Массивная кровопотеря гемостазиологические аспекты Кафедра клинической гематологии и

Массивная кровопотеря, гемостазиологические аспекты Кафедра клинической гематологии и трансфузиологии Бел. МАПО. Змачинский В. А. 2013

Острая кровопотеря в акушерстве • Неконтролируемая кровопотеря является одной из основных причин смерти – при травмах – хирургических вмешательствах – в акушерстве • Критерии массивной кровопотери: – – Более 50% ОЦК в течение 3 ч (Fakhry ad Sheldon, 1994) Более 150 мл/мин (Fakhry ad Sheldon, 1994) ОЦК в течении суток Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотония).

• Гемодилюционнаягемотрансфузии — коагулопатия Синдром массивной осложнение, возникающее при переливании в течение 24 часов суммарного объема трансфузионных сред, превышающего объем циркулирующей крови. • Проявляется нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек, гемокоагуляции, сдвигами кислотно-основного состояния, электролитного состава крови.

• Гемодилюционная коагулопатия – вторичное нарушение гемокоагуляции обусловленное инфузией значительных объемов растворов (кристаллоидных, колоидных), а также компонентов крови (эритроцитной массы, тромбоконцентрата)

Снижение концентрации • Введение кристаллоидных, коллоидных растворов, факторов свертывания эритроцитной массы вызывает снижение концентрации факторов свертывания крови, тяжесть которой пропорциональна объему введенной жидкости. • Гемодилюционная коагулопатия - не простое механическое разведение ее компонентов, а сложное влияние на систему гемостаза – – инфузионных растворов, ацидоза, гипотермии, анемии

гемодилюционная коагулопатия • гемодилюционные коагулопатии имеют сложную мультифакторную природу, – все элементы системы гемостаза, включая про- и антикоагулянты, активаторы и ингибиторы фибринолиза демонстрируют дефицит составляющих компонентов различной степени тяжести.

Изменение генерации тромбина при гемодилюции при снижении концентрации протромбина до 43% и 17%, пиковый уровень тромбина снижается в меньшей степени – до 58% и 38% соответственно (Br J Anaesth 2010; 104: 318 – 25)

Уменьшение активности естественных антикоагулянтов • Несоответствие между концентрацией протромбина и уровнем генерации тромбина объясняется уменьшением активности при гемодилюции основных естественных антикоагулянтов – антитромбина III и протеинов С и. S. • Подобная ситуация наблюдается у пациентов с циррозом печени.

Повышение активности тромбина и фактора Ха • Снижение уровня АТ III увеличивает период циркуляции тромбина, фактора Xа, • Если в нормальных условиях активность тромбина локализована в месте раневого повреждения, то при гемодилюции, активность тромбина и фактора Ха регистрируется также и в общей циркуляции.

Системная активность тромбина ениктивноститромбин • приводит к – высвобождению тканевого активатора плазминогена (ТАП) с последующей активацией фибринолиза – тромбомодулин-опосредованной активации PС, с последующей блокадой факторов VIIIа и Vа.

Нарушение фибринолиза при гемодилюции • снижается концентрация ингибиторов фибринолиза – α 2 -антиплазмина, – ингибитора активатора плазминогена-1 • активность плазмина повышена, вследствие чего почти у 20% пациентов с острой массивной кровопотерей развивается системный фибринолиз (Br J Anaesth 2008; 100: 792– 7)

Нарушение формирования фибринового сгустка • В нормальных условиях достигается высокая пиковая концентрация тромбина ( «тромбиновый взрыв» - 200 -500 н. М) образуется плотный, густосетчатый фибриновый сгусток. • При дефиците в первую очередь FIX снижается концентрация теназы внутреннего пути (комплекс VIIIа-IXа), которая активирует фактор Х со скоростью до 100 раз большей, чем теназа внешнего пути (комплекс ТФ-VIIа). • образуется редкосетчатый с тонкими нитями фибрина, рыхлый сгусток.

Нарушение формирования фибринового сгустка • При снижении уровня фактора XIII < 60% нарушается образование перекрестносвязанных форм фибрина • Кроме основной задачи остановки кровотечения густая и плотная сеть фибринового сгустка играет важную роль адсорбента активированных протеаз не позволяя им выходить в свободную циркуляцию - антитромбин I

Гипотермия и Ацидоз • Гипотермия оказывает влияние на фазу инициации свертывания крови, поэтому генерации тромбина происходит с задержкой по времени. • Ацидоз имеет влияние на фазу распространения, что значительно нарушает генерацию тромбина и в целом гемостатическую функцию крови. • Ацидоз существенно повышает интенсивность фибринолиза

Propagation (распространение) Initiation (инициация) Amplification (усиление)

Вероятность развития тяжелой коагулопатии при синдроме массивных гемотрансфузий

Тромбоцитопения влияет на прочность сгустка

Диагностика • • • Удлинение АПТВ Удлинение ПВ (МНО, ПТИ) Удлинение ТВ Снижение уровня фибриногена Увелинение РКМФ, D-димеров • Тесты : – не несут информации об изменениях тромбоцитарного гемостаза, – не оценивают стабильность сгустка, – не оценивают дефицит фактора XIII, – имеют нормальные значения при кровотечениях обусловленных гиперфибринолизом.

Прогноз кровотечения • Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях: – Увеличение протромбинового времени (МНО) и АЧТВ более чем в 1, 5 раза выше нормы. – Концентрация фибриногена менее 1, 5 – 2, 0 г/л – Количество тромбоцитов менее 70 000 в мкл – При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях

Тромбоэластография: схема метода

Тромбоэластограмма CT время реакции (характеризует состояние I фазы свертывания крови) CFT время образования сгустка (зависит от скорости образования тромбина) МA макси мальная амплитуда ( арактеризует плотность сгустка, зависящую х от содержания фибриногена и тромбоцитов) MCFпоказатель максимальной эластичности LY 30 Представляет собой характеристику процесса растворения сгустка лизиса.

Острая массивная кровопотеря: первичный фибринолиз

Эффект ингибиторов фибринолиза

Методы контроля фибринолиза • Исследование • Тромбоэластография эуглобулинового лизиса • XIIa-зависимый лизис • Д-димер • Активность компонентов плазминовой системы

ЛЕЧЕНИЕ

Кровопотеря (мл) до 1000 -1500 -2100 и более Кровопотеря % ОЦК до 15 15 -25 25 -35 35 и более Кровопотеря % массы тела до 1, 5 -2, 5 -3, 5 и более Кристаллоиды (мл) 1500 2000 До 500 Синтетические коллоиды (с молекулярной массой до 130 000 дальтон) мл Эритроцитарная масса (мл) Свежезамороженная плазма (мл/кг) 1 единица эр. массы (350 мл) повышает уровень Hb примерно на 10 г/л. Цель – поддерживать Ht не ниже 24% и/или Hb не ниже 70 г/л 12 -15 20 -30 30 Криопреципитат 1 доза на 10 кг веса повышают уровень фибриногена на 0, 6 -0, 7 мг/л. Цель поддерживать уровень фибриногена выше 2 мг/л Тромбоцитарная масса 1 доза тромбоцитов (50 мл) повышает их число примерно на 5 -10*109. Цель поддерживать уровень тромбоцитов выше 50*109 Концентрат протромбинового комплекса (КПК) При неэффективности гемостатической терапии и массивном, продолжающемся кровотечении и/или опасности развития СОПЛ При исходном нарушении гемостаза – терапия, направленная на устранение причины. <*>

Лечение кристаллоидные и коллоидные растворы • Кристаллоидные и коллоидные растворы наряду с позитивным действием на гемодинамику приводит к снижению концентрации факторов свертывания крови, тромбоцитов и гемоглобина. • коллоидные растворы нарушают функцию тромбоцитов, ингибируют процесс полимеризации фибрина, способствуют проявлению приобретенного синдрома Виллебранда, возможна также активация фибринолиза

Лечение Свежезамороженная плазма • Свежезамороженная плазма крови содержит все факторы свертывания крови, включая прокоагулянты, антикоагулянты, компоненты фибринолиза. • последние европейские и североамериканские протоколы рекомендуют раннее использование СЗП при острой массивной кровопотере (Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion 2010; 50: 1227– 39 ) • ретроспективный анализ показал, что агрессивная трансфузионная гемостатическая тактика при острой массивной кровопотере оказывает позитивный клинический эффект (J Trauma 2007; 62: 112– 9 )

• Стратегия Damage control resuscitation – изменение объемного соотношения между СЗП и эритроцитарной массой до 1 : 1 или 1 : 1, 5 • раннему введению СЗП и ЭМ без учета данных лабораторного контроля • Согласно стратегии Damage сontrol recuscitation трансфузия в соотношении 1 единицы эритроцитарной массы (250 мл), 1 единицы СЗП (250 мл) и 1 единицы тромбомассы снижает риск коагуляционных нарушений и обеспечивает стабильный клинический эффект. • Таким образом, гемостатическая ресусцитация, включающая переливание СЗП, тромбоцитов и дополнение к эритроцитов в пропорции, подобной цельной крови, предотвращает и гиповолемию, и коагулопатию.

Стратегия Damage control resuscitation (DCR) • Минимум кристалоидов. Только как среда разведения лек. препаратов • Дополнительно применяется рекомбинантный FVIIa

концентрат протромбинового комплекса – При отсутствии эффекта от применения плазмы, тромбоконцентрата, криопреципитата применение КПК позволяет остановить кровотечение в 78% случаев (Bruce D, Nokes. TJC. Crit. Care 2008; 12)

концентрат протромбинового комплекса – КПК (6 факторный – II, VII, IX, X, PC, PS) является в настоящее время альтернативой СЗП • 20 мл КПК соответствует примерно 500 -600 мл СЗП отсутствует риск объемной перегрузки жидкостью, • отсутствует – необходимость в групповом подборе и разморозке, – риск развития иммунных осложнений и дополнительной гемодиллюции

Дозировка и способ введения КПК • Количество и частота назначения должны рассчитываться на индивидуальной основе • Доза базируется на количестве введенного фактора IX • Индивидуальные дозы 25 -50 МЕ/кг (в зависимости от веса тела и уровня МНО) • Максимальная однократное доза 3000 МЕ - 120 мл • Интервалы введения основаны на полупериоде циркуляции различных факторов • Способ введения – внутривенный, начинается 1 мл/мин, затем 2 -3 мл/мин

Побочные эффекты КПК • КПК – прокоагулянтный препарат, поэтому имеет потенциальный тромботический риск

Активированный фактор VII • Как 3 -я линия терапии при отсутствии эффекта от СЗП, КПК. • Доза 30 -90 мкг/кг • Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270– 382

Лечение Эритроцитная масса • Трансфузии ЭМ кроме коррекции гипоксии способствуют улучшению гемостатической функции крови. • циркулирующие эритроциты способствуют – пристеночному распределению тромбоцитов в кровотоке, – содействуют агрегации тромбоцитов выделяя аденозиндифосфат, – на мембране эритроцитов взаимодействуют факторы свертывания крови. • Доказано, что наличие анемии всегда способствует развитию кровоточивости (J Trauma 2007; 62: 112– 9 )

Лечение тромбоконцентрат • Трансфузии ТК рекомендуются при наличии геморрагического синдрома у пациентов после больших оперативных вмешательств, травм при уровне тромбоцитов в крови менее 50 х109/л. • При наличии признаков дисфункции тромбоцитов рекомендуется применение тромбоконцентрата даже при нормальном уровне тромбоцитов в крови (Massive transfusion coagulopathy. Semin Hematol 2006; 43: S 59 – 63 ). • Следует принимать во внимание, что трансфузии тромбоконцентрата имеют потенциальный риск развития таких серьезных осложнений, как острое повреждение легких (TRALI), тромбозы и даже быть причиной летального исхода (Transfusion 2004; 44: 1143– 8)

Криопреципитат • Криопреципитат содержит факторы VIII, Виллебранда, XIII и фибриноген. • При острой кровопотере применяется в первую очередь при дефиците фактора XIII и фибриногена. • При остановленном кровотечении одна доза криопреципитата введенная на 10 кг веса пациента повышает уровень фибриногена в плазме крови на 0, 5 г/л.

Криопреципитат • Если до 2009 года международные руководства рекомендовали минимально достаточный уровень фибриногена 0, 8 -1, 1 г/л, то в последних рекомендациях достаточным считается уровень фибриногена не ниже 1, 5 -2, 0 г/л (Management of bleeding following major trauma: An updated European guideline. Crit Care 2010; 14). • • Необходим контроль уровня фактора XIII и поддержание его не ниже 50 -60% от нормы, особенно при уровне фибриногена менее 1, 5 г/л.

Management of massive operative blood loss

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ