей, выявления показаний ктрахеостомии или продленной интубации и проведении при необходимости санации трахеобронхиального дерева. При этом обычно отмечается, что мембранозная часть трахеи пролабирует в просвет, что является косвенным бронхоскопическим признаком ГМ. Медиастиноскопия Диагностическая медиастиноскопия с успехом применяется некоторыми хирургами в диагностике хронического медиастинита (как правило, при наличии синдрома верхней полой вены), при этом окончательный диагноз, как уже отмечалось, может быть выставлен только поданным гистологического исследования биоптата медиастинальной клетчатки. При лечении гнойных медиастинитов с использованием малоинвазивных видео ассистированных методов медиастиноскопия позволяет определить объем и обеспечить адекватность санации гнойной полости, а при проведении контрольных исследований оценить эффективность дренирования и характер развития гнойного процесса.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МЕДИАСТИНИТА Плевральная пункция Этот достаточно простой метод в некоторых ситуациях может сыграть решающую роль в диагностике. При плевральной пункции визуально может быть выявлено наличие в пунктате примеси пищи, данного через рот контрастного вещества (метиленового синего). При лабораторном исследовании признаками перфорации пищевода с повреждением медиастинальной плевры могут быть высокий уровень амилазы, обнаружение при микроскопии растительных или животных волокон, низкий р. Н пунктата. Поэтому микроскопическое и биохимическое исследование пунктата должно выполняться при любом плевральном выпоте, причина появления которого представляется не вполне ясной. Пункция средостения Данная методика имеет чисторический интерес. Тем не менее, нельзя не отметить, что в последние годы появились сообщения о высокой ценности прицельной диагностической пункции средостения под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим исследованием пунктата. Ядерно-магнитный резонанс К исследованию методом ядерно магнитного резонанса прибегают при подозрении на наличие хронического медиастинита. Связано это с тем, что многие заболевания средостения (могут давать не только клиническую, но и компьютерно томографическую картину сходную с хроническим медиастинитом. Метод ядерно магнитного резонанса в таких ситуациях обладает более высокой разрешающей способностью. Радиологические методы Определенная роль в диагностике хронического медиастинита отводится радиологическим методам радиографии шеи, вентиляционной перфузионной сканографии легких, а также артериографии и венографии средостения. Реже радиоизотопные методы, такие как сцинтиография с введением больному антигранулоцитаных моноклональных антител, меченных Технецием 99 т, используются при острых процессах для уточнения природы выявляемой инфильтрации и скоплений жидкости в плевральных и перикардиальной полостях.

Дифференциальная диагностика • пневмония • острый плеврит, • экссудативный перикардит, • нагноившаяся тератома • кистуа средостения. o туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, o рак пищевода и корня легкого с распадом

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ МЕДИАСТИНИТОВ Лечение острого гнойного медиастинита, как и любого другого вторичного гнойного хирургического заболевания, складывается из: §устранения источника заболевания, §адекватного дренирования гнойных полостей, §рациональной антибактериальной терапии, §посиндромной коррекции органных и системных расстройств. Решение двух первых задач есть смысл оперативного пособия при гнойном медиастините, решение двух последних задач смысл медикаментозного воздействия. Больные гнойным медиастинитом нуждаются в особо тщательном уходе, качество которого далеко не в последнюю очередь определяет успех лечения.

Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 шейная медиастинотомия, 2 надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 разрез по Маделунгу, 4— чрездиафрагмальная медиастинотомия; б хирур гические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхнепередних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10 -12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъединяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.

внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах сохранила актуальность, хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2 4 ребра на протяжении 5 7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис. 6). Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. • Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

• торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5 -6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают. Операцию заканчивают дренированием средостения.

Шейная медиастинотомия. А вскрытие гнойника: 1 щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину. . Н. Н. Каншин и М. М. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования. Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2 3 литров антисептика.

Медиастинит течет очень тяжело. В течение 3 5 суток после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики до 4 6 раз в сутки. Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов. Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода. Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии. Большое внимание уделяется мерам повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят иммунозаместительную терапию, включающую в себя нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезенки. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстракорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т. д. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующая терапия согласно данным иммунограммы. И, наконец, немаловажное значение уделяется проведению симптоматической терапии. До настоящего времени летальность больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде. На амбулаторном этапе долечивания больных медиастинитом продолжают дыхательную гимнастику, десенсибилизирующую терапию, витамины группы В, С. Целесообразны препараты, стимулирующие регенераторные процессы – актовегин, солкосерил. Средние сроки нетрудоспособности при медиастинит составляют 30 45 дней, после оперативного лечения – 60 80 дней, в ряде случаев, учитывая условия работы больного показано направление на МСЭ с целью определения группы инвалидности.