Маркеры воспаления у больных реанимационного профиля Ординатор кафедры Семейной медицины Белова Н. И.
l l Больные реанимационного профиля регулярно оцениваются на наличие клинических признаков инфекции и системной воспалительной реакции (СВР). При этом рекомендовано как можно более раннее начало лечения этих состояний. Это объясняется тем, что СВР может быстро прогрессировать в тяжелый сепсис, сопровождающийся развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и септического шока.
l l Постановка диагноза СВР на основе одних лишь клинических симптомов часто затруднена. Признаки СВР (температура, тахикардия, одышка, лейкоцитоз) обладают высокой чувствительностью, но недостаточно специфичны. Кроме сепсиса и инфекционного процесса, данные симптомы могут встречаться при целом ряде других состояний. В связи с этим, при СВР важно проводить постоянный клинико лабораторный мониторинг ее тече ния что позволит своевременно , предпринимать адекватные диагностические и лечебные мероприятия.
l l Какие требования можно предъявить к идеальному маркеру сепсиса ? Во первых, он должен обладать достаточной чувствительностью и специфичностью, что позволит разграничить инфекционные и неинфекционные причины воспаления, полиорганной недостаточ ностии шока. Во вторых, он должен регистрироваться в начале или даже перед появле ниемклинических симптомов сепсиса, иметь прогностическое значение, а также характеризовать выраженность и течение септического процесса. И, наконец, он должен иметь характерные биологические свойства, позволяющие объяснить его действие при сепсисе.
l l l Было предложено множество методик измерения маркеров СВР, однако лишь некоторые из них подходят для рутинного клинического пользования, и ни одна методика не соответствует всем вышеприведенным критериям. В настоящий момент, для оценки СВР в клинике наиболее часто используются измерение температуры тела и количества лейкоцитов крови, а также определение концентрации в плазме крови С реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Концентрация в плазме крови ряда цитокинов (в первую очередь интерлейкинов (IL) 6 и 8) коррелирует с выраженностью септического процесса, однако клиническая применимость методики их определения резко ограничена. Кроме того, в ранней диагностике сепсиса и сепсис индуцированной ПОН важную роль играет оценка маркеров синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови –антитромбина III и протеина С.
ДИАГНОЗ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА l Диагноз инфекционною процесса напрямую связан с его клиническими симптомами и с объективным обследованием больного. Согласно рекомендациям Общества Медицины Критических Состояний и Американского Общества Инфекционистов, забор микробиологического материала и специфическая терапия инфекции должны определяться клинической картиной заболевания.
l l С другой стороны, при СВР и сепсисе далеко не всегда удается идентифицировать очаг инфекционного процесса. Часто при сепсисе посевы биологических материалов не выявляют роста бактерий. Положительные результаты посева у многих больных также имеют ограниченное клиническое значение. В связи с этим, все более важной становится ранняя и достоверная постановка диагноза СВР, не зависящая от микробиологических анализов и местных признаков инфекции. Современные маркеры, используемые в диагностике СВР являются общими показателями иммунологического ответа организма на инфекционный процесс и не указывают на наличие микроорганизмов или продуктов их метаболизма. При выявлении инфекции и СВР требуется своевременное проведение диагностических и лечебных мероприятий. Чаще всего, эти меры включают в себя эмпирическую антибактериальную терапию и выполнение хирургического вмешательства. Если очаг воспаления не обнаружен, требуется расширение объема диагностических мероприятий и оценка адекватности проводимой антибиотикотерапии.
l Клинические и лабораторные маркеры системной воспалительной реакции. Температура тела Очень часто инфекционный процесс сопровождается появлением лихорадки. Повышение температуры тела возникает достаточно быстро и легко может быть измерено. Зачастую лихорадка является первым симптомом СВР; ее возникновение обусловлено попаданием в кровоток бактерий и продуктов их жизнедеятельности. В ряде случаев при сепсисе может происходить снижение темпе ратурытела. Вместе с тем, при различных критических состояниях изменение температу рытела далеко не всегда служит специфическим признаком бактериальной инфекции и системного воспаления. Несмотря на это, температура тела легко измерима и обладает высокой чувствительностью, поэтому ее мониторинг должен быть обязательно включен в комплекс диагностических мероприятий при сепсисе и СВР.
l l l Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула Хотя лейкоцитоз часто интерпретируют как признак инфекции, повышение количества нейтрофилов крови не обладает чувствительностью или специфичностью по отношению к инфекционному процессу. Так, например, количество нейтрофилов увеличивается при желудочно кишечном кровотечении, гемотрансфузии и в послеоперационном периоде. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отражает повышенное образование юных форм лей коцитовв костном мозге и также имеет лишь ограниченное диагностическое значение в качестве маркера СВР.
l l Тем не менее, количество лейкоцитов крови при воспалении быстро возрастает, и его, так же, как и лейкоцитарную формулу, очень легко измерить. Поэтому, несмотря на свою низкую специфичность, лейкоцитоз продолжает оставаться частью мониторинга СВР. В некоторых случаях, подсчет лейкоцитарной формулы может расширить объем полученной информации (лимфоцитоз при вирусной инфекции), однако при сепсисе он, как правило, не дает специфической информации. В настоящий момент продолжается исследование ряда функциональных анализов, оценивающих иммунологи ческую реактивность лейкоцитов к различным стимулам. Перспективным методом является флоуцитометрия. Бактериальный характер инфекции и наличие иммуносупрессии могут быть подтверждены исследованием компонентов клеточных мембран и состава лейкоцитарных антигенов. Однако, до сих пор эти функциональные анализы не получили ши рокогораспространения в клинической практике; их точность и диагностическая ценность тоже неясны.
l l Оценка системы коагуляции При сепсисе происходит активация свертывающей системы крови. Доказано, что развитие ПОН и неблагоприятный исход на фоне септического процесса напрямую связаны с развитием гиперкоагуляции. Кроме того, сепсис является наиболее частой причиной ДВС синдрома. Так как при этом происходит раннее снижение активности антикоагулянтной системы организма, большое значение приобретает своевременная оценка маркеров ДВС синдорома. Гиперкоагуляцию можно диагностировать еще до развития клинических симптомов тяжелого сепсиса и септического шока за счет снижение концентрации в плазме крови концентрации антитромбина III, активированного VII и фрагментов протромбина 1+2.
l Кроме того, при сепсисе происходит повышение концентрации продуктов деградации фибрина, наиболее показательным из которых является D димер. В последнеевремя было показано, что у пациентов с нейтропенией через два часа после возникновения лихорадки отмечается резкое снижение содержания протеина С, являющегося важным компонентом антикоагулянтной, фибринолитинеской и противовоспалительной систем организма. l Еще одним компонентом общепринятого диагностического алгоритма при сепсисе является исследование количества тромбоцитов. При возникновении сепсиса у 60% больных наблюдается снижение количества тромбоцитов более, чем на 30%. Этот анализ широко доступен в клинической практике и обязательно должен использоваться у пациентов с СВР.
l l l Воспалительные цитокины представляют собой гетерогенную группу гуморальных медиаторов воспалительной реакции. Цитокины выделяются в результате стимуляции целого ряда клеток и, как правило, обладают коротким периодом полувыведения. Среди провоспалительных цитокинов с выраженностью СВР и сепсиса наиболее четко коррелируют IL 6 и IL. 8 Прочие цитокины (TNF a , IL iβ или IL (10 менее адекватно отражают клини ческоетечение сепсиса. Кроме того, цитокины IL 6 и IL 8 коррелируют с исходом у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Так, при неблагоприятном исходе сепсиса происходит многократ ноеповышение концентрации IL 6 в плазме крови. Как и в ситуации с другими цитокинами, IL 6 и IL 8 могут повышаться не только при бактериальной инфекции, но и при хирургических вмешательствах, вирусных и аутоиммунных заболеваниях и некоторых других со стояниях что значительно снижает прогностическую ценность , их определения. Наиболее высокие показатели IL 6 и IL , 8 в отличие от СРВ, были отмечены у пациентов с бактерие миейна фоне грамотрицательного сепсиса и лихорадки.
l l IL 6 лучше позволяет пред сказатьтакие клинические осложнения, как пневмония, шок и неблагоприятный исход (концентрация >250 пг/мл, 8 32 ч после появления лихорадки, чувствительность 85%, спе цифичность95%). Тем не менее, ни цитокины, ни СРБ не позволяют предсказать наступление лихопадки за, 24 часа до ее наступления. Несмотря на высокую чувствительность различных цитокинов к СВР и сепсису, их изме рениередко применяется в клинике. Это обусловлено быстрой вариацией концентрации цитокинов в плазме крови, нестабильностью анализов, возможностью дополнительного высвобождения цитокинов или, наоборот, снижением их уровня в уже забранных пробах крови, а также специфическими условиями хранения и транспорта этих проб. Кроме того, слишком высокая чувствительность синтеза цитокинов от причин несептического генеза в значительной степени снижает их специфичность как маркеров СВР и инфекции.
l l l С-реактивныи белок СРБ относится к белкам острой фазы воспаления, синтезируется в печени и часто ис пользуетсядля выявления и оценки тяжести воспалительного процесса. Хотя СРБ часто интерпретируют в качестве маркера бактериальных инфекций, его синтез повышается также на фоне состояний небактериальной этиологии (послеоперационный период, аутоиммунные и ревматические заболевания, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования и др. (. Несмотря на относительно высокую чувствительность этого теста, опреде ление. СРБ для постановки диагноза инфекции у больных с лихорадкой на фоне бактериемии обладает меньшей ценностью по сравнению с цитокинами. Кроме того, увеличе ниесинтеза СРБ наблюдается лишь через 12 18 ч после воздействия провоцирующего фактора. Концентрация СРБ на фоне СВР изменяется более медленно по сравнению с другими маркерами. Снижение концентрации СРБ после прекращения инфекционного процесса может занимать несколько дней. Некоторые исследователи продолжают поддерживать роль СРБ как маркера инфекции или сепсиса.
l l Однако , в ходе септического процесса концентрации СРБ достигают максимальных значений. Уже в начале СВР не коррелируют с тяжестью состояния больного. Высокая чувствительность СРБ к самым различным стимулам приводит к снижению специфичности этого теста в диагностике СВР, особенно у больных реанимационного профиля. Кроме того, концентрации СРБ в плазме крови не позволяют предсказать исход сепсиса. Таким образом, хотя СРБ часто используют для выявления воспалительного процесса, его определение не является идеальным тестом для постановки диагноза сепсиса и СВР.
l l Прокальцитонин Выработка прокальцитонина (ПКТ) тесно связана с СВР, особенно на фоне бактериальной инфекции. Отграниченные местные очаги бактериальной инфекции, не сопровождающиеся СВР, не вызывают увеличения синтеза ПКТ. Основным стимулом, индуцирующим продукцию ПКТ, является бактериальный эндотоксин. Кроме него, высвобождение ПКТ повышается при воздействии провоспалительных медиаторов и некоторых факторов неинфекционной этиологии. К последним относятся, в частности, ПОН и кардиогенный шок. По сравнению с другими маркерами воспалительного процесса, при СВР и сепсисе ПКТ может обладать рядом преимуществ. Независимо от этиологии СВР, ПКТ тесно коррелирует с выраженностью ответа организма на воспаление.
l l l В отличие от СРБ, измерение ПКТ не ограничивается рамками умеренно выраженного воспалительного процесса. Так, концентрация ПКТ резко возрастает на фоне тяжелого сепсиса и ПОН. Изменения уровня ПКТ в начале сепсиса и при его разрешении также происходят гораздо быстрее, чем у показателя СРБ. Синтез ПКТ в организме повышается в пределах 4 6 ч после воздействия провоцирующего фактора, а период полураспада ПКТ составляет 24 30 ч. При адекватном лечении сепсиса и уменьшении тяжести состояния пациента концентрация ПКТ быстро снижается. У больных, находящихся в критическом состоянии, ПКТ позволяет лучше, чем TNF a , IL 6 и СБВ предсказать исход заболевания. При тяжелом сепсисе и септическом шоке концентрация ПКТ почти всегда превышает 10 нг/мп. Измерение ПКТ дает возможность получить дополнительную диагностическую информацию. В первую очередь, это относится к тем случаям, когда СВР переходит в тяжелый сепсис и септический шок. При этих состояниях дальнейшее повышение концентрации ПКТ в крови требует расширения объема диагностических и лечебных мероприятий, так как свидетельствует о прогрессировании СВР и наступлении органной дисфункции. Продолжающийся рост уровня ПТК, рефрактерный к проводимой терапии, как правило, говорит о высокой вероятности летального исхода.
l l l Заключение У больных реанимационного профиля все большую актуальность приобретает своевременная оценка выраженности СВР. Ранняя диагностика СВР и быстрая идентификация очага инфекции позволяют предотвратить наступление ПОН и увеличить вероятность благоприятного исхода заболевания. В связи с этим, у больных с высоким риском развития необходимо внедрение ряда специфических методов мониторинга СВР, включающих в себя измерение маркеров воспаления. Эти методы не должны заменять общепринятый комплекс клинического микробиологического и лабораторного мониторинга, а являются лишь дополнительным средством повышение качества диагностических и лечебных мероприятий при сепсисе и СВР.
Скачать презентацию Маркеры воспаления у больных реанимационного профиля Ординатор кафедры
Маркеры воспаления у больных.ppt