MATERNAL KAN GURUBU UYUŞMAZLIKLARI Rh ISOIMMUNIZASYONU Prof Dr

MATERNAL KAN GURUBU UYUŞMAZLIKLARI Rh ISOIMMUNIZASYONU Prof. Dr. Yakup Erata

Rh Isoimmunizasyonu Rh (-) olan annelerde, Rh (+) Fetus eritrositlerine karşı oluşan Bir immun reaksiyon hastalığıdır. Bir bireyin eritrositleri başka bireyin kan dolaşımına girerse, alıcı bu kan hücrelerini yabancı olarak algılar ve bunlara karşı antikor üretmeye başlar.

Rhesus Monkey Eritrositleri Tavşan Guinea Pig injekte edilir Rhesus Monkey Antisera % 85 % 15 İnsan kanını Agglutine eder Aglutine etmez Rh (+) Rh(-) Rh antigen’i 3 çift allel gen tarafından kalıtılır. Anne ve Babadan birer set gelir. CDe (R 1) % 41; cde (r) % 39; c. DE (R 2) % 16; c. De (R 0) % 2. 2

Yenidoğanın Hemolitik Hastalığı Eritrosit yüzeyindeki antijenlere karşı oluşan antikorlar Ig. M ise plasentayı geçemezler. YHH na yol açmayan Antikorlar YHH’na yol Açan Ant Lewis: Lea, Leb Rh: C, c, D, E, e, Cw Lutheran: Lua, Lub Kell: Kl, Kpa, k, Jsa Duffy: Fyb Duffy: Fya P MNS: M, S, s, N Kidd: Jkb Kidd: Jka Ig M Ig G Kan transfüzyonlarını takiben alıcıların % 1 -2’sinde ATİPİK GURUBU ANTİKORLARI gelişir.

Feto-Maternal Transplasental Hemoraji ( TPH) Gebelerin % 75’inde gebelik sırasında veya doğumdan heme TPH olmaktadır. % 60 olguda maternal dolaşımdaki fetal kan < 0. 1 ml % 1 olguda “ “ > 5 ml % 0. 25 olguda “ “ > 30 m ( Bowman et al. 19 TPH < 0. 1 ml ise postpartum 6 ay içerisinde % 3 oranında TPH > 0. 1 ml ise “ “ “ % 14 oranında TPH > 0. 4 ml ise “ “ “ % 22 oranında ISOIMMUNIZASYON olu

Sensitizasyon Riski 3 faktöre bağlıdır. 1. Transplasental Hemorajinin hacmı 2. Maternal İmmun Cevabın Yaygınlığı 3. Aynı zamanda bulunan ABO uygunsuzluğu Hem Rh ve hemde ABO uygunsuzluğunun aynı anda olması Rh uyuşmazlığı riski % 1 -2 ‘lere düşmektedir. Çünkü annenin fetal eritrositlere karşı antikorlar mevcuttur. Rh sensitizasyonu bu eritrositler maternal dolaşımda tahrip edilirler.

Sensitizasyon Riski Obstetrik İşlem/Olay Sensitizasyon Şansı Ektopik Gebelik <%1 Term Gebelik 1 -2 % Amniosentez 1 -3 % Spontan Abortus 3 -4 % İndüklenmiş Abortus 5 -6 % Termde Doğum 14 -17 % Yanlış Kan Transfüzyonu 90 -95 % ( Plasentanın elle alınması, EPH gestozu, C/S, External Konsepsiyon sonrası 3. haftada fetusta kan yapımı başlar. Eri üzerinde 38. günde Rh antijen’i bulunur. ( Am. J. Obstet. Gynecol. 1967; 99: 130. )

Rh Immun Cevabı Primer Cevap ØRh(-) erkeklerde bu cevabın uyarılması 8 -9 Haftada olur. ØGebelerde primer immun cevabın gelişmesi 6 ayı bulabilir. ØGenellikle zayıftır. Oluşan antikorlar Ig M yapısındadırlar (MA: 900. 000). ØBu Ig M yapısındaki antikorlar kadınların çoğunda Ig G (MA: 160. 000) yapıs antikorlara dönüşebilir. Plasentayı geçip eritrosit yıkımına yol açabilir. Sekonder Cevap ØAntijen ile tekrar karşılaşmada günler içinde hızlı antikor yapımı olur. (Anam ØBlokan antikor özelliğindeki Ig G yapısındaki bu antikorlar, eritrosit yüzeyini bu hücreler RES tarafından dolaşımdan alınırlar. ØFetal Anemi olur. Sonuçta Fetal Erythropoietin yapımı artar. ØErythropoietinin % 85’ i böbrekte ve %15’i karaciğerde yapılır. ØExtramedular Hematopoiesis ( Kc, Dalak, Böbrek, İntestinal mukoza) ARTAR

Hydrops Fetalis Pathogenesisi ANEMİ ERYTHROBLASTOSİS EXTRAMEDULLAR HEMATOPOİESİS HEPATOSPLENO Hepatik Dolaşım Bozulur Erythropoiesis adacıkları engel olur Umbilikal Venöz Obstrüksiyon olur. Plasental Ödem Cytotrophoblast Hyperplazisi Kc Kan Portal Hypertansiyon meydana gelir. ASCİTES Plevral Efüzyon Hypo

Rh Immunizasyonu Anamnezde Dikkat Edilecek Noktalar: ¡ Önceki Kan Transfüzyonu ¡ Annenin Rh Tipi ¡ Babanın Rh Tipi: Rh (+) erkeklerin % 55’i Rh antigeni için genetik olara heterozigottur. Bu nedenle Rh(-) kadınlar ile evlendiklerinde % 50 o Rh(-) fetus doğacaktır. ¡ Önceki gebelikler: Abortus, elektive abortus vb. ¡ Önceden Anti-D uygulandı mı? ¡ İnvazive Obstetrik işlemler yapıldı mı? ( CVB, AC, PUBS, EU gebelik)

Classification of Severity of Rh Hemolytic Disease Degree of Severity Description Incid Mild Indirect bilirubin does not exceed 16 -20 mg/ dl. No anemia. No treatment needed. Moderate Fetal hydrops does not develop. 2 Moderate anemia. Severe jaundice with risk of kernicterus unless treated after birth. Severe Fetal Hydrops develops in utero: before 34 weeks after 34 weeks 2 1 1

Rh Isoimmunizasyonu Tarama Yöntemleri A. Obstetrik Anamnez: İlk gebelikte isoimmunizasyon riski % 1 -2 Termde bir doğumdan sonra aynı risk % 14 -17 olur. B. Annedeki Antikor Titreleri: Saline, Colloid, İndirekt Antiglobulin Enzyme, Automated Analyses ile ölçülür. İmmunize olmamış gebelerde: İlk Prenatal Visitte ve 20 -28. H bakılır. Antikor yoksa 300 mg Rh. Ig. G IM yaplır. İmmunize olmuş gebelerde: 2 -3 Hf. da bir İndirekt Coombs Te Eşik Değer : 1/32 veya 4 IU/ml veya 1. 5 mg/dl dir. 3 haftada bir Antikor < Eşik Değer > Hastalığın Şiddetini b bakılır için AC veya CC

Rh Isoimmunizasyonu Tarama Yöntemleri (2): Antikor Titresi 1/16 1/32 1/64 1/128 Hydrops fetal % 10 % 25 % 50 % 75

Rh Isoimmunizasyonu Tarama Yöntemleri (3): C. KLEİHAUER-BETKE Acid Elution Test: İmmun cevabı başlatmak için en az 0. 25 ml Feto-Maternal Kanama ( FMK) gerekir. Her 50 BB alanında 5 Fetal Hücre = 0. 25 ml FMK

Rh Isoimmunizasyonu İndirekt TANI: 1. İnd. Coombs Testi: >1/32 ise PUBS Direkt 2. Amniosentez: D 450 nm Bilirubin peak değeri ( Optik Dansite) Liley Tablosu 3. Kordosentez: Htc, Kan Gurubu, Direkt Coombs + 4. Ultrasonografi: Kalp büyüklüğü Pericardial efüzyon Ascites Umbilikal ven çapı Plasenta kalınlığı > 50 mm Serum + Coombs Serumu + Antigenli yıkanmışEritros Aglutinasyon

Rh İsoimmunizasyonu: Tanı 1. 00 0. 80 0. 60 0. 40 0. 20 3 X 0. 10 OD 0. 08 2 D-450 nm değeri 2. Zonda Üstte: PUBS veya haftada bir AC Altta: 15 günde bir AC 0. 06 0. 04 0. 02 D-450 nm değeri 3. Zonda Hydramnios+Hydrops Fetus Tehlikede < 32 Hf IU Transfüzyon > 32 Hf Doğum 1 D-450 nm değeri 1. Zonda 3 -4 Hfda bir AC ve Terme yakın Do 0. 00 Dalga Boyu Gebelik Haftası 27 550 nm 31 LİLEY Tablosu 450 nm 35 350 nm 39

Rh Immunizasyonu: Tedavi A. Konservative Tedavi: * Maternal Antikor titreleri artmıyorsa, * Amniotik sıvıdaki bilirubin düzeyi şiddetli zonda ( Zon 3) değilse, * Sonografik olarak hydrops bulguları yoksa uygulanır. AMAÇ: fetusun doğurtulabileceği güvenilir yaşa gelmektir. B. Perkutan Umbilikal Kan Örneklemesi ( PUBS) : * İnd. Coombs Testi > 1/32 ise veya Liley 2. Zonun üzerinde ise yapılır. * Htc > % 30 ise seri PUBS ile takip * Htc< % 30 ise veya gebelik yaşına göre olması gereken değerin < 2 SD altında ise İNTRAUTERİN TRANSFÜZYON yapılır. C. INTRAUTERİN KAN TRANSFÜZYONU: İntraperitoneal Transfüzyonlar: IPT = (Gebelik Hf - 20 ) x 10 ml verilen eritrositlerin % 55’i fetal dolaşıma karışır. Ascites varsa resorbsiyon İntravasküler Fetal Transfüzyon: 30 ml/kg veya 50 ml/Kg 5 -10 ml/dk hızla ve

Rh Immunizasyonu: Korunma İlk karşılaşmada: Annenin ABO/Rh tipi ve İndirekt Coombs Testi için kan alınır. Hasta Rh(-) ise 26. Haftada İndirekt Coombs tekrarlanır. Antikor (-) ise 300 mg Anti-D İmmun Globulin IM uygulanır (ANTEPARTUM) Doğumdan Sonra: Fetal ABO/Rh Tipine bakılır. Bebek Rh (+) ise 72 saat içinde 300 mg Anti-D İmmunglobulin uygulanır. 300 mg Anti-D Immunglobulin 30 ml Rh(+) tam kanı yada 15 ml Rh(+) eritrositi blo Ek Anti-D Ig Uygulamaları: * Gebelik sırasında FMK şüphesi varsa Kleihauer-Betke Testi yapılır. Test (+) ise maternal dolaşıma giren her 1 ml fetal kan için 10 mg Anti-D Ig u * İlk trimester spontan abortuslarında 50 mg Anti-D Ig, İndüklenen gebeliklerde, 2. trimester abortuslarında ve amniosentez uygulam takiben 300 mg Anti-D Ig uygulanır. * Abruptio plasenta gibi yoğun FMK olma olasılığı olan durumlarda Kleihauer ve ek Anti-D Ig uygulaması gerekebilir.