Мастер-класс Свищенко Е. П.
ЗАДАЧА № 1 Женщина 46 лет, рост 165 см, вес 80 кг, индекс массы тела 29 (норма от 18, 5 до 25). Болеет гипертонической болезнью около 8 лет, АД в момент осмотра 138/80 мм рт. ст. , в анамнезе колебания от 140/80 до 190/100 мм рт. ст. Сахарный диабет около 2 лет. Результаты обследования: содержание глюкозы в плазме натощак 8, 3 ммоль/л (норма 4, 0 -5, 9 ммоль/л) Офтальмоскопия: диабетическая и гипертензивная (2 ст. ) ангиоретинопатия. ЭХОКГ: эксцентрическая ГЛЖ. ЭКГ: синусовая тахикардия (88 уд. в мин. ).
Диагноз (обычная формулировка) Гипертоническая болезнь, II стадия Сахарный диабет 2 тип (субкомпенсированный) СН 0
Предшествующее лечение: Тенорик (50 мг атенолола + 12, 5 мг хлорталидона)-1/2 табл. ежедневно утром Манинил 5 мг 2 р. в сутки
Задачи : 1. Уточнить диагноз с учетом профиля риска 2. Оптимизировать антигипертензивное лечение с учетом сахарного диабета и избыточного веса
Профиль риска 1. Риск высокий 2. Риск низкий 3. Риск очень высокий
Стратификация риска при АГ АГ 1 ст. АГ 2 ст Факторы риска 140/90 до 160/100 Нет АГ 3 ст. Низкий 1 -2 фактора 160/100 до 180/110 ≥ 180/110 НЫЙ Умеренный риска >3 факторов риска, пораж. органовмишеней, диабет, МС Сердечнососудистые заболевания Высокий Очень высокий
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (инсульт, ТИА) 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА (ИБС, СН) 3. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин крови > 133 мкмоль/л у мужчин, >124 мкмоль/л у женщин) 4. Атеросклероз ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ 5. ТЯЖЕЛАЯ РЕТИНОПАТИЯ (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва)
ФАКТОРЫ РИСКА 1. Высокий уровень САД и ДАД 2. Возраст (риск выше у мужчин старше 55 лет и у женщин старше 65 лет) 3. Курение 4. Дислипидемия 5. Сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи 6. Абдоминальное ожирение: талия > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин
ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ - МИШЕНЕЙ 1. ГЛЖ по ЭКГ-критериям или ЭХОКГ(ИММЛЖ > 125 г/м 2 у мужчин и > 110 г/м 2 у женщин) 2. УЗИ-признаки утолщения стенки сонной артерии (толщина интимы-медии > 0, 9 мм или есть атеросклеротическая бляшка) 3. Небольшое увеличение уровня креатинина (115 -133 мкмоль/л у мужчин и 107 -124 мкмоль/л у женщин) 4. Микроальбуминурия (30 -300 мг/24 час)
Стратифікація ризику у хворих з АГ n n Iстадія: помірний ризик при n II стадія - завжди високий (або дуже високий) ризик відсутності множинних факторів ризику n Високий ризик за наявності множинних факторів ризику(>2) або метаболічного с-му або діабету n III стадія - завжди дуже високий ризик
Профиль риска 1. Риск высокий 2. Риск низкий 3. Риск очень высокий
Диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень. Гипертензивное сердце (гипертрофия левого желудочка). Сахарный диабет 2 тип. Диабетическая и гипертензивная ангиоретинопатия. Риск 3 (высокий).
Предшествующее лечение: Тенорик (50 мг атенолола + 12, 5 мг хлорталидона)-1/2 табл. ежедневно утром Манинил 5 мг 2 р. в сутки
Что назначить? 1. Продолжить лечение тенориком 2. Заменить тенорик другой комбинацией ßблокатора и диуретика, не влияющей на обмен глюкозы (напр. кориол + равель SR) 3. Назначить ингибитор АПФ + антагонист Са (напр. энап+тенокс) 4. Отменить антигипертензивную терапию
ЗАДАЧА № 1 Женщина 46 лет, рост 165 см, вес 80 кг, индекс массы тела 29 (норма от 18, 5 до 25). Болеет гипертонической болезнью около 8 лет, АД в момент осмотра 138/80 мм рт. ст. , в анамнезе колебания от 140/80 до 190/100 мм рт. ст. Сахарный диабет около 2 лет. Результаты обследования: содержание глюкозы в плазме натощак 8, 3 ммоль/л (норма 4, 0 -5, 9 ммоль/л) Офтальмоскопия: диабетическая и гипертензивная (2 ст. ) ангиоретинопатия. ЭХОКГ: эксцентрическая ГЛЖ. ЭКГ: синусовая тахикардия (88 уд. в мин. ).
Лікувати АГ з урахуванням загального ризику 1. У хворих з високим ризиком ускладнень антигіпертензивну терапію слід проводити навіть при нормальному тиску (>130/85 мм рт. ст. ) 2. Цільовий тиск: всіх хворих <140/90 мм рт. ст. для <130/80 мм рт. ст. для хворих високого і дуже високого ризику
ВЕРОЯТНОСТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТЕЧЕНИЕ 10 ЛЕТ Степень риска Низкий Умеренный Высокий Очень высокий Фремингемские критерии (фатальные + нефатальные) < 15 % 15 -20 % 20 -30% > 30 % Критерии SCORE (фатальные осложнения) <4% 4 -5 % 5 -8 % >8%
Комбінування антигіпертензивних препаратів Тіазидні діуретики Антагоністи рецепторів AII β-блокатори α- блокатори Антагоністи Кальцію ІАПФ Комбінації бета-блокаторів з тіазидовими діуретиками слід уникати у хворих з метаболічним синдромом і високим ризиком діабету
В процесі лікування АГ не створювати нові фактори ризику (діабет) Відносний ризик діабету Жінки Ризик в опуляції Без лікування (нормотензивна та гіпертензивна популяція) Діуретик β-блокатор Mancia G. ESH Meeting, 2006 Діуретик + β-блокатор
Выбор антигипертензивного препарата у больных с ожирением (рекомендации Украинской Ассоциации кардиологов, 2004 г) Диуретики , не усугубляющие инсулинорезистентность (индапамид) Бета-блокаторы, не усугубляющие инсулинорезистентность (вазодилатирующие-карведилол) Ингибиторы АПФ Антагонисты Са Блокаторы АТ 1 рецепторов
GEMINI: влияние бета - блокаторов на уровень глюкозы при сахарном диабете 1235 больных с сахарным Hb. A диабетом JAMA 2004: 292: 2227 -2236
Задача № 1 ОПТИМАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Предшествующее лечение Тенорик (50 мг) 1/2 т в сутки Манинил 5 мг 2 р. в сутки Новые назначения ß-блокатор вазодилатирующий карведилол (Кориол) 50 мг в сутки) Индапамид (Равель) Симвастатин (дозу опреде лить после оценки липидного профиля) или аторвастатин Сахароснижающая терапия
Показання до призначення статинів хворим на АГ (Рекомендації Європейського Товариства гіпертензії та Європейського Товариства кардіологів, 2007 р) • 1. Хворі на АГ + серцевосудинні захворювання: 2. Хворі на АГ + діабет другого типу Мета – зниження заг. Хс <4, 5 ммоль/л зниження Хс. ЛПНГ < 2, 5 ммоль/л • Хворі на АГ без серцевосудинних захворю-вань або діабету, але з високим серцево-судинним ризиком: призначати статини навіть при нормальному рівні холестерину
Занятия физкультурой в 2 раза более эффективно предупреждают развитие диабета, чем медикаменты (метформин)
ЗАДАЧА № 2 Больной ГБ с сопутствующей ИБС и перемежающейся хромотой. Больной 62 лет, перенес инфаркт миокарда 6 лет тому назад, АД умеренно повышено в течение последних 2 -х лет. Страдает перемежающейся хромотой около 8 лет. Приступов стенокардии нет. Объективно: АД 150/80 мм рт. ст. , тоны сердца глухие, ЧСС 70 уд. в мин. , пульс на артериях обеих стоп ослаблен. Признаков сердечной недостаточности нет.
Результаты обследования : ЭКГ: ритм синусовый, рубцовые изменения в задне-базальной области ЛЖ. ЭХОКГ: эксцентрическая гипертрофия ЛЖ без дилатации полостей, ФИ 55% Холестерин общий 5, 8 ммоль/л, Хс ЛПНП 3, 7. ХС ЛПВП 1, 0 ммоль/л, ТГ 2, 2 ммоль/л
Диагноз-? n n Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (и. м. в задне-базальной области ЛЖ в январе 2001 г. ). Гипертоническая болезнь III стадии, I степени. Атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром перемежающейся хромоты. Гиперхолестеринемия, Риск 4 (очень высокий). Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (и. м. в задне-базальной области ЛЖ в январе 2001 г. ). Гипертоническая болезнь II стадии, I степени. Атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром перемежающейся хромоты. Гиперхолестеринемия, Риск 4 (очень высокий).
Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (и. м. в задне-базальной области ЛЖ в январе 2001 г. ). Гипертоническая болезнь II стадии, I степени. Атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром перемежающейся хромоты. Гиперхолестеринемия, Риск 4 (очень высокий).
Предшествующее лечение: бетаксолол 10 мг в сутки, аспирин 100 мг в сутки, триметазидин 1 табл. 2 р. в сутки, симвастатин 10 мг.
Задачи: 1. Оптимизировать лечение с учетом сопутствующего атеросклероза артерий нижних конечностей 2. Устранить гиперхолестеринемию
Что назначить? 1. Добавить витамин Е и бета-каротин 2. Заменить бетаксолол карведилолом 3. Добавить нитросорбид 4. Добавить ингибитор АПФ 5. Добавить дигидропиридиновый антагонист Са
Дислипидемия n n 1. Добавить фибраты 2. Добавить фитопрепараты (чеснок) 3. Увеличить дозу симвастатина 4. Заменить симвастатин аторвастатином
ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (рекомендации ЕОК, 2006) Препараты, улучшающие прогноз: Препараты, уменьшающие симптомы: Аспирин 75 -150 мг в сутки При непереносимости Клопидогрель 75 мг в сутки Нитраты короткого действия Статины, при необходимости добавить Эзетимиб Ингибиторы АПФ Бета-блокаторы, при необходимости добавить антагонист Са или нитраты длительного действия При непереносимости бетаблокаторов: антагонист Са, или нитраты длительного действия, или активатор К-каналов (никорандил) или ингибитор If - рецепторов (ивабрадин)
Задача № 2 ОПТИМАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Предшествующее лечение Новые назначения Бетаксолол 10 мг Аспирин 100 мг Триметазидин Симвастатин 10 мг Карведилол (кориол) 25 -50 мг Аспирин 100 мг Рамиприл (амприл) 5 мг Симвастатин 20 мг
Влияние бета-блокаторов на периферические сосуды Сопротивл. бедр. артерии 35 000 карведилол метопролол p<0. 001 30 000 p<0. 001 25 000 20 000 15 000 10 000 21 381 16 135 14 360 14 421 5 000 0 До лечения 4 недели Weber (1996)
Задача № 3 34 -летний больной с длительным (около 10 лет) анамнезом артериальной гипертензии. Жалобы: внезапное ухудшение зрения (около недели тому назад), обусловленное кровоизлиянием на глазном дне. Обьективно: АД 230/120 -240/140 мм рт. ст. , кожные покровы бледные, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, отеков нет.
Результаты обследования: ЭКГ - ритм синусовый, вольтажные признаки ГЛЖ Офтальмоскопия: кровоизлияние в сетчатку левого глаза, экссудаты в сетчатке обоих глаз, отек диска зрительного нерва с обеих сторон. Ан. мочи: суточная протеинурия 0, 66 мг, единичные эритроциты в поле зрения. Креатинин крови 0, 165 ммоль/л, К 3, 1 ммоль/л, Nа 132 ммоль/л.
Лечение: фозиноприл 20 мг 2 раза в сутки, амлодипин 10 мг 1 раз в сутки, бисопролол 10 мг 1 раз в сутки, доксазозин от 1 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до 4 мг в сутки. Через 2 месяца: АД 170/110 мм рт. ст. , зрение восстановилось. Креатинин крови уменьшился до 0, 142 ммоль/л. Содержание белка в моче уменьшилось до 0, 066 мг в сутки
Варианты диагноза: 1. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, злокачественная фаза. Гипертензивная ретинопатия (кровоизлияние в сетчатку левого глаза). ХПН II ст Гипертензивное сердце (концентрическая ГЛЖ). Риск 4 (очень высокий). 2. Хроничекий гломерулонефрит, гипертензивная стадия. ХПН II ст. Злокачественная артериальная гипертензия III стадии, 3 степени. Гипертензивная ретинопатия, риск 4 (очень высокий).
Лечение: фозиноприл 20 мг 2 раза в сутки, амлодипин 10 мг 1 раз в сутки, бисопролол 10 мг 1 раз в сутки, доксазозин от 1 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до 4 мг в сутки. Через 2 месяца: АД 170/110 мм рт. ст. , зрение восстановилось. Креатинин крови уменьшился до 0, 142 ммоль/л. Содержание белка в моче уменьшилось до 0, 066 мг в сутки
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АГ 1. Высокое АД 2. Офтальмоскопия: кровоизлияния на глазном дне (пламеобразные, обычно двусторонние), мягкие ( «ватные» ) выпоты, отек диска зрительного нерва 3. Почки (белок в моче (до 2 г/л), азотемия, может быть эритроцитурия 4. Лабораторные данные: Микроангиопатическая гемолитическая анемия (низкий Hb, уменьшение количества эритроцитов и их фрагментация) Гипокалиемия (в 50%) гиперальдостеронизма вследствие вторичного Гипонатриемия (как правило) вследствие «диуреза давления»
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ – ЭТО ТЯЖЕЛАЯ АГ С ДВУСТОРОННИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ И ЭКССУДАТАМИ НА ГЛАЗНОМ ДНЕ. ЧАСТЫЕ, НО НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ: n ОТЕК ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА n ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ n ДАД > 130 мм рт. ст.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АГ (ВЕРОЯТНОСТЬ ВТОРИЧНОЙ АГ ~ 50 %) 1. Исключение вазоренальной АГ. УЗИ почек (размеры почек). Допплерография почечных сосудов. Радиоизотопное исследование почек с каптоприлом. Аортография 2. Ренопаренхиматозная АГ. Анамнез. Анализы мочи, крови, биохимические исследования (креатинин). Биопсия почек 3. Феохромоцитома 4. Первичный альдостеронизм 5. Другие
Как оптимизировать дальнейшую терапию с учетом неполной коррекции АД и высокого риска? 1. Добавить блокатор рецепторов ангиотензина II 2. Добавить спиронолактон 3. Добавить аспирин 4. Добавить моксонидин 5. Добавить диуретик
ЗАДАЧА № 3 ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Предшествующее лечение Фозиноприл 20 мг 2 р. Амлодипин 10 мг 1 р. Бисопролол 10 мг 1 р. Доксазозин 1 мг 4 мг 1 р. Назначенная терапия Лозартан 100 мг Фозиноприл 20 мг 2 р. Амлодипин 10 мг 1 р. Бисопролол 10 мг 1 р. Доксазозин 8 мг 1 р. Спиронолактон (+ моксонидин при необходимости)
Аспирин у больных с артериальной гипертензией Показан больным после 50 лет с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний n Назначать только после достижения контроля АД n Снижает суммарный риск осложнений АГ на 15%, риск инфаркта миокарда на 36% n
Слишком много всего. . .