Мартынихин И А 13 02 2013 Шизофрения

Скачать презентацию Мартынихин И А 13 02 2013 Шизофрения

Шизофрения интернам 2012.ppt

Количество слайдов: 82

Мартынихин И. А. 13. 02. 2013 Шизофрения

В России: • Изучают психиатрию – «традиционный» (клинический) подход • Клиническая работа врачей – МКБ-10 • Научные публикации – психометрический подход (Н. , шкала PANSS) и DSM-IV

Закон о психиатрической помощи: • Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами 1. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепринятыми международными стандартами… 2. Для диагностики и лечения лиц, страдающих психическими расстройствами, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством РФ о здравоохранении. ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ от 27 мая 1997 года N 170 (подписан Т. Дмитриевой) О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра

План занятия: 1. 2. 3. 4. 5. Определение понятия Этиология и факторы риска Патогенез Клиника и диагностика шизофрении Основные цели и направления лечения 6. Задание на следующий семинар !!!

1. Определение понятия Что такое шизофрения? • функциональное/ • болезнь? органическое? • группа болезней? • эндогенное/ • синдром? экзогенное? • • • Нет достоверных знаний об этиологии (и патогенезе) Нет достоверных диагностических тестов Нет четких критериев прогноза Нет лечения, способного обеспечить выздоровление Сам термин «шизофрения/шизофреник» = стигма

Количество новых публикаций в год в базе Medline по поисковому запросу “schizophrenia” В 2010 14, 5 статей о шизофрении в день! 44, 5 тыс публикаций (1 887 за 1995 год) 91 тыс публикаций ( 5 282 за 2010 год)

Последствия шизофрении – Наиболее инвалидизирующее из всех психических заболеваний и не поддается полному излечению – Высокие затраты здравоохранения на лечение – 30% больных совершают суицидные попытки, 10% совершают законченный суицид; в несколько раз чаще совершают убийства – Снижение качества жизни самих больных и их близких – Социальный "дрейф" – снижение социального уровня жизни больных – Реже вступают в брак и имеют детей – Уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет

Эпидемиология шизофрении § Распространенность - 0, 7% населения в любой стране мира § Наибольшая заболеваемость в возрастном периоде 20 -29 лет § Мужчины : Женщины = 1: 1 (1, 4: 1)

2. Этиология и факторы риска шизофрении «Причина» болезни м. б. : • «Достаточная» или «полная» (причина, которой достаточно для развития болезни) [Н. , трисомия по 21 хромосоме при болезни Дауна] • «Обязательная» или «необходимая» (причина, которая обязательно присутствует в каждом случае болезни) [Н. , вирус гриппа: обязателен для развития гриппа, но не всегда контакт с ним приводит к болезни] Фактор риска – признак, который статистически связан с возникновением болезни, и при его изменении может количественно изменяться риск

Генетическая/средовая нейро-эволюционная модель шизофрении 12, 5% родственники 3 -й степени 25% родственники 2 -й степени 50% родственники 1 -й степени 100% Общие гены Родственная связь с больным шизофренией Риск развития шизофрении Linszen, 2005

Этиология шизофрении Гипотезы: - Генетическая - основана на высокой конкордантности заболевания у однояйцевых близнецов и сибсов. Предполагается полигенный тип наследования, но в настоящее время специфических генов не выявлено. - Неблагоприятное воздействие среды - основана на повышении уровня заболеваемости у социально неблагополучных, дискриминированных, мигрантов и пр. - Другие - психодинамическая, инфекционная, аутоиммунная

Джеймс Уотсон (лекция, Москва, 2008): «Методы классической генетики в изучении шизофрении не принесли ничего, кроме разочарований… … может быть задействовано очень большое число генов… … но я надеюсь, что удастся прояснить общую картину в ближайшие 5 -10 лет…»

Этиология шизофрении Модель "стресс-диатеза": - предраспологающий фактор (диатез) - наследственность, дизонтогенетические и психосоциальные предикции - "пусковой" - социальное неблагополучие, психогении, соматические заболевания, инфекции, употребление ПАВ и т. д.

3. Патогенез шизофрении Патогенетические механизмы: 1. Нейротрансмиттерные нарушения Гипотезы: 1. Дофаминовая 2. Серотониновая 3. Глутаматная 4. Др. 2. Морфологические изменения головного мозга

Нейротранситтерные гипотезы • Дофамин: – Гиперактивность в мезолимбической системе -> позитивная симптоматика – Гипоактивность в префронтальной коре -> негативная симптоматика и нейрокогнитивный дефицит • Серотонин: – Блокада 5 НТ 2 а рецепторов способствует уменьшению выраженности негативной симптоматики • Глутамат: – Нарушение функции NMDA рецепторов приводит к дисбалансу дофамина (гиперактиности в мезолимбической системе и гопоактивности в префронтальной коре) – Имеет важное значение в развитие нейрональных путей (дисфунция может проводить к нарушению развития ЦНС в подростковом периоде)

Glutamate/NMDA гипотезы шизофрении: снижение передачи через NMDA рецепторы 23 23

Частота выявления (%) в нейровизуализационных исследованиях структурных изменений в различных отделах головного мозга у больных шизофренией по данным мета-анализа [Honea R. , 2005] Общее уменьшение объема головного мозга больных шизофренией по сравнению со здоровыми составляет всего 3%

Сrow T. J. , 1981: Позитивная и негативная шизофрения Позитивная шизофрения I тип Негативная шизофрения II тип ●Преморбид, приближающийся к норме ●Относительно острое начало ● Преобладание острой симптоматики ● Относительно хорошая социальная и трудовая адаптация • Нормальное выполнение психологических тестов ● Отсутствие нейроморфологических изменений при различных методах сканирования мозга ● Преморбид с дефицитарными проявлениями. Низкий уровень образования ● Скрытое начало ● Преобладание негативных расстройств ● Хроническое или злокачественное течение ● Социальная и трудовая дезадаптация ● Нарушение выполнения психологических тестов (префронтальная дисфункция) ● Признаки церебральной атрофии (преимущественно во фронтальной области коры, расширение желудочков мозга) ● 5%-ное уменьшение веса и продольного размера мозга

Позитивная шизофрения I тип Негативная шизофрения II тип ● Гипердофаминергическая активность ● Гиперчувствительность (увеличение плотности) D 2 постсинаптических рецепторов ● Аномалии скорее нейрохимического, чем структурного плана ●Хороший ответ на лечение инцизивными нейролептиками ● Необходимость применения высоких доз нейролептиков ● Гиподофаминергическая активность преимущественно в префронтальной коре ● Нормальная или пониженная плотность D 2 постсинаптических рецепторов ● Повышение чувствительности 5 HT 2 a постсинаптических рецепторов ● Потеря нейронов и уменьшение их функциональной активности ● Низкая эффективность инцизивных нейролептиков ● Большая эффективность малых нейролептиков ● Эффективность атипичных нейролептиков

4. Клиника шизофрении

Эмиль Крепелин "раннее слабоумие" (Dementia praecox, 1896) -Начало в пубертатном возрасте -Прогредиентное течение -Исход в слабоумие особого типа

Kraepelin E. Юношеский возраст Деменция Выздоровление с дефектом (социальная ремиссия, социальное выздоровление)

Эуген Блейлер «Dementia praecox или группа шизофрений» (1911) «основные симптомы» Четыре «А» : Аутизм расстройства Ассоциативного синтеза Апатия Амбивалентность)

Негативные ( «основные» ) симптомы • • (Аутизм) Эмоциональные расстройства Волевые нарушения Формальные нарушения мышления

абстрактное «шизофрения» норма «органика» конкретное

Негативные симптомы в PANSS • Притупленный (уплощенный) аффект • Эмоциональная отгороженность • Трудности в общении (недостаточный раппорт, некоммуникабельность) • Пассивно-апатическая социальная отгороженность • Нарушения абстрактного мышления • Нарушения спонтанности и плавности общения • Стереотипное мышление

Дискриминация симптомов в круге НР Первичные и Вторичные НР по W. Carpenter • Первичные НР (Дефицитарные) Симптомы «чистого дефекта» Huber G. : - существуют в структуре психотических эпизодов и ремиссий - могут наблюдаться в структуре обедненного преморбида либо в качестве предвестников первого психотического эпизода • Вторичные НР - нарушения выступают в качестве производных переменных, не связанных непосредственно с патологическим процессом. - доступны терапевтическому воздействию

Вторичные негативные расстройства по W. Carpenter • Последствия нейролептической терапии; • Снижение стимуляции средой (госпитализм); • Симптомы из структуры депрессивных состояний.

Базисные симптомы шизофрении по G. Huber I Расстройства астенического ряда ( «снижение энергетического потенциала» ) II Элементарные когнитивные расстройства - сложности в концентрации внимания, а также особое первичное когнитивное расстройство ( «утрата иерархии навыков» или «нарушение избирательности актуализации знаний на основе прошлого опыта» ), часто описываемое больными как «неуправляемое мышление» и связанное с нарушением процессов переработки (избирательной фильтрации) информации, неспособность к подавлению конкурирующих тенденций • Дезавтаматизация привычных действий (не могут совершаться без фиксации внимания на этих движениях и требуют волевых усилий)-> синдром «автоматоза» , когда больные сообщают, что «тело движется без их личного участия, как бы само по себе -> чувство «сделанности» (с-м Кандинского-Клерамбо)

Выраженность негативных расстройств (А. В. Снежневский) • Отсутствие негативных изменений • Изменения, не замечаемые даже лицами ближайшего окружения (в виде некоторой ригидности, ранимости, «стал спокойнее» ) • Изменения, заметные лишь для лиц ближайшего окружения, в том числе: – Аутизация с богатством внутреннего мира, с преобладанием хрупкости ( «стекло» ) – Аутизация стеническая (экспансивная), в том числе с регрессивной синтонностью – Аутизация с огрубением эмоций, сужением интересов • Изменения, заметные для широкого круга окружающих лиц, в т. ч. : – С чудачеством, парадоксальностью ( «фершробен» ) – Аутизация с бедностью внутреннего мира, эмоциональным уплощением, безразличием – С выраженным падением энергетического потенциала, безынициативностью, эмоциональным оскудением – С регрессом наиболее рано приобретенных, автоматизированных навыков повседневной деятельности – Апато-абулическое слабоумие

ТИПОЛОГИЯ ДЕФИЦИТАРНЫХ РАССТРОЙСТВ (по Р. Я. Вовину и соавт. 1991) ТОНИЧЕСКИЙ ТИП охватывает нарушения «энергетической» составляющей поведения: • Астенический вариант: стойкое сужение объема физической и психической активности • Апато-адинамический вариант: стойкое снижение побудительной активности с обеднением моторики • Вариант с дисбулическими расстройствами: стойкое снижение побуждений и невозможность поддержания волевого потенциала • Вариант с преобладанием атимических нарушений: уплощение аффекта, утрата удовлетворения и исчезновение желаний

ТИПОЛОГИЯ ДЕФИЦИТАРНЫХ РАССТРОЙСТВ по Р. Я. Вовину и соавт. 1991 Органоидный ТИП: когнитивные нарушения от «базисных» нарушений мышления, внимания до грубого интеллектуально-мнестического снижения • Апрозексический вариант: грубые нарушения внимания. • Дисмнестический вариант: нарушения организации памяти. • Вариант с преобладанием речевых нарушений: количественная и качественная обедненность речи; персеверация, обстоятельность и парафазии. • Вариант с тотальной дезинтеграцией психики: грубые интеллектуально-мнестические нарушения (шизофреническое слабоумие)

Когнитивный дефицит при шизофрении • Неспецифические проявления, такие как нарушения: – скорости обработки информации – вербальной беглости – эпизодической памяти – внимания – исполнительных функций – рабочей памяти – социальных когниций • Является сильным предиктором неблагоприятного социального и трудового исхода заболевания [Bovie C. R. et al. , 2008 и др. ]

Когнитивные нарушения при шизофрении… • Широко распространены, отмечаются на всем протяжении болезни • Встречаются уже в преморбиде (в т. ч. данные о более низком IQ у подростков, в последующем заболевших шизофренией) => гипотезы нарушенного нейрогенеза при шизофрении • Течение может быть различным • Менее выраженные, но качественно близкие нарушения, выявляются у родственников больных и больных с аффективной патологией

Риск развития шизофрении в зависимости от коэффициента интеллекта (IQ) в преморбиде (David A. S. , Malmberg A. , 1997)

Критерии шизофрении К. Шнайдера (1959) Симптомы первого ранга • Звучание мыслей • Спорящие и (или) обсуждающие голоса, комментирующие голоса • Соматические галлюцинации • Отнятие или вкладывание мыслей • Передача мыслей на расстояние (трансляция, открытость мыслей) • Бредовое восприятие • Другие ощущения или действия, вызываемые внешними силами (напр. , «сделанный» волевой акт, «сделанный» аффект и «сделанные» желания) Симптомы второго ранга • Другие расстройства восприятия • Внезапно возникающие бредовые идеи • Растерянность • Депрессивные и маниакальные состояния • Эмоциональное истощение

Шизофрения - общие диагностические указания по МКБ 10 – А. Эхо мыслей, вкладывание мыслей, передача мыслей на расстоянии B. Бред овладения, воздействия относящийся телу, мыслям, действиям или ощущениями C. Галлюцинаторные голоса, комментирующие, обсуждающие поведение больного, другие типы «голосов» , идущих из разных частей тела D. Устойчивые бредовые идеи, совершенно невозможные по содержанию и не свойственные культуральной среде E. Устойчивые галлюцинации различных сфер чувств F. Разорванность мыслей или параллельные мысли, выраженные в инкогеренции, несвязной речи или неологизмах G. Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор H. «Негативные» симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками) выраженные: апатией, бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций, социальной отгороженностью, социальной непродуктивностью I. Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющиеся: потерей интересов, бесцельностью, погруженностью в собственные переживания, аутизм Для диагноза необходимо: 1 четкий (или 2 менее четких) симптома из симптомов A – D или 2 симптома из E – I. Длительность проявлений должна составлять не менее одного месяца

Клиника шизофрении «Формы» : Как часто встречаются больные с «чистой» кататонической, • Параноидная гебефренической и • Кататоническая простой формой? • Гебефреническая • Простая Дименсии при шизофрении 1. Позитивные симптомы 2. Негативные 3. Нейрокогнитивные расстройства 4. Аффективные расстройства

Модели шизофрении Дименсия – психопатологическая составляющая (ряд) имеющая свою нейробиологическую (нейрохимическую) основу.

Дименсиональная модель шизофрении • Согласуется с представлениями о многофакторной этиологии (в т. ч. с полигенной наследственностью) • Соответствует многообразию клинических проявлений шизофрении • Используется в психофармакотерапии

Психофармакотерапия – инструмент тестирования дименсиональной модели СТАНДАРТНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ АНТИДЕПРЕССАНТЫ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Диагностика шизофрении: различные подходы 1) Диагностика на основе выявления специфичных «негативных симптомов» . Например, учебник «Психиатрия» , Н. Г. Незнанов и др. , 2010: «Шизофрения (F 20) – эндогенное хроническое психическое заболевание, характеризующееся основными и дополнительными симптомами, ранним началом, прогредиентным течением и развитием «дефекта» личности особого типа, в наиболее тяжелых случаях «шизофренического слабоумия» . • Основные (первичные, облигатные) расстройства представляют собой клиническое воплощение деструктивных тенденций болезненного процесса. • Продуктивные симптомы не являются для шизофрении обязательными…»

Диагностика шизофрении (учебник «Психиатрия» , Н. Г. Незнанов и др. , 2010) «утрата социальных связей, нарастающая замкнутость, погруженность в мир внутренних, оторванных от реальности переживаний (аутизм), эмоциональное обеднение, тупость (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, паралогичность, разорванность, символизм) и расщепление психики – схизис» Шизофрения Галлюцинации, бред, кататония => Параноидная форма и др. Нет продуктивных расстройств => Простая форма

Негативные ( «основные» ) симптомы: • Их диагностика – субъективна! • Даже в «классическом» понимании – могут быть не выражены в начале заболевания или при некоторых типах течения • Могут быть результатом побочных эффектов нейролептиков, госпитализма, могут наблюдаться при органическом поражении Г. М. , депрессии, физиологическом старении и пр. • Нет окончательных научных знаний о том, какой именно «деструктивный болезненный процесс» они «воплощают» • Не могут быть «специфичными» , т. к. в любом случае отражают то или иное органическое поражение ГМ

Эволюционно-иерархическая доктрина J. H. Jackson (XIX век) Е. Bleuler, W. Janzarik, G. Huber: продуктивные расстройства – реакция личности на переживание базисных симптомов и результат борьбы личности против утраты ее структуры и восстановление равновесия. => Негативные расстройства обязательны при шизофрении и предваряют развитие продуктивных Есть ли убедительные доказательства этому в XXI веке?

Salience dysregulation syndrome (cиндром аберрантного выделения важности) [Kapur S. , 2003] • «Salience» – процесс выделения важности. Активно изучается в психологии. • Нарушение salience может иметь разнообразные клинические проявления: формальные нарушения мышления, бред, галлюцинации, нарушения формирования мотивов. Т. е. нарушения характерные для шизофрении и все они равноценны. • Нейромедиатор salience – дофамин. Дофаминовая концепция патогенеза шизофрении доказана использованием антипсихотических препаратов

Дифференциальный диагноз шизофрении (по DSM-IV-TR, 2000) – «диагноз исключения» : Галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление, грубо нарушенное поведение Из-за соматического состояния НЕТ ДА ДА Из-за эффектов ПАВ НЕТ Длительность акт. с-мов не менее 1 мес, общ длит. с-мов 6 мес Общая длительность аффективных эпизодов была меньше активных и резидуальных периодов НЕТ ДА ДА Маниакальные или депрессивный эпизод, совпадающий с с-ми активной фазы ДА НЕТ Шизофрения НЕТ

Шизофрения: проект диагностических критериев в DSM-5 (1/2) • Нет выделения клинических форм ( «субтипов» ) шизофрении [переход на дименсиональную модель] А. Характерные симптомы (не <2, один из них с 1 -3): 1. 2. 3. 4. Бред Галлюцинации Дезорганизованная речь Грубо нарушенное психомоторное поведение, например, кататония 5. Негативные симптомы, например, уменьшение эмоциональности и безволие

Шизофрения: проект диагностических критериев в DSM-5 (2/2) Б. Наличие социальной дисфункции В. Длительность – не менее 6 месяцев (не менее 1 месяца – активные симптомов из п. А, в остальное время – негативные симптомы или симптомы п. А в стертой форме) Г. Исключены симптомы расстройства настроения и шизоаффективное расстройство: 1) нет депрессивных или маниакальных симптомов одновременно с симптомами активной фазы, 2) если с-мы нарушения настроения были в активной фазе – их длительность должна быть меньше активной фазы и резидуального состояния Д. Состояние не вызвано употреблением ПАВ или общим медицинским (соматическим) заболеванием

Шизофрения в DSM-5: оценка выраженности симптомов (дименсиональная оценка) Дименсии: • • • Галлюцинации Бред Дезорганизованная речь Нарушенное психомоторное поведение Уменьшение эмоциональной выразительности Безволие Когнитивные нарушения Депрессия Мания Выраженность: 0 – отсутствует 1 – нечеткое нарушение 2 – легкое нарушение 3 – нарушение средней тяжести 4 – тяжелое нарушение Оценка за последний месяц >2 => удовлетворяет критериям п. А раздела диагностики

Течение шизофрении

Шкала продромальных симптомов шизофрении SOPS (Scale of Prodromal Symptoms). Howkins K. A. et al, 2003. • • • Необычное содержание мышления/бредовые идеи Подозрительность/идеи преследования Идеи величия Нарушения восприятия/галлюцинации Дезорганизация процесса мышления • • • Социальная изоляция и отгороженность Абулия Дефицит выражения эмоций Эмоциональное уплощение и дефицит ощущения Я Обеднение мышления Нарушение ролевого поведения • • Странности в поведении и облике Странности в мышлении Затруднение в концентрации внимания Неопрятность и/или пренебрежение социальными нормами • • Нарушения сна Дисфорическое настроение Моторные нарушения Снижение толерантности к обыденным стрессовым факторам

Сравнительная частота негативных расстройств при основных формах течения шизофрении (эпидемиологические данные) Рекуррентная Шубообразная Непрерывная Либерман Ю. И. , 1971; Жариков Н. М. , 1983

Катамнестический пересмотр диагноза шизофрении в выборке исследования M. Bleuler (1972): 208 пациентов, период наблюдения: 1942 – 1965 г. г. Методы диагностики: • Критерии DSM-IV • Критерии МКБ-10 • Исследовательские диагностические критерии • Критерии K. Schneider • Операциональная версия критериев E. Bleuler Modestin J. et al, 2003

Показатели отдаленных исходов шизофрении по данным разных исследований Полная ремиссия Отсутствие полной ремиссии Noreik et al, 1967 Beck, 1968 M. Bleuler, 1972 Hinterhuber, 1973 Ciompi, Muller, 1976 Huber et al, 1979 Tsuang, Winokur, 1985 Ichimya et al, 1986 Marinow, 1986 Ogawa et al, 1986 Marneros et al, 1986 Бильжо А. Г. , 1987 Modestin et al, 2003 60% 40% 20% 40% 60% 80% 100%

РЕМИССИЯ – этап течения болезни, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением ее проявлений ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ Уменьшение выраженности Минимальное влияния остаточных основных симптомов заболевания симптомов болезни на поведение и ниже минимального порога, исходно необходимого для социальную адаптацию (повседневная активность, социальные отношения, установления диагноза профессиональная деятельность, шизофрении качество жизни)

«Дефект» при шизофрении • Апато-абулический – выраженный дефект эмоционально-волевой сферы (пассивен, бездеятелен, безынициативными, равнодушен к своему облику, здоровью, условиям жизни, неопрятен, не имеет общения, интересов, утрачивает социальный статус ит. д. ) o Психопатоподобный дефект – личностные изменения, страдает эмоциональная сфера и поведение: чудаковатость, неадекватность эмоций ( «фершробен» ), нарастание замкнутости ( «дефицитарная шизоидия» ). o Интеллектуальный дефект - неспособность к продуктивной интеллектуальной деятельности за рамками собственных аутистических интересов

Прогноз при шизофрении Трудность однозначного определения прогноза!!! • У мужчин хуже • Чем раньше дебют, тем хуже прогноз • Прогноз лучше при наличии аффективной симптоматики в клинической картине • Прогноз хуже при плохой адаптации в преморбиде • Прогноз хуже при отягощенной наслественности • Прогноз хуже при негативной шизофрении, чем при позитивной (по Crow T. ) • Прогноз хуже при отсутствии критики к заболеванию и плохом комплайенсе • При адекватно подобранной терапии и хороших социальных условиях возможна хорошая социальная адаптация больных

Дифференциальная диагностика • С эндогенными аффективными расстройствами? • С органическим заболеванием головного мозга и симптоматическими психозами? • С психогенными расстройствами?

Континуум эндогенных психозов шизо- шизоаффективное френия р-во МДП - между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом существует множество переходных форм, для которых характерно одновременное существование признаков обоих заболеваний (шизоаффективное расстройство) - т. к. в настоящее время диагноз эндгенных психозов устанавливается только клинически (нет специфичных признаков, выявляемых лабораторно или инструментально) - диагностика каждого из этих заболеваний основана на принятых на текущий момент клинических классификациях и может различаться в зависимости от использования той или иной классификации (МКБ 10, DSM IV, отечественная) - т. е. разграничение достаточно условно и иногда говорят о континууме эндогенных психозов или о "едином психозе"

Шизоаффективное расстройство МКБ-10 (рубрика F 25) 1. Эпизодические (приступообразные) расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы. 2. Как шизофренические, так и аффективные симптомы выражены одновременно или последовательно в течение нескольких дней, во время одного и того же приступа, если он не отвечает полностью критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. 3. Во время одного и того же эпизода расстройства наряду с аффективной симптоматикой должен присутствовать по меньшей мере один типично шизофренический симптом. Шизоаффективное расстройство в DSM-IV-TR (рубрика 295, 7): а) в течение одного периода заболевания параллельно наблюдаются отчетливые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) и психопатологические симптомы, соответствующие критерию А для диагноза шизофрении; б) в течение одного периода заболевания типичные для шизофрении бред или галлюцинации ограничены во времени, продолжаются не менее 2 нед при отсутствии значимых аффективных симптомов и определяют состояние больного; в) симптомы аффективных расстройств представлены отдельно и должны занимать значительное по времени место в общей длительности шизоаффективного расстройства, в его активной и резидуальной стадиях; г) указанные психопатологические проявления не должны быть следствием воздействия какихлибо токсических веществ и лекарств или соматоорганических заболеваний.

5. Основные цели и направления лечения Методы помощи: • Биологические – Психофармакотерапия – «Шоковые» методы терапии • Психотерапия и психообразование • Социальная реабилитация

Шизофрения или шизоаффективное расстройство >1 эпизода · Предшествующее лечение · Предпочтение больного · Клиническая картина 1 -й эпизод • АА · Низкая доза? ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Преимущественно Депрессия позитивные негативные Позитивные/негативные симптомы ü Любой AA (кроме клозапина) ü Любой AА (кроме клозапина) ü Aмисульприд ü Любой AA (кроме клозапина) Увеличенный риск суицида ü Любой АA (кроме клозапина) ü Aмисульприд ü Зипразидон ü Кветиапин ü Любой AА ü Клозапин Токсикомания ü Любой AА ü Aмисульприд ü Oланзапин ü Рисперидон СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Метаболический синдром Эпилепсия û Клозапин û ТА û Оланзапин û Клозапин Адекватная монотерапия 4 -6 Недель Эффект Эндокринные нарушения (гиперпролактинемия) нет Контроль за соблюдением режима терапии û Амисульприд û Рисперидон û ТА нет Эффект Увеличение дозы Сердечнососудистые нарушения û Зипразидон û Сертиндол û ТА (тиоридазин) нет Смена препарата Эффект да Продолжение терапии

Становление ремиссии при фармакотерапии шизофрении Weiden P. et al, 1996

Выздоровление при шизофрении: «концепция Recovery» - Способ жить удовлетворяющей, полной надежд и приносящей пользу другим людям жизнью, даже при наличии ограничений, вызванных болезнью; этот способ также включает выработку нового смысла и цели в жизни человека по мере того, как он перерастает катастрофические влияния психической болезни - «Восстановление чувства собственной значимости после получения клейма психически больного» • Берет начало в общественном движении пациентов, самоописаниях

6. Домашнее задание • Короткие сообщения (5 -7 минут, до 5 слайдов): 1. 2. 3. 4. 5. Типы течения шизофрении Кататоническая шизофрения Шизотипическое расстройство / вялотекущая шизфрения Проблема разграничения шизофрении с ШАР и БАР Патогенетические механизмы при шизофрении и действие на них антипсихотиков, подбор доз 6. Современные руководства по лечению шизофрении (первый эпизод, повторные обострения, резистентность; позитивная, негативная с-ка) 7. Терапия особых случаев: возбуждение и агрессия, суицид, сочетание с депрессивной и обсессивно-компульсивной симптоматикой, беременность и пр. 8. Психообразование ( «что мы должны говорить больным об их болезни? » )

Рекомендуемая литература • С. Н. Мосолов Концепция позитивных и негативных расстройств и шкалы психометрической оценки при шизофрении М. , 2001 • С. Н. Мосолов Клинические рекомендации по терапии шизофрении «Современная терапия психических расстройств» 2007, № 1 стр 18 (на сайте журнала) • С. Н. Мосолов Спорные и малоизученные вопросы практического использования антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией «Современная терапия психических расстройств» 2006, № 1 (на сайте журнала) Электронные копии книг по психиатрии: • s-psy. 4 shared. com • пароль: gurina