МАСТОПАТИЯ Терминология § Мастопатия – фиброзно-кистозная болезнь,

МАСТОПАТИЯ

Терминология § Мастопатия – фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы ВОЗ, 1984

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1984) I. Эпителиальные опухоли: Ø Ø II. Внутрипротоковая папиллома Аденома соска Аденома Прочие Смешанные опухоли: Ø Ø Фиброаденома Листовидная опухоль

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1981) III. Другие типы опухолей: Ø Опухоли мягких тканей Ø Опухоли кожи V. Дисплазия молочной железы (ФКБ) VI. Опухолеподобные процессы: Ø Ø Ø Эктазия протоков Воспалительные псевдоопухоли Гинекомастия

Клиническая классификация (Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1985) I. Диффузная мастопатия: Ø Ø II. с преобладанием железистого компонента (аденоз) с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз) с преобладанием кистозного компонента смешанная форма (фиброзно-кистозная мастопатия) Узловая мастопатия

Клиническая классификация (Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1985) III. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы: Ø Ø аденома фиброаденома внутрипротоковая папиллома киста IV. Особые формы: Ø листовидная (филлоидная) опухоль

Гормональная регуляция þМолочные железы являются частью репродуктивной системы женщины и мишенью для гипоталамических нейрогормонов, гормонов гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы и находятся в прямой зависимости от функционального состояния гипоталамо-гипофизарной и гонадной систем.

Гормональная регуляция Гипоталямус LH-RH, GHRF, TRH, CRF, PIF Гипофиз пролактин, LH, FSH, ACTH Яичники Надпочечники прогестерон, эстрогены Молочная железа

Гормональная регуляция þЭстрогены и ФСГ: ü вызывают пролиферацию протоков и соединительной ткани молочной железы; ü обладают пролактин-стимулирующим действием.

Гормональная регуляция þПрогестерон вызывает пролиферацию и дифференцировку преимущественно альвеолярного (железистого) аппарата, что может сопровождаться увеличением размеров (и, возможно, количества) долек паренхимы.

Гормональная регуляция þПролактин: ü усиливает васкуляризацию и задержку жидкости в междольковой рыхлой соединительной ткани; ü стимулирует секреторные процессы в протоковой системе и в альвеолах; ü увеличивает количество рецепторов эстрогенов в ткани молочной железы.

Гормональная регуляция þГормоны щитовидной железы играют существенную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы.

Гормональная регуляция þГлюкокортикоиды способствуют образованию рецепторов пролактина в молочных железах и стимулируют рост эпителиальных клеток

Статистика 75 -80% женщин репродуктивного возраста страдают мастопатией: Ø 20 -30% - узловые формы Ø 50 -60% - диффузные формы А. Е. Терешин, 1993 О. А. Иванов, 1994 Г. В. Хамитова, И. А. Гилязутдинов, Л. М. Тухватуллина, 1997 С. Б. Сибуль, А. Ф. Лазарева, 2001

Этиология þДлительные психотравмирующие ситуации. þПогрешности в питании: ü переедание жиров животного происхождения; ü повышенное употребление продуктов, содержащих метилксантины.

Этиология þПатология репродуктивной сферы: ü ранняя менархе и поздняя менопауза; ü поздние первые (>30 лет) и последние (>40 лет) роды или их отсутствие; ü отсутствие или короткий период грудного вскармливания; ü искусственное прерывание беременности.

Этиология þГинекологические заболевания: ü нарушение менструального цикла; ü поликистоз яичников; ü воспалительные процессы в малом тазу; ü наличие гиперпластических гинекологических заболеваний. þПатология щитовидной железы. þПатология печени.

Патогенез Нарушение гормонального гомеостаза: ü абсолютная гиперэстрогенизация; ü увеличение числа эстрогеновых рецепторов; ü прогестерондефицитные состояния; ü гиперпролактинемия.

Клиника диффузной мастопатии § Масталгия § Наличие уплотнений в молочных железах § Патологические выделения из сосков

Клиника узловой мастопатии § Наличие одного или нескольких малоболезненных очагов уплотнения неправильной формы с довольно четко определяемой границей и бугристой/зернистой поверхностью; § Отсутствие явной связи с менструальным циклом.

Диагностика § Клинический метод § Рентгеновская маммография § Ультразвуковая маммография § Определение уровня гонадотропинов и половых гормонов в крови § Морфологический метод

Рентгеновская маммография § Преимущества: ü высокая информативность; ü возможность проведения дифференциальной диагностики мастопатии и рака. § Недостатки: ü низкая информативность в молодом возрасте; ü лучевая нагрузка.

Контрастная маммография § Пневмоцистография

Контрастная маммография § Дуктография

Ультразвуковая маммография § Преимущества: ü простота получения изображения; ü безвредность и возможность мониторинга; ü возможность проведения интервенционных методик; ü возможность проведения дифференциальной диагностики между кистозными и солидными образованиями. § Недостатки: ü низкая информативность в отношении солидных образований и микрокальцинатов.

Определение гормонального статуса § Гормоны гипофиза: ЛГ, ФСГ, пролактин § Половые гормоны: эстрадиол, прогестерон, тестостерон Забор 3 отдельных проб с 30 -минутными интервалами с последующим смешиванием для анализа равных объемов сыворотки

Морфологическое исследование § Цитологическое исследование (выделения из сосков, тонкоигольная пункционная биопсия); § Гистологическое исследование (операционный материал, трепанбиопсия).

Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента § Возраст – до 25 лет (нерожавшие) § В анамнезе – воспалительные заболевания гениталий § Клиника – циклическая масталгия § Пальпаторно – резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение с мелкой зернистостью, зависимые от менструального цикла § УЗИ – гиперплазия железистых долек

Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента § Возраст – до 35 лет § В анамнезе – поздняя менархе, нарушение менструального цикла, воспалительные заболевания гениталий, бесплодие § Клиника – масталгия умеренная § Пальпаторно – многочисленные болезненные уплотнения в виде «комков или лепешек» , не зависят от менструального цикла § УЗИ – неравномерная тяжистость фиброзной ткани

Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента § Возраст – до 30 лет § В анамнезе – отсутствие половой жизни, бесплодие § Клиника – циклическая масталгия + предменструальный синдром § Пальпаторно – отдельные уплотнения округлой формы, эластической консистенции § УЗИ – изолированные округлые эхонегативные образования с четкими контурами

Смешанная форма диффузной мастопатии § Возраст – старше 30 лет § В анамнезе – нарушение менструального цикла с признаками недостаточности лютеиновой фазы, гипотиреоз § Клиника – циклическая масталгия, молозивные или зеленоватые выделения из сосков § Пальпаторно – умеренно выраженное диффузное уплотнение, на фоне которого присутствуют разных размеров эластичные образования § Маммография – крупнопетлистый рисунок с множественными участками просветления или единичными кистозными полостями округлой формы с четкими контурами

Цели секторальной резекции при узловой мастопатии § Лечебно-профилактическая – удаление очага узловой мастопатии как источника развития в будущем злокачественной опухоли § Диагностическая – уточнение природы пальпируемой опухоли, прежде всего для исключения рака молочной железы

Относительный риск малигнизации мастопатии Вид мастопатии Непролиферативная Риск развития рака Не повышен (<1%) Умеренная пролиферация Повышен в 1, 5 -2 раза Атипическая пролиферация Повышен в 4 -5 раз

Хирургическое лечение кист молочной железы Показания к секторальной резекции: ü наличие пристеночных разрастаний; ü выраженная пролиферация эпителия выстилки кисты и атипия клеток по данным цитологического исследования содержимого полости; ü геморрагическое содержимое кисты; ü кисты с тенденцией к увеличению и накоплению после трех аспираций.

Принципы консервативного лечения мастопатии þЛечение должно быть этиопатогенетическим þЛечение должно быть комплексным þЛечение должно быть длительным þЛечение должно идти по пути от более простых и безвредных к более сложным и агрессивным þНе надо спешить с лечением!

Немедикаментозное лечение § Коррекция диеты: ü ограничение продуктов, содержащих метилксантины; ü употребление пищи, богатой клетчаткой; ü адекватное употребление жидкости. § Выбор бюстгальтера § Нормализация половой и репродуктивной функции

Витаминотерапия § Витамин А По 1 капсуле (5000 МЕ) или по 1 -2 (3300 МЕ) драже в день. Курс лечения – 3 мес. § Витамин Е По 100 мг/сут. (1 капсула 0, 2 мл 50% р-ра). Курс лечения – 2 мес. § Вит. В 6 По 0, 005 (1 табл. ) 2 раза в день. Курс лечения – 1 мес. § Вит. С По 0, 3 * 2 раза в день. Курс лечения – 10 дн. , интервал – 10 дн. § Аевит, Триовит По 1 -2 капс. в течение 2 мес.

Седативная терапия § Микстура Кватера По 1 ст. л. 2 -3 раза в день § Настойка валерианы, пустырника По 20 кап. 2 -3 раза в день § Ново-пассит По 1 доз. л. 2 -3 раза в день § Глицин По 0, 1 2 -3 раза в день § Отвар успокоительного чая По 100 мл 1 -2 раза в день § Бромкамфора По 0, 3 (2 табл. ) * 3 раза в день циклами по 2 нед.

Микройодтерапия § 0, 25% р-р йодида калия По 1 д. л. * 1 -2 раза в день в течение 6 -12 мес. § Йодомарин По 200 мкг * 1 раз в день в течение 6 -12 мес. § Кламин По 1 -2 табл. * 2 -3 раза в день в течение 1 -3 мес.

Нестероидные противовоспалительные препараты § Индометацин По 0, 025 * 2 -3 раза в день во вторую фазу менструального цикла § Напроксен По 0, 25 * 2 раза в день во вторую фазу менструального цикла

Мочегонные препараты, гепатопротекторы § Мочегонный сбор за 5 -7 дн. до начала mensis § Верошпирон По 0, 05 * 2 -3 раза в день за 5 -7 дн. до начала mensis § Легалон (силибинин, карсил) По 0, 07 -0, 14 * 2 -3 раза в день в течение 3 мес. § Гепабене По 1 капс. * 3 раза в день в течение 3 мес. § Эссливер По 2 капс. * 2 -3 раза в день в течение 3 мес.

Энзимотерапия, фитотерапия § Вобензим По 5 др. * 3 раза в день. Курс лечения – 800 др. § Травы: Валериановый корень, пустырник, шиповник, кукурузные рыльца, череда, бессмертник, расторопша, березовые почки, лист брусники.

Гомеопатические препараты § Мастодинон По 30 кап. (1 табл. ) * 2 раза в день в течение 3 мес. § Циклодинон По 40 кап. (1 табл. ) * 1 раз в день в течение 3 мес. § Маммолептин По 5 -6 капс. * 3 раза в день в течение 3 мес. Курсы лечения не более 2 раз в году.

Антиэстрогены § Тамоксифен Ø 10 мг в день в течение 3 -6 мес. ; Ø 20 мг за 10 дней до очередной менструации в течение 2 -3 циклов. § Торемифен (Фарестон) Ø 20 мг с 5 -го по 25 -й день менструального цикла в течение 3 -6 мес.

Гестагены § Утрожестан 100 мг (1 капс. ) * 2 раза в день во 2 -ую фазу менструального цикла в течение 3 -6 циклов; § Дюфастон 10 мг (1 табл. ) * 2 раза в день во 2 -ую фазу менструального цикла в течение 3 -6 циклов; § Норколут 5 мг (1 табл. ) * 2 раза в день во 2 -ую фазу менструального цикла в течение 3 -6 циклов; § Медроксипрогестерона ацетат (Провера) 5 -10 мг (1 -2 табл. ) * 2 раза в день во 2 -ую фазу менструального цикла в течение 3 -6 циклов.

Сочетание эстрогенов и прогестинов § Оральные контрацептивы (монофазные комбинированные низкодозированные с относительно высоким содержанием гестагенов): Ø Марвелон; Ø Регулон; Ø Силест; Ø Фемоден; Ø Мерсилон; Ø Ярина; Ø Новиент.

Блокаторы гипофизарных гормонов § Неместран 2, 5 мг (1 капс. ) 1 -й и 4 -й дни менструации, затем в установленные 2 дня каждой недели в течение 6 мес. § Даназол 200 мг в день 2 мес. → 100 мг в день во 2 -ую фазу цикла 2 мес. § Золадекс 3, 6 мг п/к каждые 28 дн. в течение 3 -6 мес.

Ингибиторы пролактина § Бромокриптин (парлодел) Ø гиперпролактинемия – 2, 5 мг (1 табл. ) * 2 раза в день в межменструальном промежутке в течение 4 -6 мес. Ø нормальное содержание пролактина – 1, 25 мг (1/2 табл. ) → 5 мг во 2 -ую фазу цикла в течение 4 -6 мес. § Достинекс 0, 5 мг (1 табл. ) * 1 раз в нед. в течение 2 -4 мес. § Норпролак 25 мкг (1 табл. ) * 1 раз в день в течение 3 -х дн. → 50 мкг * 1 раз в день → 75 -150 мкг * 1 раз в день в течение 2 -4 мес.

Местное лечение § Димексид в виде апликаций § Внутрикожная круговая новокаиновая блокада (2 -4 блокады еженедельно) § Местная озонотерапия (20 -30 мл озонированного физ. р-ра в ретромаммарное пространство еженедельно, № 3) § Прожестожель по 2, 5 г геля на кожу молочной железы 1 -2 раза в день во 2 -ую фазу менструального цикла § Физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия).

Лечение диффузной мастопатии – тернистый путь, который требует: § знаний, § опыта, § интуиции, § удачи, § терпения, § таланта.