Mc Culloughs affektfobiterapi den 22 maj 2012

Mc. Culloughs affektfobiterapi den 22 maj 2012

Utgångspunkter för presentationen 1. Vad utmärker affektfobiterapi? 2. För vem är affektfobiterapi lämplig? 3. Hur går det till? 4. Vilka effekter kan förväntas?

Affektfobiterapi - forskning Referens Studie Diagnos Resultat Winston, et al. , 1991, 1994 Beth Israel Medical Center NY, 1982 -1990 Axel-II kluster C + histrionisk (även Axel-I-diagnoser) Bägge terapiformerna signifikant bättre än TAU Brief adaptive psychotherapy vs STDP GAF >50 40 terapisessioner Svartberg, Stiles, & Seltzer, 2004 n=32 (1991) n=82 (1994) Trondheims Teknologiska Universitet, 1988 -1999 Axel-II kluster C Fortsatt förbättring vid uppföljning efter 2 år Affektfobiterapi vs kognitiv terapi Axel-I hög frekvens av depressions- och ångestdiagnoser Bägge terapiformerna signifikant bättre än TAU Förbättrades signifikant på såväl symtommått som personlighetsmått GAF >50 40 terapisessioner n=50 Fortsatt förbättring vid uppföljning efter 2 år

Changing Character (1997) Treating Affect Phobia (2003)

Affektfobiterapi Assimilativ integration av tre teoretiska perspektiv: 1. Psykodynamisk konfliktteori (Malan; 1976, 1979) 2. Klinisk tillämpning av affektteori (Tomkins; 1962 -63, 1991) 3. Inlärningspsykologiska och beteendeterapeutiska principer

Psykodynamisk konfliktteori Malans trianglar (1976, 1979) Konflikttriangeln Försvar Ångest Dold känsla/impuls Persontriangeln Nuvarande relationer Terapeuten Historiska personer Introducerades ursprungligen av Ezriel (1952) och Menninger (1958)

Affektteori i klinisk tillämpning Vad är en affekt? ”Medfödda biologiska mekanismer som utlöser ett förutsägbart mönster av kroppsliga och psykologiska responser viktiga för vår överlevnad. Affekter bygger upp en handlingspotential och kan få oss att agera och uttrycks genom typiska ansiktsuttryck. ” (Nathanson, 1992) Affekterna är nedärvda och kopplade till våra olika primära överlevnadsbehov, men hur affekter regleras och uttrycks är ett resultat av inlärning (kultur, familj, tidiga erfarenheter i nära relationer) och kan därmed också läras om.

Affektteori i klinisk tillämpning Affekt jämfört med drift • Drifter motiverar till obetingade (medfödda, givna) beteenden (ex: sexuell upphetsning att ha sex) • Affekterna är inblandade i betingade (inlärda) såväl som obetingade beteenden och förstärker eller hämmar upplevelsen av alla beteenden som de kommit att associeras med (ex: att ha sex+skam=”att ha sex är skamligt” att ha sex minskar) • Affekterna kan således förstärka, hämma eller till och med helt släcka ut drifter, affekter snarare än drifter är den primära motivationsfaktorn

Affektteori i klinisk tillämpning Affekt jämfört med känsla • Med ”affekt” avses den kroppsliga reaktionen med motsvarande impulser till handling (t ex: affekten nöje/glädje innebär en typisk upplevelse av kroppsligt välbehag, leende, kanske skratt) • Känsla brukar i vardagliga sammanhang snarast motsvara medveten upplevelse av en eller ett flertal olika affekter där även kognitiva funktioner ingår (t ex: ”jag blir glad när jag tänker på sommaren”)

Affektteori i klinisk tillämpning Affekt jämfört med kognition • Kognition bidrar till kontroll av affekt (ex: ilska+”bäst att vänta lite med att säga till” ilskan uttrycks balanserat • Kognitiv omvärdering (reappraisal) tycks vara den mest välfungerande formen av affektreglering och sammanhänger med psykisk hälsa • Affekterna behövs för motivation för exempelvis en förändring, affektfobiterapi handlar om att hela tiden integrera affekt och kognition

Affekterna –förvåning/överraskning (häpnad, överrumpling) Vår omedelbara reaktion på en plötslig dramatisk förändring, får oss att orientera oss helt och fullt mot den –rädsla/ångest (oro, vaksamhet, fruktan, förskräckelse, bestörtning, nervositet, bävan, vånda, plåga, fasa, skräck) Aktiverar vår förmåga att fly och att sätta oss i säkerhet, bildligt och bokstavligt. Får oss att upphöra med aktiviteter som innebär faktisk eller upplevd fara. –intresse/upphetsning (förundran, förhoppning, nyfikenhet, lockelse, attraktion, iver, entusiasm, livsglädje, hänförelse) Aktiverar vår förmåga att fokusera uppmärksamt, att närma oss något och att undersöka. –ilska/vrede (förargelse, irritation, vrede, ursinne, raseri) Aktiverar vår förmåga att hävda behov, att sätta gränser, att göra oss av med, att skjuta något ifrån oss och att sätta stopp för andras oönskade närmande eller avståndstagande.

Affekterna – ledsnad/förtvivlan (förtret, bitterhet, bedrövelse, sorg, gråt) Aktiverar vår förmåga att gråta, att visa vårt behov av andras stöd, att lindra vår smärta och att acceptera våra förluster. – välbehag/glädje (accepterande, jämnmod, lugn, frid, belåtenhet, välbehag, förtjusning, lycka, extas) Aktiverar vår förmåga att lugna och stilla kropp och själ och att upprepa det vi mår bra av. – skuld/skam (osäkerhet, tafatthet, handfallenhet, förlägenhet, grämelse, förödmjukelse) Får oss att upphöra med aktiviteter som är oacceptabla för vår moraluppfattning eller självuppfattning. – avsky-avsmak/förakt (ringaktning, motvilja, vämjelse) Får oss att undvika fysisk eller psykologisk närhet till andra eller annat.

Affektteori i klinisk tillämpning Mc. Cullough lägger till ett par kliniskt relevanta ”affekt-komplex” – nöje/glädje och intresse/nyfikenhet mot en själv – positiv självkänsla (självmedvetande, självaktning, självomsorg, självförtroende, självsäkerhet, värdighet, stolthet) Aktiverar vår förmåga att bibehålla en positiv självkänsla, att skydda vår integritet och att ta hand om oss själva. – nöje/glädje och intresse/nyfikenhet mot andra – känslomässig närhet (omtänksamhet, medkänsla, medlidande, tillit, trygghet, sårbarhet, ömhet, tillgivenhet, hängivenhet, spontanitet, förälskelse, kärlek) Aktiverar vår förmåga att svara på andras behov likväl som att ha tillit till andras förmåga att svara på våra.

Affektteori i klinisk tillämpning Vilka affekter förekommer oftast i kliniska sammanhang? • ilska/självhävdelse • ledsenhet/sorg • positiv självkänsla • känslomässig närhet

Affektteori i klinisk tillämpning Aktiverande affekter - får oss att bli energiska och agera, får oss att närma oss snarare än att undvika. Att springa snarare än att bli paralyserade. Upplevs som att de börjar inifrån kroppen och rör sig utåt. nöje/glädje, intresse/nyfikenhet, ledsenhet/sorg, ilska/självhävdelse, positiv självkänsla, känslomässig närhet, rädsla Hämmande affekter - får oss att sakta ner, att dra oss undan snarare än att fortsätta, att dra ihop kroppen snarare än att slappna av. ångest, skuld/skam, äckel/avsky

Affektteori i klinisk tillämpning Adaptiva affekter - ger lättnad och leder till positiva konsekvenser. Adaptiva affekter upplevs först medvetet i kroppen och uttrycks därefter på ett välavvägt sätt. Ett adaptivt uttryck är således aldrig okontrollerat, snarare balanserat. Ofta kan konsekvenser i relationer avgöra om affektuttrycket är adaptivt eller maladaptivt. Exempel: ledsenhet/sorg som ger lättnad och ökar förmågan till acceptans, ilska/självhävdelse som leder till förändring eller lösning på konflikt, skuld/skam som leder uppriktig ånger och vilja till försoning. Maladaptiva affekter - är destruktiva för en själv och/eller för andra och leder på sin höjd till kortvarig lättnad. Innebär missförstånd, frustration och ensamhet i relationer. Maladaptiva affekter upplevs ofta som omöjliga att hantera, som ett inre tillstånd man omedelbart måste bli av med. Ibland är en maladaptiv affekt först och främst självdestruktiv. Exempel: ledsenhet/sorg som blir förtvivlan, ilska/självhävdelse som fysiska eller psykiska aggressionsutbrott, skuld/skam som leder till självhat och självdestruktivitet.

Affektteori i klinisk tillämpning Adaptiv Aktiverande Hämmande Maladaptiv

Affektteori i klinisk tillämpning Adaptiv Aktiverande Hämmande Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Maladaptiv

Affektteori i klinisk tillämpning Adaptiv Aktiverande Hämmande Maladaptiv Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Ilska som blir till attack på själv eller andra ”du/jag är en dum idiot!”

Affektteori i klinisk tillämpning Adaptiv Maladaptiv Aktiverande Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Ilska som blir till attack på själv eller andra ”du/jag är en dum idiot!” Hämmande Skuld som motiverar att be om ursäkt när man gjort någon illa ”jag ber om ursäkt för vad jag sa, jag ångrar det”

Affektteori i klinisk tillämpning Adaptiv Maladaptiv Aktiverande Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Ilska som blir till attack på själv eller andra ”du/jag är en dum idiot!” Hämmande Skuld som motiverar att be Skuld över allt man gör på om ursäkt när man gjort eget initiativ någon illa ”förlåt att jag är så här” ”jag ber om ursäkt för vad jag sa, jag ångrar det”

Inre konflikt = Affektfobi Försvar=Undvikande beteenden, tankar, affekter Ångest=Hämmande affekter ångest, skuld/skam, äckel/avsky Dold känsla/impuls=Aktiverande affekter ilska/självhävdelse, nöje/glädje, ledsenhet/sorg, intresse/nyfikenhet, rädsla Positiv självkänsla: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för sig själv Känslomässig närhet: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för andra

Kliniska symtom: depression, ångestsyndrom, personlighetsstörning Försvar=Undvikande beteenden, tankar, affekter Ångest=Hämmande affekter ångest, skuld/skam, äckel/avsky Dold känsla/impuls=Aktiverande affekter ilska/självhävdelse, nöje/glädje, ledsenhet/sorg, intresse/nyfikenhet, rädsla Positiv självkänsla: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för sig själv Känslomässig närhet: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för andra

Responsprevention Ångestreglering Försvar=Undvikande Ångest=Hämmande affekter beteenden, tankar, affekter ångest, skuld/skam, äckel/avsky Exponering Dold känsla/impuls=Aktiverande affekter ilska/självhävdelse, nöje/glädje, ledsenhet/sorg, intresse/ nyfikenhet, rädsla Positiv självkänsla: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för sig själv Känslomässig närhet: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för andra

För vem är affektfobiterapi lämplig? • Personlighetsstörning kluster C (fobisk, osjälvständig, tvångsmässig) • Även lämplig vid krisreaktioner, depression, ångestsyndrom (GAD, PTSD) • Ej lämplig vid impulskontrollsbrist, manisk episod, missbruk/risk för missbruk, uttalad och riskfylld självdestruktivitet, våldsutageranden

Fobisk personlighetsstörning Ett genomgående mönster av social hämning, känslor av otillräcklighet och överkänslighet för negativa omdömen. Störningen visar sig i flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fyra av följande uttryck: • • undviker yrkesaktiviteter där sociala kontakter är av betydelse p g a rädsla för kritik, ogillande eller avvisande är ovillig att närma sig andra utan att vara säker på att bli omtyckt är återhållsam i intima relationer p g a rädsla för att känna sig skamsen eller förlöjligad är upptagen av rädsla för att bli kritiserad eller avvisad i sociala situationer är hämmad i nya sociala situationer p g a känslor av otillräcklighet betraktar sig själv som socialt oduglig, oattraktiv eller underlägsen andra är påtagligt ovillig att ta personliga risker eller att ge sig in i nya aktiviteter eftersom det skulle kunna leda till genanta situationer

Osjälvständig personlighetsstörning Ett genomgående mönster och påtagligt starkt behov av att bli omhändertagen, vilket leder till ett undergivet och klängigt beteende samt rädsla för separation. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck: • • har svårt att fatta vardagliga beslut utan ett övermått av goda råd och uppmuntran från andra har behov av att andra ansvarar för de flesta viktiga områden i hans eller hennes tillvaro har svårt att visa sig oenig med andra av rädsla för att mista deras stöd eller gillande. Obs: Inkludera inte fall av välgrundad rädsla för vedergällning. har svårt att starta projekt eller göra saker på egen hand (vilket beror på bristande tilltro till det egna omdömet eller förmågan snarare än bristande motivation eller energi) går till ytterligheter när det gäller att få stöd och uppmuntran från andra, såsom att frivilligt åta sig att utföra sådant som är obehagligt känner sig obekväm eller hjälplös på egen hand på grund av överdriven rädsla för att inte kunna ta vara på sig själv söker genast etablera en ny relation som ska ge omsorg och stöd när ett nära förhållande tar slut är orimligt upptagen av rädsla för att bli övergiven och behöva ta hand om sig själv

Tvångsmässig personlighetsstörning En genomgående upptagenhet av ordning, perfektionism samt mental och mellanmänsklig kontroll på bekostnad av flexibilitet, öppenhet och effektivitet. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fyra av följande uttryck: • • är upptagen av detaljer, regler, listor, ordning, organisation eller scheman i sådan grad att själva meningen med aktiviteten går förlorad uppvisar en perfektionism som stör förmågan att genomföra uppgifter (är t ex oförmögen att avsluta projekt eftersom egna överdrivet strikta krav inte är uppfyllda) är överdrivet engagerad i arbete och produktivitet på bekostnad av fritidsaktiviteter och sociala aktiviteter (vilket inte förklaras av uppenbart ekonomiskt nödtvång) är överdrivet samvetsgrann, nogräknad och oflexibel i sina moraliska värderingar (vilket inte förklaras av kulturell eller religiös tillhörighet) är oförmögen att göra sig av med utslitna eller värdelösa saker som inte ens har ett sentimentalt värde är ovillig att delegera uppgifter eller samarbeta med andra såvida de inte fullt ut underordnar sig hans eller hennes sätt att utföra arbetet är snål både mot sig själv eller andra, ser pengar som något som bör sparas inför framtida katastrofsituationer är stelbent och envis

Exempel på affektfobiska undvikanden Vid ilska • Skuld/skam är ofta hämmande affekt • Försvar/undvikande t ex genom tystnad, genom att istället gråta, genom överdriven anpasslighet, passiv-aggressivitet, ”martyrskap”. Om personen blir pressad kanske han eller hon tappar fattningen och säger eller gör något olämpligt; ”hysterisk ilska”.

Exempel på affektfobiska undvikanden Vid sorg • Skuld/skam eller ångest är ofta hämmande affekt • Försvar/undvikande genom exempelvis att stoiskt hålla tillbaka tårarna, försöka le och skratta eller tvärtom bli känslomässigt avstängd, kanske dissociera.

Exempel på affektfobiska undvikanden Vid positiv självkänsla • Skuld/skam eller ångest är ofta hämmande affekt • Försvar/undvikande ofta genom avstängdhet och okänslighet för sina kroppsliga signaler, missköter sig fysiskt och psykiskt. Har ofta svårt att känna känslor överhuvudtaget. Vanligt med dissociativa reaktioner och somatisering. Stora svårigheter att tillåta sig sina egna omsorger om sig själv. • (drag av) osjälvständig, histrionisk, narcissistisk, borderline ps

Exempel på affektfobiska undvikanden Vid känslomässig närhet • Äckel/avsky, skuld/skam eller ångest är ofta hämmande affekt • Försvar/undvikande genom att vara oberörd, är kanske alltid upptagen och har en ständigt hög aktivitetsnivå. Nedvärderar sitt eget behov av andra och människors behov av varandra i allmänhet. Övervärderar istället självständighet/oberoende. Är ej öppen och tillgänglig för andra. • (drag av) fobisk, tvångsmässig, paranoid, schizotyp, antisocial ps

Att formulera terapifokus Försvar=Undvikande Ångest=Hämmande affekter Hur undviks adaptiva aktiverande affekter? Med hjälp av vilka beteenden, tankar och andra affekter? Varför undviks adaptiva aktiverande affekter? Vilka hämmande affekter dominerar? Impuls/känsla=Aktiverande affekter Vilken/vilka adaptiva aktiverande affekter undviks?

Att formulera terapifokus • Vilken/vilka affekt/er undviks? • Varför? • Hur ser försvaren ut? • Fokusformulering där aktiv respektive hämmande affekt och försvar ingår, t ex ilska [aktiv] undviks genom olika former av anpasslighet [försvar] på grund av skuld [hämmande].

Viktigt vid terapifokusformulering • Explicit fokusformulering där aktiv respektive hämmande affekt och försvar ingår, gemensam förståelse av inre konflikt, i vilka relationer eller sammanhang? • Medveten upplevelse av aktiv affekt eller upplevelse av att ”den borde finnas där”; alltså möjligt med en hypotetisk formulering • I exemplet: ”när sorgen [aktiv affekt] efter din bror väcks kan du inte gråta därför att du upplever det så pinsamt [hämmande affekt] och istället stänger du av och fortsätter att vara den som alltid är stark [försvar]” • Kontrakt inkluderande utvärderingsdatum

Delmål för affektfobiterapi • Medvetandegöra försvar • Lämna försvar • Affektupplevelse • Adaptiva affektuttryck • Adaptiva bilder av själv och andra • ATOS (achievement of therapeutic objectives scale) fokuserar på patientens grad av ”måluppfyllelse” för delmålen samt grad av hämning; hur väl integrerar patienten interventioner?

Achievement of Therapeutic Objectives Scale ATOS

Delmål för affektfobiterapi Responsprevention av undvikande/försvar 1) 2) Reglering av maladaptiv hämmande affekt Öka medvetenhet om försvar/undvikande Ångest, skuld/skam, äckel/avsky regleras kontinuerligt Öka motivation för att lämna försvar/undvikande Exponering för adaptiv aktiverande affekt 1) Affektupplevelse 2) Affektuttryck

Delmålet medvetandegöra försvar • Identifiera försvar i problembeskrivningen (specifika försvar med specifika personer, skilj ut maladaptiva defensiva affekter från adaptiva affekter) • Uppmärksamma försvar försiktigt • Spekulera kring varför försvaret behövs (hämmande affekten) och vad försvaret försvarar mot (aktiverande affekten) • Stödjande genom empatisk samarbetande hållning, validera försvar, uppmärksamma och bekräfta styrkor

Försvar som fobiskt undvikande Vanemässiga, automatiska, ofta omedvetna Svåra att avhålla sig ifrån, medvetenhet räcker ofta inte Negativt förstärkta, undvikande ger lättnad och minskar ångest kortsiktigt

Exempel på försvar/undvikande Beteende som att tystna och byta samtalsämne. Tankar som ”jag har inte rätt att bli lyssnad på”. Affekter som maladaptiv ilska istället för adaptiv sorg.

Beteendeterapeutiska principer Response (ritual) prevention (RP): ”…is an intervention of behavior therapy conceptualized as blocking avoidance or escape from feared situations. ” (Roth, Foa, Franklin, 2003) Effektiv behandling vid tvångssyndrom: Exponering för faktorer som ger tvångstankar ökar ångest och obehag och ritualiserade beteenden leder till minskad ångest och obehag. Om patienter exponeras för faktorer som ger tvångstankar och hindras att utföra ritualerna, minskar ångest och obehag över tid. När patienter återigen exponeras för faktorerna som ger tvångstankar, har behovet av att utföra ritualer minskat. (Rachman & Hodgson, 1980)

Delmålet lämna försvar • Identifiera försvarens för- och nackdelar • Skilj mellan faktorer som utlöst och som vidmakthåller försvar nu • Sörj att försvaren behövdes • Betona nackdelar, visa empati • Påvisa ansvaret förändring nu: ”vill du fortsätta så här eller vill du förändra hur du gör? ” • Vid mycket stora svårigheter att lämna försvar; finns eventuella sekundära vinster? Finns aktuella sammanhang och relationer som hindrar eller omöjliggör?

Interventioner för minskade försvar och ökad affektkontakt enligt processforskning • Patientens affektuttryck som respons på terapeutens interventioner predicerar behandlingsframgång (Porter, 1988) • Affektuttryck vid interventionen överföringstolkning predicerar behandlingsframgång, förekommer dock sällan (Mc. Cullough, 1989) • Klarifikation (konfrontation kombinerat med stödjande eller empatiska interventioner) predicerar affektuttryck, stärkt arbetsallians och behandlingsframgång (Foote, 1989)

Delmålet affektupplevelse • Verbalisera affekt/er • Kroppsfokus; ”var och hur känns det? ” • Exponering i fantasin; fokus på detaljer, sinnesförnimmelser • NU-fokus, använd presens: ”vad ser du? ”, ”vad hör du? ” • Impulser till handling; ”vad känns det som du vill göra? ” eller ”vad känns det som du är på väg att göra? ” • Använd ”tomma stolen”: ”vad säger du till henne/honom” • Reglera hämmande affekt; ”vad vore det värsta om du…? ”, ”om någon annan…? ”

Hur är adaptiva aktiverande affekter? 1. I kroppen utåtriktat strömmande eller centralt vibrerande energiflöde 2. Väcker en impuls att agera 3. Blir en socialt gångbar reaktion (yttre beteende) 4. Leder till en upplevelse av lättnad och tillfredsställelse

Vilken intensitet av affektupplevelse? • Affekter upplevs med olika grad av intensitet (irriterad arg rasande) • Mycket höga grader av intensitet av affekt försvårar kognitiv funktion, försämrar därmed reflektionsförmågan (ex v Alpert, 1992) • ”Snarast vardagliga och väldigt måttliga affektiva upplevelser är möjliga att korrekt minnas efter en vecka” (Mac. Kain m fl, 1985) • Måttlig grad av affektupplevelse underlättar inlärning (Stern, 1985, Emde, 1992) • Således är ”lagom” intensitet tillräcklig och dessutom även maximalt effektiv

Beteendeterapeutiska principer Systematisk desensibilisering: ”Processen genom vilken ett avslappnat tillstånd framkallas för en person som sedan presenteras en serie av gradvis ångestväckande situationer genom imaginativ exponering. När ångest väcks, avbryts exponeringen och det avslappnade tillståndet framkallas. ” (Wolpe, 1990)

Desensibilisering och affektreglering direkt i den terapeutiska relationen • Ökad upplevelse av sårbarhet vid fördjupad affektupplevelse • Till terapeuten överförda negativt laddade känslor uppfattas som avbrott i arbetsalliansen och hinder för den psykoterapeutiska processen, kräver därför terapeutens aktiva ingripande • Hämmande affekter i överföring till terapeuten (”du måste tycka att jag är fånig”) regleras ned genom att uppmana till att se inlevelse och medkänsla; ”vad ser du för reaktioner hos mig? ” • Sök kontakt med affekter; processforskningen visade ofta att terapeuter distanserar sig själv (och patienten) från fördjupad affektupplevelse • Var samtidigt vaksam för att bli överengagerad, viktigt med de professionella gränserna

corrective emotional experience ”reexperiencing the old, unsettled conflict but with a new ending” (Alexander and French, 1946)

Desensibilisering av affektfobi • Allt mer fördjupad upplevelse av adaptiva aktiverande affekter och med tillgång till motsvarande adaptiva affektuttryck, även hämmande affekter på ”lagom” nivå • Om psykiska symtom inte försvinner trots att de aktiverande affekterna uttrycks finns sannolikt kvardröjande höga grader av hämmande affekter • Steget att uttrycka affekter handlar ofta om att välja att uttrycka sina djupgående värderingar; kan leda till genomgripande förändringar av relationer, livsmål, o s v • Observera här dina egna reaktioner på patientens förändring!

Delmålet adaptiva affektuttryck • När de adaptiva affektuttrycken behöver utvecklas! • Uppmana till att öva och experimentera, ge hemuppgifter vid undvikandebeteenden • Information och rådgivning vid brist på kunskap, modellinlärning, rollspel • Övning på att ha konflikter; att integrera affekter som ilska och samtidig känslomässig närhet, man kan tycka om och vara arg på samtidigt!

Att arbeta med bilder av själv och andra • Målet i affektfobiterapi är en balans mellan autonomi och beroende • Fokus på receptiv förmåga; att ”ta in” och reagera känslomässigt på den andre såväl som på sig själv • Fokus på ömsesidig affektupplevelse i samma stund som den sker, den ”äkta” (relativt överföringsbefriade) positiva terapirelationen används • Målsättningen är att uppleva sig själv vara värd andras och sin egen acceptans, medkänsla och omsorg (Positiv självkänsla) • Ytterligare en målsättning är att våga reagera känslomässigt på och bry sig om andra (Känslomässig närhet)

När är det dags för avslutning? • Indikation på meningsfull förändring enligt fokusformuleringen även utanför terapirummet, psykoterapin ersätts med andra goda relationer! • Förståelse av hur förändringen gått till och tillit till att själv kunna vidmakthålla och fortsätta den påbörjade utvecklingen • ”Några sessioner mer än nödvändigt” • Undersök och tillåt känslor som finns för dig som terapeut, även de positiva! • Utglesnande eller uppföljande sessioner vid behov

Förväntade effekter av en affektfobiterapi • Relativt snabb symtomreduktion (Svartberg, 2004: symtomreduktion snabbare än vid kognitiv psykoterapi) – Genom mer adaptiva nivåer av ångest, skuld/skam, äckel/avsky – Genom att adaptiva aktiverande affekter istället upplevs och uttrycks • Försvar/undvikande ersätts av direkta uttryck för adaptiva affekter förbättrad social funktionsnivå, fler tillfredsställande och nära relationer och successivt färre kriterier uppfyllda för personlighetsstörning • 2 st RCT (Winston, 1991, 1994, Svartberg, 2004): återhämtning avseende personlighetsstörning (kluster C) efter 40 sessioner, även signifikant förbättring vad gäller samtidig ångest och/eller depression • Vid kriser, depressionsepisoder och vissa ångestsyndrom sannolikt betydligt snabbare effekt, redan från ungefär 5 behandlingssamtal

Struktur för gruppövningen • Vi kommer att se en inspelning av ett konsultationssamtal där Mc. Cullough arbetar enligt sin modell • Var och en gör konflikttriangel och persontriangel, gemensam diskussion • Samtalet spelas upp igen, några minuter i taget; olika slags interventioner lyfts fram, gemensam diskussion kring dessa • Anteckna gärna beteendeobservationer du använder för dina skattningar!