MATERNAL KAN GURUBU UYUŞMAZLIKLARI Rh ISOIMMUNIZASYONU Prof. Dr.

MATERNAL KAN GURUBU UYUŞMAZLIKLARI Rh ISOIMMUNIZASYONU Prof. Dr. Yakup Erata

Rh Isoimmunizasyonu Rh (-) olan annelerde, Rh (+) Fetus eritrositlerine karşı oluşan Bir immun reaksiyon hastalığıdır. Bir bireyin eritrositleri başka bir bireyin kan dolaşımına girerse, alıcı bu kan hücrelerini yabancı olarak algılar ve bunlara karşı antikor üretmeye başlar.

Rhesus Monkey Tavşan Rhesus Eritrositleri Guinea Pig Monkey Antisera injekte edilir % 85 % 15 İnsan kanını İnsan kanını Agglutine eder Aglutine etmez Rh (+) Rh(-) Rh antigen’i 3 çift allel gen tarafından kalıtılır. Anne ve Babadan birer set gelir. CDe (R1) % 41; cde (r) % 39; cDE (R2) % 16; cDe (R0) % 2.2

Yenidoğanın Hemolitik Hastalığı Eritrosit yüzeyindeki antijenlere karşı oluşan antikorlar IgM yapısında ise plasentayı geçemezler. YHH na yol açmayan Antikorlar YHH’na yol Açan Antikorlar Lewis: Lea, Leb Rh: C,c,D,E,e,Cw Lutheran: Lua, Lub Kell: Kl, Kpa,k, Jsa,Jsb Duffy: Fyb Duffy: Fya P MNS: M,S,s,N Kidd: Jkb Kidd: Jka Ig M Ig G Kan transfüzyonlarını takiben alıcıların % 1-2’sinde ATİPİK KAN GURUBU ANTİKORLARI gelişir.

Feto-Maternal Transplasental Hemoraji ( TPH) Gebelerin % 75’inde gebelik sırasında veya doğumdan hemen sonra TPH olmaktadır. % 60 olguda maternal dolaşımdaki fetal kan < 0.1 ml % 1 olguda “ “ “ “ > 5 ml % 0.25 olguda “ “ “ “ > 30 ml dir. ( Bowman et al. 1986) TPH < 0.1 ml ise postpartum 6 ay içerisinde % 3 oranında TPH > 0.1 ml ise “ “ “ % 14 oranında TPH > 0.4 ml ise “ “ “ % 22 oranında ISOIMMUNIZASYON olur.

Sensitizasyon Riski Sensitizasyon Riski 3 faktöre bağlıdır. 1. Transplasental Hemorajinin hacmı 2. Maternal İmmun Cevabın Yaygınlığı 3. Aynı zamanda bulunan ABO uygunsuzluğu Hem Rh ve hemde ABO uygunsuzluğunun aynı anda olması halinde Rh uyuşmazlığı riski % 1-2 ‘lere düşmektedir. Çünkü annenin serumunda fetal eritrositlere karşı antikorlar mevcuttur. Rh sensitizasyonu olmadan bu eritrositler maternal dolaşımda tahrip edilirler.

Sensitizasyon Riski Obstetrik İşlem/Olay Sensitizasyon Şansı Ektopik Gebelik < % 1 Term Gebelik 1-2 % Amniosentez 1-3 % Spontan Abortus 3-4 % İndüklenmiş Abortus 5-6 % Termde Doğum 14-17 % Yanlış Kan Transfüzyonu 90-95 % ( Plasentanın elle alınması, EPH gestozu, C/S, External versiyon ) Konsepsiyon sonrası 3.haftada fetusta kan yapımı başlar. Eritrositler üzerinde 38.günde Rh antijen’i bulunur. ( Am.J.Obstet.Gynecol.1967;99:130.)

Rh Immun Cevabı Primer Cevap Rh(-) erkeklerde bu cevabın uyarılması 8-9 Haftada olur. Gebelerde primer immun cevabın gelişmesi 6 ayı bulabilir. Genellikle zayıftır. Oluşan antikorlar Ig M yapısındadırlar (MA:900.000). Bu Ig M yapısındaki antikorlar kadınların çoğunda Ig G (MA:160.000) yapısındaki antikorlara dönüşebilir. Plasentayı geçip eritrosit yıkımına yol açabilir. Sekonder Cevap Antijen ile tekrar karşılaşmada günler içinde hızlı antikor yapımı olur. (Anamnestik Cevap) Blokan antikor özelliğindeki Ig G yapısındaki bu antikorlar, eritrosit yüzeyini kaplar ve bu hücreler RES tarafından dolaşımdan alınırlar. Fetal Anemi olur. Sonuçta Fetal Erythropoietin yapımı artar. Erythropoietinin % 85’ i böbrekte ve %15’i karaciğerde yapılır. Extramedular Hematopoiesis ( Kc,Dalak, Böbrek, İntestinal mukoza) ARTAR.

Hydrops Fetalis Pathogenesisi

Rh Immunizasyonu Anamnezde Dikkat Edilecek Noktalar: Önceki Kan Transfüzyonu Annenin Rh Tipi Babanın Rh Tipi: Rh (+) erkeklerin % 55’i Rh antigeni için genetik olarak heterozigottur. Bu nedenle Rh(-) kadınlar ile evlendiklerinde % 50 oranında Rh(-) fetus doğacaktır. Önceki gebelikler: Abortus, elektive abortus vb. Önceden Anti-D uygulandı mı? İnvazive Obstetrik işlemler yapıldı mı? ( CVB, AC, PUBS, EU gebelik)

Classification of Severity of Rh Hemolytic Disease Degree of Severity Description Incidence (%) Mild Indirect bilirubin does not exceed 16-20 mg/dl. No anemia. No treatment 45-50 needed. Moderate Fetal hydrops does not develop. 25-30 Moderate anemia. Severe jaundice with risk of kernicterus unless treated after birth. Severe Fetal Hydrops develops in utero: 20-25 before 34 weeks 10-12 after 34 weeks 10-12

Rh Isoimmunizasyonu Tarama Yöntemleri A. Obstetrik Anamnez: İlk gebelikte isoimmunizasyon riski % 1-2 dir. Termde bir doğumdan sonra aynı risk % 14-17 olur. B. Annedeki Antikor Titreleri: Saline, Colloid,İndirekt Antiglobulin, Enzyme, Automated Analyses ile ölçülür. İmmunize olmamış gebelerde: İlk Prenatal Visitte ve 20-28. Hf da bakılır. Antikor yoksa 300 mg RhIgG IM yaplır. İmmunize olmuş gebelerde: 2-3 Hf.da bir İndirekt Coombs Testi yapılır. Eşik Değer : 1/32 veya 4 IU/ml veya 1.5 mg/dl dir. 3 haftada bir Antikor < Eşik Değer > Hastalığın Şiddetini belirlemek bakılır için AC veya CC

Rh Isoimmunizasyonu Tarama Yöntemleri (2): Antikor Titresi Hydrops fetalis Riski 1/16 % 10 1/32 % 25 1/64 % 50 1/128 % 75

Rh Isoimmunizasyonu Tarama Yöntemleri (3): C. KLEİHAUER-BETKE Acid Elution Test: İmmun cevabı başlatmak için en az 0.25 ml Feto-Maternal Kanama ( FMK) gerekir. Her 50 BB alanında 5 Fetal Hücre = 0.25 ml FMK

Rh Isoimmunizasyonu TANI: 1. İnd. Coombs Testi: >1/32 ise PUBS 2. Amniosentez: D 450nm Bilirubin peak değeri ( Optik Dansite) Liley Tablosu 3. Kordosentez: Htc, Kan Gurubu, Direkt Coombs 4. Ultrasonografi: Kalp büyüklüğü Pericardial efüzyon Ascites Umbilikal ven çapı Plasenta kalınlığı > 50mm

Rh İsoimmunizasyonu: Tanı

Rh Immunizasyonu: Tedavi A. Konservative Tedavi: * Maternal Antikor titreleri artmıyorsa, * Amniotik sıvıdaki bilirubin düzeyi şiddetli zonda ( Zon 3) değilse, * Sonografik olarak hydrops bulguları yoksa uygulanır. AMAÇ: fetusun doğurtulabileceği güvenilir yaşa gelmektir. B. Perkutan Umbilikal Kan Örneklemesi ( PUBS) : * İnd. Coombs Testi > 1/32 ise veya Liley 2. Zonun üzerinde ise yapılır. * Htc > % 30 ise seri PUBS ile takip * Htc< % 30 ise veya gebelik yaşına göre olması gereken değerin < 2 SD altında ise İNTRAUTERİN TRANSFÜZYON yapılır. C. INTRAUTERİN KAN TRANSFÜZYONU: İntraperitoneal Transfüzyonlar: IPT = (Gebelik Hf - 20 ) x 10 ml verilen eritrositlerin % 55’i fetal dolaşıma karışır. Ascites varsa resorbsiyon güç olur. İntravasküler Fetal Transfüzyon: 30 ml/kg veya 50 ml/Kg 5-10 ml/dk hızla verilir.

Rh Immunizasyonu: Korunma İlk karşılaşmada: Annenin ABO/Rh tipi ve İndirekt Coombs Testi için kan alınır. Hasta Rh(-) ise 26. Haftada İndirekt Coombs tekrarlanır. Antikor (-) ise 300 mg Anti-D İmmun Globulin IM uygulanır (ANTEPARTUM) . Doğumdan Sonra: Fetal ABO/Rh Tipine bakılır. Bebek Rh (+) ise 72 saat içinde 300 mg Anti-D İmmunglobulin uygulanır. 300 mg Anti-D Immunglobulin 30 ml Rh(+) tam kanı yada 15 ml Rh(+) eritrositi bloke eder. Ek Anti-D Ig Uygulamaları: * Gebelik sırasında FMK şüphesi varsa Kleihauer-Betke Testi yapılır. Test (+) ise maternal dolaşıma giren her 1 ml fetal kan için 10mg Anti-D Ig uygulanır. * İlk trimester spontan abortuslarında 50 mg Anti-D Ig, İndüklenen gebeliklerde, 2.trimester abortuslarında ve amniosentez uygulamalarını takiben 300 mg Anti-D Ig uygulanır. * Abruptio plasenta gibi yoğun FMK olma olasılığı olan durumlarda Kleihauer-Betke testi ve ek Anti-D Ig uygulaması gerekebilir.